Войти
| Невропатическая боль | |
|---|---|
| Специальность | Неврология |
| Продолжительность | Кратковременная и долгосрочная |
| Вызывает | повреждение нервной системы, такое как диабет, вирусы, травмы, травмы спинного мозга, инсульт |
| Метод диагностики | Клинический анамнез, описание боли |
| Дифференциальный диагноз | Основная причина поражение может быть связано с рассеянным склерозом, раком, диабетом или может быть спорадическим |
| лекарством | антиконвульсантом / антидепрессантом |
невропатической болью болью, вызванной повреждение или заболевание, поражающее соматосенсорную нервную систему. Невропатическая боль может быть связана с аномальными ощущениями, называемыми дизестезией, или болью от обычно неболезненных раздражителей (аллодиния ). Он может иметь непрерывные и / или эпизодические (пароксизмальные ) компоненты. Последние напоминают ножевые ранения или электрошок. Общие качества включают жжение или холод, ощущение "иголки", онемение и зуд.
Заболевание поражено до 7-8% населения Европы, и у 5% людей оно может быть тяжелым. Невропатическая боль может быть результатом расстройств периферической нервной системы или центральной нервной системы (головного и спинного мозга). Таким образом, невропатическая боль может быть разделена на периферическую невропатическую боль, центральную невропатическую боль или смешанную (периферическую и центральную) невропатическую боль. Невропатическая боль может возникать изолированно или в сочетании с другими формами боли. Медицинское лечение направлено на выявление первопричины и облегчение боли. В случае невропатии боль может перейти в нечувствительность.
Воспроизвести мультимедиа Количественное сенсорное тестирование может помочь в диагностике специфических дефицитов Диагностика болевых состояний зависит от характера боли с острым колющим характером и наличия определенных характеристик, таких как механическая аллодиния и холодная аллодиния. Нейропатическая боль также имеет тенденцию влиять на определенные дерматомы, и область боли может иметь ограничения. При невропатической боли врачи ищут лежащее в основе поражение нервной системы или провоцирующую причину, соответствующую развитию нейропатической боли. Очевидное присутствие основного признака или причины не всегда можно обнаружить, и ответ на лечение может использоваться в качестве суррогата, особенно в тех случаях, когда диагноз основного поражения вызывает у пациента боль в течение длительного периода времени. МРТ может быть полезен при идентификации основных поражений, обратимых причин или серьезных основных состояний, таких как первичное проявление опухоли или рассеянный склероз. Количественное сенсорное тестирование (QST), система подробного анализа соматосенсорной системы, часто используется в исследовательских ситуациях для выявления нейропатической боли и более подробного анализа ее компонентов. Некоторые специалисты высказали предположение, что QST может сыграть в будущем роль в диагностике нейропатической боли и, в частности, в идентификации подтипов нейропатической боли. Невропатическая боль может возникать сама по себе или в сочетании с другими типами боли. Идентификация компонентов нейропатической боли важна, поскольку требуются разные классы анальгетиков. Трудности в выявлении подтипов пациентов с хронической невропатической болью лежат в основе некоторых трудностей в лечении, включая определение подходящих групп пациентов для рандомизированных клинических испытаний.
Центральная невропатическая боль обнаруживается в травма спинного мозга, рассеянный склероз и некоторые инсульты. Периферические невропатии обычно вызваны диабетом, метаболическими нарушениями, опоясывающим герпесом инфекцией, невропатиями, связанными с ВИЧ, недостаточностью питания, токсинами, отдаленными проявлениями злокачественных новообразований, иммунными расстройствами и физическими травмами нервного ствола. Нейропатическая боль часто встречается при раке как прямой результат рака периферических нервов (например, сдавление опухолью) или как побочный эффект химиотерапии (вызванный химиотерапией периферическая невропатия ), лучевое поражение или хирургическое вмешательство.
