Войти
В США менеджер по льготам в аптеке (PBM ) является сторонним администратором программ рецептурных препаратов для коммерческих планов медицинского страхования, планов самострахования работодателя, планов Medicare Part D, Программа медицинского страхования федеральных служащих и планы государственных служащих штата. Согласно Американской ассоциации фармацевтов, "PBM в первую очередь несут ответственность за разработку и поддержание формуляра, заключение договоров с аптеками, переговоры о скидках и скидках с производителями лекарств, а также обработку и оплату заявлений на лекарства, отпускаемые по рецепту.. " PBM работают внутри интегрированных систем здравоохранения (например, Kaiser Permanente или Veterans Health Administration ), как часть розничных аптек (например, CVS Pharmacy или Rite-Aid ), а также в составе страховых компаний (например, UnitedHealth Group ).
По состоянию на 2016 год PBM управляли льготами аптек для 266 миллионов американцев. В 2017 году доходы крупнейших PBM были выше, чем у крупнейших. производители фармацевтической продукции, что указывает на их возрастающую роль в здравоохранении в США. Однако в 2016 году в США было менее 30 крупных компаний PBM в этой категории и три крупных PBM. (Express Scripts, CVS Health и OptumRx из UnitedHealth Group ) составляют 78% рынка и охватывают 180 миллионов участников.
В В США поставщики медицинского страхования часто нанимают стороннюю компанию для ведения переговоров о ценах, страховых требований и распределения рецептурных лекарств. Поставщики медицинских услуг, которые используют таких менеджеров по льготам для аптек, включают коммерческие планы медицинского страхования, планы самострахования работодателя, планы Medicare Part D, Программу льгот по здоровью федеральных служащих и план штата планы государственных служащих. PBM предназначены для агрегирования коллективной покупательной способности участников через их планы медицинского обслуживания клиентов, что позволяет спонсорам плана и отдельным лицам получать более низкие цены на свои рецептурные лекарства. PBM договариваются о скидках с розничных аптек, скидках от производителей фармацевтических препаратов и в аптеках с почтовым обслуживанием, которые доставляют рецепты на дом без личной консультации с фармацевтом.
Компании по управлению льготами в аптеках могут получать доход несколькими способами. Во-первых, они взимают административные и сервисные сборы из первоначального страхового плана. Они также могут получать скидки от производителя. Традиционные PBM не раскрывают согласованную чистую цену отпускаемых по рецепту лекарств, что позволяет им перепродавать лекарства по общедоступной прейскурантной цене (также известной как цена-стикер), которая выше чистой цены, которую они согласовывают с производителем. Эта практика известна как «ценообразование спреда». Экономия обычно считается коммерческой тайной. PBM часто запрещает аптекам и страховым компаниям обсуждать расходы и компенсацию. Это приводит к непрозрачности.
PBM консультируют своих клиентов о способах «структурирования льгот на лекарства» и предлагают комплексный выбор по разным ценам, из которых они выбирают. Это происходит путем составления «формуляра» или списка конкретных лекарств, которые будут покрываться планом медицинского обслуживания. Формуляр обычно делится на несколько «уровней» предпочтений, при этом для более низких уровней назначается более высокая доплата, чтобы побудить потребителей покупать препараты предпочтительного уровня. Лекарства, которые не указаны в справочнике, означают, что потребители должны платить полную прейскурантную цену. Чтобы лекарственные препараты были внесены в формуляр, производители обычно должны платить PBM скидку производителя, которая снижает чистую цену препарата, сохраняя при этом прейскурантную цену. Фармацевтические производители говорят это для того, чтобы покрывают стоимость этих скидок, они вынуждены поднять цены на лекарства. Например, президент Eli Lilly and Company утверждает, что стоимость скидок и уступок составляет 75% от прейскурантной цены инсулина. PBM, такие как Express Scripts, требуют скидок в ответ на рост прейскурантных цен, а не являются их причиной.
Сложная структура ценообразования в формуляре может иметь неожиданные последствия. При подаче страхового возмещения с пациентов обычно взимается страховая доплата, которая основана на публичной прейскурантной цене, а не на конфиденциальной чистой цене. Примерно в четверти случаев стоимость страхового доплаты по прейскурантной цене превышает полную стоимость лекарственного препарата, приобретенного непосредственно наличными. Затем PBM может получить разницу в своей практике, известной как «возврат». Потребители могут покупать лекарство за наличные, но в своих контрактах с аптеками МПК запрещают фармацевтам сообщать потребителям о возможности покупки их лекарств по более низкой цене без страхового иска, если потребители напрямую не спросят об этом. С 2017 года в шести штатах был принят закон, объявляющий такие «оговорки о кляпах» незаконными. За этим недавно последовали федеральные запреты на закрытие счетов для частного страхования с октября 2018 г. и для Medicare, вступившие в силу с 1 января 2020 г.
