Шкала инсульта Национального института здравоохранения

редактировать

Шкала инсульта Национального института здравоохранения или NIH Шкала инсульта (NIHSS ) - это инструмент, используемый поставщиками медицинских услуг для объективной количественной оценки нарушения, вызванного инсультом. NIHSS состоит из 11 пунктов, каждый из которых оценивает конкретную способность от 0 до 4. По каждому пункту оценка 0 обычно указывает на нормальную функцию этой конкретной способности, а более высокая оценка указывает на некоторый уровень нарушения. Индивидуальные баллы по каждому пункту суммируются, чтобы вычислить общий балл пациента по шкале NIHSS. Максимально возможный балл - 42, минимальный - 0.

БаллСтепень инсульта
0Отсутствие симптомов инсульта
1–4Незначительный инсульт
5–15Умеренный инсульт
16–20Инсульт от умеренного до тяжелого
21–42Тяжелый инсульт

Содержание

  • 1 Выполнение шкала
    • 1.1 1. Уровень сознания
      • 1.1.1 A) LOC Responsiveness
      • 1.1.2 B) LOC Questions
      • 1.1.3 C) LOC Commands
    • 1.2 2. Горизонтальное движение глаз
    • 1,3 3. Тест поля зрения
    • 1,4 4. Паралич лица
    • 1,5 5. Плечо с двигателем
    • 1,6 6. Нога с двигателем
    • 1,7 7. Атаксия конечностей
    • 1,8 8. Сенсорное восприятие
    • 1,9 9. Язык
    • 1,10 10. Речь
    • 1,11 11. Исчезновение и невнимание
  • 2 Использование
    • 2.1 Использование NIHSS для соответствия критериям tPA
    • 2.2 Структура NIHSS
    • 2.3 Модифицированные национальные институты здравоохранения Шкала инсульта
  • 3 Точность
    • 3.1 Влияние местоположения инсульта на прогноз тяжести инсульта по шкале NIHSS
    • 3.2 NIHSS как предиктор результатов для пациентов
  • 4 Другие измерения инсульта
  • 5 Ссылки

Pe изменение шкалы

При проведении NIHSS важно, чтобы экзаменатор не обучал и не помогал в выполнении поставленной задачи. Исследователь может продемонстрировать команды пациентам, которые не могут понять устные инструкции, однако оценка должна отражать собственные способности пациента. Для экзаменатора приемлемо физически помочь пациенту занять положение для начала теста, но экзаменатор не должен оказывать дополнительную помощь, пока пациент пытается выполнить задание. По каждому пункту экзаменующий должен оценивать первую попытку пациента, и повторные попытки не должны влиять на оценку пациента. Исключение из этого правила существует в языковом тестировании (пункт 9), в котором следует оценивать максимальные усилия пациента. Некоторые пункты содержат «Оценки комы по умолчанию», эти оценки автоматически присваиваются пациентам, набравшим 3 балла в пункте 1а.

1. Уровень сознания

Тестирование уровня сознания разделено на три раздела. Первые пункты LOC - тест на реакцию пациента. Второй элемент LOC основан на способности пациента отвечать на вопросы, которые устно задает экзаменатор. Последний подраздел LOC основан на способности пациента выполнять словесные команды для выполнения простой задачи. Хотя этот элемент разбит на три части, каждый подраздел добавляется к итоговой оценке, как если бы это был отдельный элемент.

A) LOC Responsiveness

Баллы для этого элемента присваиваются практикующий врач, основанный на стимулах, необходимых для возбуждения пациента. Обследующий должен сначала оценить, полностью ли пациент осведомлен о своем окружении. Если пациент не полностью бдителен, экзаменующий должен попытаться словесным стимулом разбудить пациента. Отсутствие вербальных стимулов указывает на попытку разбудить пациента с помощью повторяющихся физических раздражителей. Если ни один из этих стимулов не вызывает реакции, пациента можно считать полностью невосприимчивым.

ОценкаРезультаты теста
0Предупреждение; Отзывчивый
1Не тревожный; Устно или вызывается незначительной стимуляцией повиновения, ответа или ответа.
2Не тревожный; Реагирует только на повторяющиеся или сильные и болезненные стимулы
3Полностью не реагирует; Отвечает только рефлексами или арефлексией

Примечания

  • Если пациенты набирают 3 балла по этому фактору, следует использовать оценки комы по умолчанию, когда это применимо.