Невропатическая боль оказывает глубокое физиологическое воздействие на мозг, которое может проявляться в виде психологических расстройств. Модели на грызунах, в которых социальные эффекты хронической боли могут быть изолированы от других факторов, предполагают, что индукция хронической боли может вызывать тревожно-депрессивные симптомы и что определенные цепи в мозге имеют прямую связь. Депрессия и нейропатическая боль могут иметь двунаправленную взаимосвязь, и облегчение сопутствующей депрессии может лежать в основе терапевтической эффективности антидепрессантов при нейропатической боли. Невропатическая боль оказывает важное влияние на социальное благополучие, которое не следует игнорировать. Люди, страдающие невропатической болью, могут испытывать трудности с работой, проявляя более высокий уровень присутствия на работе, прогулов и безработицы, проявлять более высокий уровень злоупотребления психоактивными веществами (что может быть связано с попыткой самолечения) и испытывать трудности с социальным взаимодействием. Более того, неконтролируемая невропатическая боль является значительным фактором риска суицида. Некоторые классы нейропатической боли могут вызывать серьезные побочные эффекты, требующие госпитализации, например, невралгия тройничного нерва может проявляться как тяжелый криз, когда пациенту может быть трудно говорить, есть и пить. Поскольку невропатическая боль может сочетаться с раком, она может иметь важные ограничивающие дозу эффекты для определенных классов химиотерапевтических препаратов.
Нейропатическую боль очень трудно лечить, используя лишь 40-60%. людей, достигших частичного облегчения.
Лечение первой линии - это определенные антидепрессанты (трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина ), противосудорожные препараты (прегабалин и габапентин ). Опиоидные анальгетики признаны полезными агентами, но не рекомендуются в качестве препаратов первой линии. В специализированной медицинской помощи используется более широкий спектр методов лечения. Данные и рекомендации по долгосрочному лечению боли ограничены. Примечательно убедительные доказательства из РКИ не доступны для всех вмешательств.
Прегабалин и габапентин могут уменьшить боль, связанную с диабетической невропатией. Противосудорожные средства карбамазепин и окскарбазепин особенно эффективны при невралгии тройничного нерва. Карбамазепин является ингибитором потенциалзависимых натриевых каналов и снижает возбудимость нейронов, предотвращая деполяризацию. Карбамазепин чаще всего назначают для лечения невралгии тройничного нерва из-за клинического опыта и ранних клинических испытаний, показывающих высокую эффективность. Габапентин может уменьшить симптомы, связанные с невропатической болью или фибромиалгией у некоторых людей. Не существует прогностического теста, чтобы определить, будет ли он эффективен для конкретного человека. Рекомендуется короткий испытательный период терапии габапентином, чтобы определить эффективность для этого человека. 62% людей, принимающих габапентин, могут иметь как минимум одно нежелательное явление, однако частота серьезных нежелательных явлений оказалась низкой. Габапентин и прегабалин вызывают привыкание и обладают значительным потенциалом злоупотребления.
Мета-анализ рандомизированных клинических исследований показывает, что Ламотриджин бесполезен для большинства пациентов, хотя его можно использовать в случаях, не поддающихся лечению.
Двойные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина, в частности, дулоксетин, а также трициклические антидепрессанты, в частности, амитриптилин и нортриптилин считаются препаратами первой линии для этого состояния.
Опиоиды, хотя обычно используются при хронической нейропатической боли, не являются рекомендованными препаратами первой или второй линии. В краткосрочной и долгосрочной перспективе они несут неясную пользу, хотя клинический опыт показывает, что опиоиды, такие как трамадол, могут быть полезны для лечения внезапно возникшей сильной боли. В промежуточном периоде доказательства низкого качества подтверждают полезность.
Некоторые опиоиды, в частности леворфанол, метадон и кетобемидон обладают антагонизмом к рецептору NMDA в дополнение к своим свойствам µ-опиоидного агониста. Метадон делает это, потому что это рацемическая смесь; только l-изомер является сильным агонистом µ-опиоидов. D-изомер не обладает действием агониста опиоидов и действует как антагонист рецептора NMDA; d-метадон является анальгетиком в экспериментальных моделях хронической боли.