В целом, PBM промышленность утверждает, что обеспечивает значительную экономию затрат для конечных пользователей. Например, в 2015 году CVS Caremark заявила, что снизила расходы участников плана на рецептурные препараты до 5% с 11,8% в 2014 году. Однако такие выводы могут быть противоречивыми. Исследование маркетинга PBM, проведенное журналом Fortune Magazine в 2013 году, показало: ценообразование на лекарства трудно распутать, и клиенты не имеют возможности узнать, сколько они экономят.
В 1968 году был выпущен первый PBM. была основана, когда Pharmaceutical Card System Inc. (PCS, позже AdvancePCS) изобрела пластиковую карту льгот. К 1970-м годам [они] служат [d] фискальными посредниками, рассматривая заявки на рецептурные лекарства на бумаге, а затем, в 1980-х, в электронном виде ».
К концу 1980-х годов PBM стали главной силой» по мере роста затрат на медицинское обслуживание и рецепты ". Диверсифицированные фармацевтические услуги были одним из первых примеров PBM, который исходил от национальной организации по поддержанию здоровья United HealthCare (теперь United HealthGroup). После того, как SmithKline Beecham приобрела DBS в 1994 году, Diversified играла ключевую роль в своем подразделении, и к 1999 году UnitedHealth Group составляла 44% от общего числа участников Diversified Pharmaceutical Services. Express Scripts была приобретена Diversified в апреле. 1999 г. и зарекомендовал себя в качестве ведущего PBM для организаций управляемой помощи.
В августе 2002 г. Wall Street Journal писал, что, хотя PBM «направляли врачей на более дешевые лекарства, особенно дешевые непатентованные лекарства» копии брендовых лекарств от крупных фармацевтических компаний »с 1992 по 2002 год, они« незаметно перешли »на маркетинг дорогих брендовых лекарств.
В 2007 году, когда CVS приобрела Caremark, функция PBM изменилась« с простой обработки транзакции по рецептам на управление льготами для аптек по планам медицинского страхования », переговоры о« скидках на лекарства с производителями фармацевтических препаратов »и обеспечение« обзоров использования лекарств и лечения заболеваний ». PBM также создали формуляр, чтобы побудить или даже потребовать от «участников плана медицинского обслуживания использовать предпочтительные лекарственные препараты для лечения своих заболеваний». В 2012 году Express Scripts и CVS Caremark перешли от многоуровневых формуляров к тем, которые исключали лекарства из своего формуляра.
С 2004 года Федеральная торговая комиссия обнаружил, что PBM работают на рынке с «жесткой конкуренцией». А по состоянию на 2013 год в Соединенных Штатах большая часть крупных расходов на регулируемые выплаты по рецептурным лекарствам производилась примерно 60 МПК. Некоторые PBM находятся в независимом владении и управлении. PBM работают внутри интегрированных систем здравоохранения (например, Kaiser Permanente или Veterans Health Administration ), как часть розничных аптек, крупных сетевых аптек (например, CVS Pharmacy или Rite-Aid ), а также в качестве дочерних компаний планов управляемого медицинского обслуживания или страховых компаний (например, UnitedHealth Group ). Однако в 2016 году в этой категории в США находилось менее 30 крупных PBM-компаний, и только три основных PBM (Express Scripts, CVS Health и OptumRx UnitedHealth Group ) составляли 78% рынка, охватывая 180 миллионов участников.
В 2015 году тремя крупнейшими публичными PBM были Express Scripts, CVS Health (ранее CVS Caremark) и United Health / OptumRx / Catamaran. По состоянию на 2018 год три крупнейших PBM контролировали более 80% рынка.
В 2012 году Express Scripts приобрела конкурента Medco Health Solutions за 29,1 млрд долларов и стала «центром управления льготами на лекарства, отпускаемые по рецепту». По состоянию на 2015 год холдинговая компания Express Scripts была крупнейшей организацией по управлению льготами для аптек в США. с выручкой в 2013 году $ 104,62 млрд.