B) Вопросы LOC

Пациенту устно задают его или ее возраст и название текущего месяца.

ОценкаРезультаты теста
0Правильно отвечает на оба вопроса
1Правильно отвечает на один вопрос
2Не отвечает правильно ни на один из вопросов

Примечания

  • Оценка комы по умолчанию: 2
  • Пациент должен ответить на каждый вопрос правильно на 100% без помощи, чтобы получить оценку
  • Пациенты, не умеющие говорить, могут написать ответ
  • Афазия пациенты или пациенты в ступорозном состоянии, которые не могут понимать команды, получают оценку 2
  • Пациенты, которые не могут говорить из-за травмы, дизартрия, языковой барьер или интубация получают оценку 1

C) Команды LOC

Пациенту дается указание сначала открыть и закрыть глаза а затем схватить и отпустить привет s или ее рука

ОценкаРезультаты теста
0Правильно выполняет обе задачи
1Правильно выполняет 1 задачу
2Не выполняет правильно ни одну из задач

Примечания

  • Команды могут быть только повторяется один раз.
  • Команда захвата рукой может быть заменена любой другой простой одноэтапной командой, если пациент не может использовать свои руки.
  • Попытка пациента считается успешной, если попытка сделано, но неполно из-за слабости
  • Если пациент не понимает команду, команда может быть визуально продемонстрирована ему или ей без влияния на его или ее оценку
  • Пациенты с травмами, ампутации или другие физические препятствия могут быть даны другие простые одношаговые команды, если эти команды не подходят

2. Горизонтальное движение глаз

Оценивает способность пациента двигать ручкой или пальцем из стороны в сторону только глазами. Это предназначено для оценки двигательной способности смотреть в сторону полушария, противоположного травме. Этот элемент протестирован, поскольку отклонение конъюгированного глаза (CED) присутствует примерно в 20% случаев инсульта. КЭД чаще встречается при инсульте правого полушария и, как правило, при поражениях базальных ганглиев и височно-теменной коры. Повреждение этих областей может привести к снижению пространственного внимания и снижению контроля движений глаз.

ОценкаРезультаты теста
0Нормальный; Способен следовать за ручкой или пальцем в обе стороны
1Частичный паралич взгляда ; взгляд ненормален в одном или обоих глазах, но взгляд не полностью парализован. Пациент может смотреть в сторону полушария инфаркта, но не может проходить мимо средней линии
2Полный взгляд парез ; взгляд фиксируется на одной стороне

Примечания

  • Если пациент не может выполнить команду для отслеживания объекта, исследователь может установить зрительный контакт с пациентом, а затем переместиться из стороны в сторону. Паралич взгляда пациента можно затем оценить по его способности поддерживать зрительный контакт.
  • Если пациент не может выполнять какие-либо команды, оцените горизонтальное движение глаз с помощью окулоцефального маневра. Это делается путем поворота головы пациента вручную от средней линии в сторону и оценки рефлекса глаза на возвращение в срединное положение.
  • Если у пациента имеется изолированный периферический нерв парез присвоить балл 1

3. Тест поля зрения

Оцените зрение пациента в каждом поле зрения. Каждый глаз проверяется индивидуально, сначала закрывая один глаз, а затем другой. Каждый верхний и нижний квадрант проверяют, прося пациента указать, сколько пальцев исследователь показывает в каждом квадранте. Исследователь должен проинструктировать пациента поддерживать зрительный контакт на протяжении всего теста и не позволять пациенту переориентировать внимание на каждый стимул. Закрыв первый глаз, поместите произвольное количество пальцев в каждый квадрант и спросите пациента, сколько пальцев представлено. Повторите это тестирование для противоположного глаза.

ОценкаРезультаты теста
0Отсутствие потери зрения
1Частичная гемианопсия или полная квадрантанопия ; пациент не распознает визуальный стимул в одном конкретном квадранте
2Полная гемианопсия; пациент не распознает визуальный стимул в одной половине поля зрения
3Двусторонняя Слепота, включая слепоту по любой причине

Примечания

  • Если пациент невербален, он или она может может быть разрешено ответить, подняв указанное количество пальцев, которое предъявляет исследователь
  • Если пациент не реагирует, поля зрения могут быть проверены с помощью визуальной угрозы (исследователь, перемещающий объект к глазу и наблюдающий за реакцией пациента, будьте осторожны, чтобы не вызвать роговичный рефлекс при движении воздуха).