Существует мало доказательств того, что один сильный опиоид более эффективен, чем другой. Мнение экспертов склоняется к использованию метадона при нейропатической боли, отчасти из-за его антагонизма NMDA. Разумно основывать выбор опиоида на других факторах. Неясно, дает ли фентанил обезболивающее у людей с невропатической болью. Потенциальные обезболивающие преимущества сильных опиоидов необходимо сопоставить с их значительным потенциалом зависимости при нормальном клиническом применении, и некоторые авторитетные источники предлагают использовать их для лечения боли при раке. Важно отметить, что недавние обсервационные исследования показывают, что при хронической боли, не связанной с онкологическими заболеваниями, эффект от уменьшения или прекращения долгосрочной опиоидной терапии можно получить.
Немедикаментозные методы лечения, такие как упражнения, физиотерапия и психотерапия могут быть полезными дополнениями к лечению.
Местная внутрикожная инъекция ботулинического нейротоксина тип А может быть полезен при хронических очаговых болезненных невропатиях. Однако это вызывает паралич мышц, который может повлиять на качество жизни.
Доказательства использования лекарств на основе каннабиса ограничены, доказательства низкого-среднего качества предполагают улучшение интенсивности боли, качества сна и психологического стресса. Употребление каннабиса следует сравнивать с отрицательными психотомиметическими эффектами, которые могут повлиять на качество жизни. Следовательно, каннабис не рекомендуется в качестве основного лечения, но может иметь место для лечения трудно поддающихся лечению случаев.
Нейромодуляция - это область науки, медицины и биоинженерии, охватывающая как имплантируемые, так и неимплантируемые технологии (электрические и химические) для лечебных целей.
Имплантируемые устройства являются дорого и несут риск осложнений. Доступные исследования были сосредоточены на состояниях, которые имеют другую распространенность, чем пациенты с невропатической болью в целом. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить диапазон условий, от которых они могут выиграть.
Наилучшие долгосрочные результаты с глубокой стимуляцией мозга были получены с целями в перивентрикулярном / периакведуктальном сером веществе ( 79%), или перивентрикулярное / периакведуктальное серое вещество плюс таламус и / или внутренняя капсула (87%).
Стимуляция первичной моторной коры с помощью электродов, размещенных внутри черепа, но за пределами толстой менингеальной оболочки (твердой мозговой оболочки), очень высока. используется для лечения боли. Уровень стимуляции ниже, чем у двигательной стимуляции. По сравнению со стимуляцией спинного мозга, которая сопровождается заметным покалыванием (парестезией) на лечебных уровнях, единственным ощутимым эффектом является облегчение боли.
Стимуляторы спинного мозга используют электроды размещается рядом со спинным мозгом, но вне его. Общая частота осложнений составляет одну треть, чаще всего из-за миграции или поломки свинца, но достижения последнего десятилетия значительно снизили частоту осложнений. Отсутствие обезболивающего иногда требует удаления устройства.
Рецептор N-метил-D-аспартата (NMDA), по-видимому, играет важную роль в невропатической боли и в развитии. Декстрометорфан представляет собой антагонист NMDA в высоких дозах. Эксперименты как на животных, так и на людях установили, что антагонисты NMDA , такие как кетамин и декстрометорфан, могут облегчить невропатическую боль и изменить толерантность к опиоидам. К сожалению, только несколько антагонистов NMDA клинически доступны, и их использование ограничено очень коротким периодом полураспада (кетамин), слабой активностью (мемантин ) или неприемлемыми побочными эффектами (декстрометорпан).
Интратекальные насосы доставляют лекарство в заполненное жидкостью (субарахноидальное) пространство, окружающее спинной мозг. Одни опиоиды или опиоиды с дополнительными лекарствами (местными анестетиками или клонидином) При интратекальной инфузии, связанной с методом доставки, редко наблюдаются такие осложнения, как серьезная инфекция (менингит), задержка мочи, гормональные нарушения и формирование интратекальной гранулемы.
Зиконотид представляет собой блокатор потенциал-управляемых кальциевых каналов, который может быть использован в тяжелых случаях продолжающейся нейропатической боли и вводится интратекально.