В октябре 2015 года Express Scripts начали анализ аптечных программ, проводимых AbbVie Inc и Teva Pharmaceuticals Industries Ltd на предмет возможного использования тактики «может позволить производителям лекарств обойти ограничения на возмещение расходов» от Express Scripts и других страховых компаний. Эти обзоры являются результатом расследования «сомнительной практики» в аптеке-партнере Valeant Pharmaceuticals International Inc, Philidor Rx Services.
В 1994 году CVS запустила PharmaCare, компания по управлению льготами в аптеке, предоставляющая широкий спектр услуг работодателям, организациям управляемого медицинского обслуживания, страховым компаниям, профсоюзам и государственным учреждениям. К 2002 г. компания CVS специализированная аптека ProCare, «крупнейший интегрированный розничный / почтовый поставщик специализированных аптечных услуг» в США, была объединена с их компанией по управлению льготами в аптеках PharmaCare. Caremark Rx была основана как подразделение Baxter International и в 1992 году отделилась от Baxter как публичная компания. В марте 2007 года CVS Corporation приобрела Caremark для создания CVS Caremark, позже переименованного в CVS Health.
. В 2011 году Caremark Rx была второй по величине в стране PBM. В отношении Caremark Rx был подан коллективный иск в Теннесси, в котором утверждалось, что Caremark сохраняла скидки от производителей лекарств вместо того, чтобы делиться ими с планами льгот для участников, тайно договаривалась о скидках на лекарства и сохраняла деньги, а также предоставляла участникам плана более дорогие лекарства, когда меньше. были доступны дорогие альтернативы. CVS Caremark выплатила 20 миллионов долларов трем штатам по обвинениям в мошенничестве.
OptumRx, одно из подразделений Optum в составе UnitedHealth Group Inc, было ведущим PBM. В марте 2015 года UnitedHealth Group приобрела Catamaran Corporation примерно за $ 12,8 млрд для расширения бизнеса PBM.
.
Многие менеджеры по льготам в аптеках представлены торговой ассоциацией Ассоциация менеджмента фармацевтической помощи.
PBM были решительными сторонниками создания США. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов способ одобрения биоподобных версий дорогих специальных препаратов, которые лечат такие состояния, как болезнь Альцгеймера, ревматоидный артрит и рассеянный склероз. PBM поддерживает так называемое законодательство по биоподобиям, которое не дает производителям фирменных лекарств монополию ценообразование. В 2015 году Федеральная торговая комиссия обнаружила, что патенты на биологические продукты уже обеспечивают достаточно стимулов для инноваций и что дополнительные периоды исключительности «не будут стимулировать создание нового биологического препарата или показания» и «поставить под угрозу» преимущества процесса утверждения.
В 1998 г. помощник прокурора США Джеймс Шихан из федерального министерства юстиции расследовал дела PBM и их эффективность в сокращении срока давности Затраты и экономия денег клиентов были поставлены под сомнение.
В 2004 году судебные разбирательства добавили неопределенности в отношении практики PBM. В 2015 году было подано семь судебных исков против PBM, связанных с мошенничеством, обманом или антимонопольными исками.
Законодательные органы штатов использовали положения о «прозрачности», «фидуциарии» и «раскрытии» для улучшения деловой практики PBM. В 2011 году Аптечный совет штата Миссисипи сформировал новое подразделение менеджеров по льготам в аптеке с полномочиями лицензировать и регулировать PBM.
На слушании 2014 ERISA (Закон о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 г.) было отмечено, что вертикально интегрированные PBM могут вызывать конфликт интересов, и что спонсоры плана PBM «сталкиваются со значительными препятствиями в... определении соблюдения контрактов PBM, включая условия контрактов о прямой и косвенной компенсации PBM».
В 2017 году газета Los Angeles Times писала, что PBM вызывают рост цен на лекарства, особенно в области лекарств от диабета.
Министр здравоохранения и социальных служб США Алекс Азар заявил относительно PBMs: "Все выигрывают, когда прейскурантные цены растут, кроме пациента. Это довольно поразительно и извращенная система, которая развивалась с течением времени ».
31 января 2019 года Служба здравоохранения и социальных служб выпустила предлагаемое правило, отменяющее Закон о запрете откатов, защитные меры для PBM и других спонсоров планов, которые ранее разрешали PBM добиваться скидок от производителей лекарств.
Рон Уайден сказал в апреле 2019 года, что они были «настолько явным посредником, насколько вы можете найти», потому что они зарабатывают больше денег, когда выбирают более дорогой препарат по более дешевому лекарству.