4. Лицевой паралич

Лицевой паралич - это частичный или полный паралич части лица. Обычно этот паралич наиболее выражен в нижней половине одной лицевой стороны. Однако в зависимости от места поражения паралич может присутствовать и в других областях лица. Проверяя симметрию каждого выражения лица, исследователь должен сначала проинструктировать пациента показать свои зубы (или десны). Во-вторых, пациента следует попросить как можно сильнее зажать глаза. После повторного открытия глаза пациенту предлагается поднять бровь.

ОценкаРезультаты теста
0Нормальное и симметричное движение
1Незначительное паралич ; функция хуже, чем явно нормальная, такая как уплощенная носогубная складка или незначительная асимметрия улыбки
2частичный паралич; особенно паралич нижней части лица
3Полный лицевой Гемипарез, полный паралич верхней и нижней части одной стороны лица

Примечания

  • Если пациент не может понимать словесные команды, инструкции должны быть продемонстрировано пациенту.
  • Пациенты, неспособные понимать команды, могут быть протестированы путем применения ядовитого стимула и наблюдения любого паралича в результирующей гримасе.

5. Моторная рука

Положив ладонь вниз, попросите пациента вытянуть одну руку на 90 градусов вперед, если пациент сидит, и на 45 градусов вперед, если пациент лежит. При необходимости помогите пациенту принять правильное положение. Как только рука пациента окажется в нужном положении, исследователь должен начать устный обратный отсчет от 10, одновременно считая на своих пальцах на виду у пациента. Следите за тем, чтобы обнаружить любой дрейф рычага вниз до окончания 10 секунд. Движение вниз, которое происходит сразу после того, как исследователь помещает руку пациента в нужное положение, не следует рассматривать как дрейф вниз. Повторите этот тест для противоположной руки. Этот пункт должен оцениваться отдельно для правой и левой руки, обозначенный пунктами 5a и 5b.

ОценкаРезультаты испытаний
0Нет смещения руки; рука остается в исходном положении все 10 секунд
1Дрейф; рука смещается в промежуточное положение до окончания полных 10 секунд, но ни в какой точке не опирается на опору
2Ограниченное усилие против силы тяжести; рука может занять исходное положение, но опускается из исходного положения к физической опоре до истечения 10 секунд
3Никаких усилий против силы тяжести; рука падает сразу после того, как ему помогли занять исходное положение, однако пациент может двигать рукой каким-либо образом (например, пожимание плечами)
4Нет движения; у пациента нет возможности совершать произвольные движения в этой руке

Примечания

  • Оценка комы по умолчанию: 8
  • Сначала проверьте непарализованную руку, если применимо
  • Оценка должна быть записана для каждой руки по отдельности, что дает максимальный потенциальный балл 8.
  • Оценка Motor Arm должна быть пропущена в случае ампутации ноги, однако следует сделать отметку в оценке ампутации.
  • Если пациент не может понимать команды, исследователь должен передать инструкции через демонстрацию

6. Мотор Нога

Когда пациент находится в положении лежа на спине, одна нога расположена на 30 градусов выше горизонтали. Как только нога пациента окажется в нужном положении, исследователь должен начать устный обратный отсчет от 5, одновременно считая вниз на своих пальцах на виду у пациента. Обратите внимание на смещение ног вниз до окончания 5 секунд. Движение вниз, которое происходит сразу после того, как исследователь устанавливает ногу пациента в нужное положение, не следует рассматривать как дрейф вниз. Повторите этот тест для противоположной ноги. Баллы по этому разделу должны быть записаны отдельно как 6a и 6b для левой и правой ноги соответственно.