При некоторых формах невропатии местное применение местных анестетиков, таких как лидокаин, может принести облегчение. Трансдермальный пластырь, содержащий лидокаин, коммерчески доступен в некоторых странах.
Повторные местные аппликации капсаицина сопровождаются длительным периодом снижения чувствительности кожи, называемым десенсибилизацией или инактивацией ноцицепторов. Капсаицин вызывает обратимую дегенерацию эпидермальных нервных волокон. Примечательно, что капсаицин, используемый для облегчения невропатической боли, имеет значительно более высокую концентрацию, чем кремы с капсаицином, доступные без рецепта, нет никаких доказательств того, что безрецептурный крем с капсаицином может уменьшить невропатическую боль, а капсаицин местного применения может сам вызывать боль.
Ортопедические вмешательства часто используются для исправления основной патологии, которая может способствовать возникновению невропатической боли. Многие ортопедические процедуры имеют более ограниченные доказательства. Исторически сложилось так, что нейрохирурги пытались повредить области головного, спинного мозга и периферической нервной системы. Хотя они вызывают кратковременное обезболивание, они считаются неэффективными.
Нет убедительных доказательств того, что растительные продукты (мускат или зверобой ) полезны для лечения нейропатической боли.
Обзор исследований 2007 года показал, что инъекционное (парентеральное ) введение альфа-липоевой кислоты (ALA) Было обнаружено, что уменьшает различные симптомы периферической диабетической невропатии. В то время как некоторые исследования пероральной АЛК предполагали уменьшение как положительных симптомов диабетической невропатии (дизестезия, включая колющую и жгучую боль), так и невропатического дефицита (парестезия ), мета -анализ показал «более противоречивые данные о том, улучшает ли он сенсорные симптомы или только при нейропатическом дефиците». Имеются некоторые ограниченные доказательства того, что АЛК также полезна при некоторых других недиабетических невропатиях.
Бенфотиамин представляет собой пероральное пролекарство витамина B1, которое имеет несколько плацебо-контролируемых препаратов. двойные слепые испытания, доказывающие эффективность при лечении нейропатии и различных других сопутствующих диабетических заболеваний.
История обезболивания восходит к древним временам. Гален также предположил, что нервная ткань является путем передачи боли в мозг через невидимую психическую пневму. Идея возникновения боли от самого нерва без какой-либо возбуждающей патологии в других органах представлена средневековыми учеными-медиками, такими как Разес, Хали Аббас и Авиценна. Они назвали этот тип боли «vaja al asab» [боль, возникающая из нерва], описали его онемение, покалывание и колющие ощущения, обсудили его этиологию и отличительные характеристики. Описание невралгии было сделано Джоном Фотергиллом (1712-1780). В медицинской статье под названием «Клиническая лекция о ведущей невропатии», опубликованной в 1924 году, слово «невропатия» впервые было использовано Гордоном.
Лежащая в основе патофизиология невропатической боль остается спорная тема. этиология и механизм боли связаны с причиной боли. Некоторые формы невропатической боли связаны с поражением центральной нервной системы, такие как таламус боль, связанной с определенными повреждениями (например, удары) в таламус, тогда как другие виды боли Have периферийного разжигание травмы, такие как травматические нейропатии. провоцирующая причина нейропатии имеет важные последствия для ее механистической основы в различные ткани и клетки участвуют. механистическая основа невропатической боли остается спорной, как сделать относительно вклад каждого пути. Примечательно, что наше понимание этих процессов во многом определяется моделями грызунов, отчасти потому, что изучение этих т проблемы в жизни взрослых сложно.
При поражении периферической нервной системы может возникнуть ряд процессов. Неповрежденные нейроны могут стать необычно чувствительными, и у них может развиться спонтанная патологическая активность и аномальная возбудимость.
Во время невропатической боли в периферических ноцицепторах возникает эктопическая активность, и это, по-видимому, частично связано с изменениями экспрессии ионных каналов на уровне периферии. Может наблюдаться увеличение экспрессии или активности потенциалзависимых натриевых и кальциевых каналов, которые будут поддерживать генерацию потенциала действия. Также может наблюдаться уменьшение калиевых каналов, которые обычно препятствуют генерации потенциала действия. Каждое из этих изменений, по-видимому, поддерживает повышение возбудимости, что может позволить эндогенным стимулам вызывать спонтанную боль.