ОценкаРезультаты тестов
0Нет смещения ног; нога остается в исходном положении полные 5 секунд
1Дрейф; нога смещается в промежуточное положение до истечения полных 5 секунд, но ни в коем случае не касается кровати для поддержки
2Ограниченное усилие против силы тяжести; нога может занять исходное положение, но опускается из исходного положения в физическую опору до истечения 5 секунд
3Никаких усилий против силы тяжести; нога падает сразу после того, как ему помогли вернуться в исходное положение, однако пациент может двигать ногой в той или иной форме (например, сгибание бедра)
4Нет движения; пациент не может произвольно двигаться в этой ноге

Примечания

  • Оценка комы по умолчанию: 8
  • Это выполняется для каждой ноги, что указывает на максимально возможную оценку 8
  • Тест если возможно, сначала непарализованная нога
  • Оценка моторики ноги должна быть пропущена в случае инвалида, однако следует сделать отметку в протоколе оценки
  • Если пациент не может понимать команды, исследователь должен передать инструкции посредством демонстрации

7. Атаксия конечностей

Этот тест на наличие одностороннего поражения мозжечка, позволяющий различать общую слабость и нарушение координации движений. Пациенту нужно дать указание сначала прикоснуться пальцем к пальцу обследуемого, затем переместить этот палец обратно к носу, повторить это движение 3-4 раза для каждой руки. Затем пациента нужно проинструктировать, двигать пяткой вверх и вниз по голени его или ее противоположной ноги. Этот тест следует повторить и для другой ноги.

ОценкаРезультаты теста
0Нормальная координация; плавное и точное движение
1Атаксия присутствует в 1 конечности; ригидные и неточные движения в одной конечности
2Атаксия в 2 или более конечностях: ригидные и неточные движения в обеих конечностях с одной стороны

Примечания

  • Если присутствует значительная слабость, оценка 0
  • Если пациент не может понимать команды или двигать конечностями, оценка 0
  • Глаза пациента должны оставаться открытыми на протяжении всего этого раздела
  • Если возможно, сначала проверьте непаретичную сторону

8. Сенсорное

Сенсорное тестирование проводится с помощью булавочных уколов в проксимальной части всех четырех конечностей. Применяя уколы, исследователь должен спросить, чувствует ли пациент уколы, и чувствует ли он или она по-разному уколы с одной стороны по сравнению с другой.

ОценкаРезультаты теста
0Нет свидетельств потери чувствительности
1Потеря чувствительности от легкой до умеренной; пациент чувствует укол булавкой, но чувствует, что с одной стороны он тупее
2Сильная или полная потеря чувствительности с одной стороны; пациент не осознает, что его или ее трогают во всех односторонних конечностях.

Примечания

  • Оценка комы по умолчанию: 2
  • Исследователь должен убедиться, что обнаруженная потеря чувствительности является результатом инсульта, и поэтому следует проверить несколько точек на теле.
  • Для пациентов, которые не понимают инструкций, укол можно заменить ядовитым раздражителем, и можно судить по гримасе для определения сенсорной оценки.

9. Язык

Этот пункт измеряет языковые навыки пациента. После выполнения пунктов 1-8 исследователь, вероятно, приблизился к языковым навыкам пациента; Однако сейчас важно подтвердить это измерение. Шкала штриха включает изображение сценария, список простых предложений, фигуру случайных объектов и список слов. Пациента следует попросить объяснить сценарий, изображенный на первом рисунке. Затем он или она должны прочитать список предложений и назвать каждый из объектов, изображенных на следующем рисунке. Оценка по этому пункту должна основываться как на результатах теста, выполненного по этому пункту, в дополнение к языковым навыкам, продемонстрированным до этого момента по шкале штрихов.

ОценкаРезультаты теста
0Обычный; нет явного дефицита речи
1афазия от легкой до умеренной; обнаруживаемая потеря беглости речи, однако экзаменатор должен уметь извлекать информацию из речи пациента
2Тяжелая афазия; вся речь фрагментирована, и экзаменатор не может извлечь содержание фигуры из речи пациента.
3Неспособность говорить или понимать речь

Примечания

  • Оценка комы по умолчанию: 3
  • Пациентов с потерей зрения следует попросить идентифицировать предметы, находящиеся в его или ее руках
  • Это является исключением из записи только пациентов с первой попытки. В этом пункте следует записать наилучшие языковые навыки пациента

10. Речь

Дизартрия - это отсутствие моторных навыков, необходимых для понятной речи. Дизартрия - это чисто двигательная проблема, которая не связана со способностью пациента понимать речь. Инсульт, вызывающий дизартрию, обычно поражает такие области, как передняя глазная, медиальная префронтальная и премоторная области и передняя поясная извилина. Эти области мозга жизненно важны для координации двигательного контроля языка, горла, губ и легких. Для выполнения этого пункта пациента просят прочитать из списка слов, представленного на шкале штрихов, в то время как экзаменатор наблюдает за артикуляцией и ясностью речи пациента.

ОценкаРезультаты теста
0Нормально; ясная и плавная речь
1Дизартрия легкой и средней степени тяжести; некоторая невнятность речи, однако пациент может быть понят
2Тяжелая дизартрия; речь настолько невнятная, что его невозможно понять, или пациенты, которые не могут говорить.

Примечания

  • Оценка комы по умолчанию: 2
  • Интубированный пациент не должен оцениваться по этому пункту, вместо этого отметка ситуации в оценочных документах.

11. Вымирание и невнимание

Исследователь мог получить достаточную информацию по этому пункту в пунктах 1-10 для правильной оценки пациента. Однако, если существует какая-либо двусмысленность, экзаменующий должен проверить этот элемент с помощью техники, называемой «двойной одновременной стимуляцией». Это выполняется, когда пациент закрывает глаза и просит его или ее определить сторону, с которой к ним прикасается исследователь. В это время исследователь попеременно прикасается к пациенту с правой и левой стороны. Затем исследователь касается пациента одновременно с обеих сторон. Это следует повторить на лице, руках и ногах пациента. Чтобы проверить исчезновение зрения, исследователь должен поднять один палец перед каждым глазом пациента и попросить пациента определить, какой палец шевелится или оба шевелятся. Затем экзаменатор должен попеременно шевелить каждым пальцем и одновременно шевелить обоими пальцами.

ОценкаРезультаты теста
0Нормальный; пациент правильно отвечает на все вопросы
1Невнимательность с одной стороны в одной модальности; зрительное, тактильное, слуховое или пространственное
2полу-невнимание; не распознает стимулы более чем в одной модальности с одной стороны.

Примечания

  • Оценка комы по умолчанию: 2
  • Пациент с тяжелой потерей зрения, который правильно определяет все другие стимуляции, получает оценку 0

Использование

NIHSS был разработан как стандартизированный и повторяемая оценка пациентов с инсультом, используемая в крупных многоцентровых клинических исследованиях. Клинические исследователи широко приняли эту шкалу из-за ее высокой согласованности в оценке, которая была продемонстрирована в сценариях между исследователями и в сценариях повторного тестирования. Использование NIHSS в клинических исследованиях обычно включает получение исходной оценки по шкале NIHSS как можно скорее после появления симптомов инсульта Затем NIHSS повторяется через регулярные промежутки времени или после значительных изменений состояния пациента. Эту историю оценок затем можно использовать для отслеживания эффективности методов лечения и количественной оценки улучшения или ухудшения состояния пациента. NIHSS также использовался в проспективном обсервационном исследовании для прогнозирования трехмесячных исходов пациентов с недостаточным питанием во время пребывания в больнице непосредственно после инсульта.

Использование NIHSS для определения соответствия критериям tPA

NIHSS приобрел популярность как клинический инструмент, используемый при планировании лечения. Минимальные и максимальные баллы NIHSS были установлены для нескольких вариантов лечения, чтобы помочь врачам выбрать подходящий план лечения. Тканевый активатор плазминогена (tPA), тип тромболизиса в настоящее время является наиболее распространенным. только проверенное лечение острых ишемических инсультов. Ишемический инсульт является результатом образования тромбов, препятствующих кровотоку в мозговом кровеносном сосуде. Целью лечения tPA является разрушение сгустков, которые закупоривают сосуд, и восстановление церебрального кровотока. В одних исследованиях было показано, что лечение tPA улучшает исходы для пациентов, а в других - вредно. Эффективность и риск tPA сильно коррелируют с задержкой между началом инсульта и доставкой tPA. Текущие стандарты рекомендуют вводить tPA в течение 3 часов с момента начала заболевания, в то время как наилучшие результаты достигаются, когда лечение проводится в течение 90 минут после начала заболевания. Поскольку NIHSS был установлен как быстрый и последовательный количественный показатель тяжести инсульта, многие врачи обращались к оценкам NIHSS как к показателям лечения tPA. Эта быстрая оценка тяжести инсульта направлена ​​на сокращение отсрочки лечения tPA. Некоторые больницы используют менее 5 баллов по шкале NIHSS, чтобы исключить пациентов из лечения tPA, однако Американская кардиологическая ассоциация призывает не использовать баллы NIHSS в качестве единственной причины для объявления пациента непригодным для лечения tPA.