Центральные механизмы нейропатической боли включают ряд основных путей. Ноцицепция обычно передается полисинаптическим путем через спинной мозг и вверх по спиноталамическому тракту в таламус, а затем в кору. Вообще говоря, при нейропатической боли нейроны становятся гиперчувствительными, активируется глия и происходит потеря тормозящего тонуса.
Теория управления вратами. Основная гипотеза в теории восприятия боли - это предполагаемые болевые ворота, предсказанные Уоллом и Мелзаком Теория управления воротами. Теория предсказывает, что активация центральных нейронов, подавляющих боль, нейронами, не воспринимающими боль, предотвращает передачу безопасных стимулов в центры боли в головном мозге. Утрата тормозных нейронов, экспрессии GAD65 / 67 (ферментов, которые синтезируют ГАМК; преобладающий тормозной медиатор в мозге взрослого человека) наблюдалась в некоторых системах после периферической невропатии, например, у крыс и мышей. Хотя эти наблюдения остаются спорными, и некоторые исследователи не могут обнаружить изменения. Потеря тормозных входов может позволить волокнам передавать сообщения через спиноталамический тракт, вызывая боль при обычно безболезненных стимулах. Эта потеря ингибирования может не ограничиваться спинным мозгом, и потеря ГАМК также наблюдалась у пациентов с хронической болью в таламусе.
Микроглия (идентифицированная альфа-коронином1a) и нейроны в культуре. Предполагается, что микроглия высвобождает молекулы, которые изменяют возбудимость нейронов. Во время невропатической боли глия «активируется», что приводит к высвобождению белков, которые модулируют нервную активность. Активация глии остается областью повышенного интереса для исследователей. Микроглия, иммунные клетки, резиденты головного и спинного мозга, реагируют на внешние сигналы. Источник этих сигналов может включать нейроны, секретирующие хемокины, такие как CCL21, и хемокины с иммобилизацией на поверхности, такие как CX3CL1. Другие глии, такие как астроциты и олигодендроциты, также могут выделять эти внешние сигналы для микроглии, а сама микроглия может продуцировать белки, которые усиливают ответ. Влияние микроглии на нейроны, которое приводит к сенсибилизации нейронов, является спорным. Мозговой нейротрофический фактор, простагландины, TNF и IL-1β могут вырабатываться микроглией и вызывать изменения в нейронах, которые приводят к повышенной возбудимости.
Центральная сенсибилизация является потенциальным компонентом нейропатической боли. Это относится к изменению синаптической пластичности, эффективности и внутреннего растормаживания, которое приводит к разъединению вредных входов. В сенсибилизированном нейроне выходы больше не связаны с интенсивностью или продолжительностью, и многие входы могут быть объединены вместе.
Во время высокочастотной стимуляции синапсы, передающие ноцицептивную информацию, могут стать сверхэффективными в процесс, аналогичный, но не идентичный долгосрочной потенциации. Молекулы, такие как вещество P, могут участвовать в потенцировании через рецепторы нейрокинина. Активация NMDA также вызывает изменения в постсинапсе, она активирует рецепторные киназы, которые увеличивают трафик рецепторов и посттрансляционно модифицируют рецепторы, вызывая изменения их возбудимости.
Описанные выше явления зависят от об изменениях на клеточном и молекулярном уровнях. Здесь сказывается измененная экспрессия ионных каналов, изменения нейротрансмиттеров и их рецепторов, а также измененная экспрессия генов в ответ на нервный ввод. Невропатическая боль связана с изменениями экспрессии субъединиц натриевых и кальциевых каналов, что приводит к функциональным изменениям. При хроническом повреждении нерва происходит перераспределение и изменение субъединичного состава натриевых и кальциевых каналов, что приводит к спонтанному возбуждению эктопических участков вдоль сенсорного пути.
| Классификация | D |
|---|