Структура NIHSS

В целях проведения полной неврологической оценки NIHSS был разработан после обширных исследований и нескольких итераций. Целью NIHSS было точное измерение целостной неврологической функции путем индивидуального тестирования конкретных способностей. Общий балл NIHSS основан на суммировании 4 факторов. Эти факторы включают левую и правую двигательную функцию и левую и правую корковые функции. NIHSS оценивает каждую из этих конкретных функций по пункту шкалы хода, указанному в таблице ниже.

Левый кортикальныйПравый кортикальныйПравый моторЛевый мотор
Вопросы LOCГоризонтальное движение глазМотор правой рукиМотор левой руки
Команды LOCПоля зренияПравая ногаЛевая нога
ЯзыкИсчезновение и невнимательностьДизартрия
Сенсорное восприятие

Модифицированной шкалы инсульта Национального института здравоохранения

Модифицированная шкала инсульта NIH (mNIHSS) - это сокращенная валидированная версия mNIHSS. Было показано, что он не менее, если не более точен, чем более длинный и старый NIHSS. В нем удалены вопросы 1A, 4 и 7. Это делает mNIHSS короче и проще в использовании. MNIHSS позволяет прогнозировать пациентов с высоким риском кровотечения при введении тканевого активатора плазминогена (tPA), и у которых пациенты, вероятно, будут иметь хорошие клинические результаты. Также недавно было показано, что mNIHSS можно принимать без осмотра пациента и только с использованием медицинских записей. Это потенциально улучшает уход в отделении неотложной помощи и больнице, но также облегчает ретроспективные исследования.

Точность

Шкала инсульта Национального института здравоохранения неоднократно подтверждалась в качестве инструмента для оценки степени тяжести инсульта. и как отличный предсказатель результатов лечения пациентов. Тяжесть инсульта тесно связана с объемом мозга, пораженного инсультом; инсульты, поражающие большие участки мозга, имеют более пагубные последствия. Было обнаружено, что баллы NIHSS являются надежными предикторами объема поврежденного мозга, при этом меньший балл по шкале NIHSS указывает на меньший поражение объема.

Влияние местоположения инсульта на прогноз тяжести инсульта по шкале NIHSS

Из-за того, что NIHSS уделяет особое внимание кортикальной функции, пациенты, страдающие кортикальным инсультом, обычно имеют более высокие (худшие) исходные показатели. NIHSS присваивает 7 из 42 возможных баллов способностям, требующим словесных навыков; 2 балла за вопросы LOC, 2 балла за команды LOC и 3 балла за пункт «Язык». NIHSS присуждает только 2 балла за вымирание и невнимательность. Приблизительно у 98% людей вербальная обработка происходит в левом полушарии, что указывает на то, что NIHSS придает большее значение дефициту в левом полушарии. Это приводит к тому, что поражения получают более высокий (худший) балл, когда они возникают в левом полушарии, по сравнению с поражениями такого же размера в правом полушарии. Благодаря такому акценту, NIHSS является лучшим предиктором объема поражения при инсультах, происходящих в левом полушарии головного мозга.

NIHSS как предиктор результатов для пациентов

Было обнаружено, что NIHSS является лучшим показателем отличный предсказатель результатов лечения пациентов. Исходный показатель NIHSS более 16 указывает на высокую вероятность смерти пациента, в то время как исходный показатель NIHSS менее 6 указывает на высокую вероятность хорошего выздоровления. В среднем увеличение балла пациента по шкале NIHSS на 1 балл снижает вероятность отличного результата на 17%. Однако корреляция между функциональным восстановлением и оценками NIHSS была слабее, когда инсульт был изолирован от коры головного мозга.

Другие измерения инсульта

Ссылки

  1. ^Martin-Schild S, Олбрайт К.К., Танксли Дж., Пандав В., Джонс Э. Б., Гротта Дж. С., Савиц С.И. (2011). «Ноль по NIHSS не означает отсутствие штриха». Ann Emerg Med. 57 (1): 42–5. doi : 10.1016 / j.annemergmed.2010.06.564. PMC 3426834. PMID 20828876.
Последняя правка сделана 2021-05-31 11:03:02
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте