Доказательная медицина

редактировать

Доказательная медицина (EBM ) - это «сознательное, явное и разумное использование лучших доказательств в принятии.. решений по уходу за нашим пациентом ». Цель ДМ - объединить опыт клинициста, ценности пациента и лучшую доступную научную информацию для принятия решений о клиническом ведении. Первоначально этот термин использовался для описания подхода к обучению медицинской помощи в отдельныхслучаях.

Содержание

  • 1 Предпосылки, история и определение
    • 1.1 Принятие клинических решений
    • 1.2 Доказательства на основе руководящих принципов и политики
    • 1.3 Медицинское образование
    • 1.4 Прогресс
    • 1.5 Текущая практика
  • 2 Методы
    • 2.1 Шаги
    • 2.2 Обзор доказательств
    • 2.3 Оценка качества доказательств
    • 2.4 Категории рекомендаций
    • 2.5 Статистические измерения
    • 2.6 Качество клинических испытаний
  • 3 Ограничения и критика
  • 4 Применениедоказательств в клинических условиях
  • 5 Образование
  • 6 См. Также
  • 7 Ссылки
  • 8 Библиография
  • 9 Внешние ссылки

Предпосылки, история и определение

Медицина имеет долгую историю научных исследований в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний человека.

Концепция контролируемого клинического исследования была впервые описана в 1662 г. Яном Баптистом ва. Русский Гельмонт в практике кровопускания. Ван Гельмонт писал:

Давайте выведемиз больниц, из лагерей или из других мест 200 или 500 бедняков с лихорадкой или плевритом. Разделим их пополам, бросим жребий, чтобы одна половина из них выпала на мою долю, а другие - на вашу; Я вылечу их без кровопролития и разумной эвакуации; но вы знаете, как вы знаете... мы увидим, сколько похорон будет у нас обоих...

Первый опубликованный отчет с описанием проведения и результатов контролируемого клинического испытания был сделан Джеймсом Линдом, шотландский военно- морскойхирург, который проводил исследования цинги во время пребывания на борту HMS Солсбери во флоте Ла-Манша, патрулируя Бискайский залив. Линд разделил моряков, участвовавших в его эксперименте, на шесть групп, чтобы можно было сравнить эффекты различных видов лечения. Линд обнаружил улучшение симптомов и признаков цинги в группе мужчин, принимавших лимоны или апельсины. Он опубликовал трактат с описанием результатов этого эксперимента в 1753 году.

Ранняя критика статистических методов вмедицине была опубликована в 1835 году.

Термин «доказательная медицина» был введен в 1990 году. Гордон Гайятт из Университета Макмастера.

Принятие клинических решений

Публикация Алвана Файнштейна «Клиническое суждение» в 1967 г. сосредоточила внимание на роли клинических рассуждений и заявили предубеждения, которые могут повлиять на это. В 1972 году Арчи Кокрейн опубликовал «Эффективность и действенность», в котором описывалось отсутствие контролируемыхиспытаний, поддерживающих многие методы, которые ранее считались эффективными. В 1973 году Джон Веннберг начал документировать различные варианты практики врачей. На протяжении 1980-х годов Дэвид М. Эдди опис ошибки в клинических рассуждениях и пробелы в доказательствах. В середине 1980-х Элвин Файнштейн, Дэвид Сакетт и другие опубликованные учебники по клинической эпидемиологии, в которых использовались эпидемиологические методы для принятия решений врачами. Кконцу 1980-х годов группа из RAND показала, что большая часть процедур, выполняемых врачами, считалась несоответствующей даже по стандартам их собственных экспертов.

Руководства и политики, основанные на фактах.

Дэвид М. Эдди впервые использовать термин «основанные на основе доказательства» в 1987 году на семинаре в рамках заказа Советом формальных обществ обучения методам разработки руководств по клинической практике практики. В конечном итоге руководство былоопубликовано Американским колледжем врачей. Эдди опубликовал термин «основанное на доказательствах» в марте 1990 г. в статье в Журнале Американской медицинской ассоциации, основанной на принципах фактических данных рекомендаций и политик на уровне населения, которые описывают «явные описательные доказательства, которые применяются к приведению доказательств по доказательствам, а не со стандартами оказания помощи» убеждения экспертов. Соответствующие доказательства представлены, проанализированыи проанализированы проанализированы. Лица, определяющие политику, должны определить, оправдана ли политика доказательства. Должно быть написано обоснование ". Он обсудил« основанную на фактах »политику в нескольких других статьях, опубликованных в JAMA 1990 года. Эти статьи были частично из 28 статей, опубликованных в JAMA за период с 1990 по 1997 год и посвященных формальным методам разработки

Медицинское образование

Термин «доказательная медицина» введен несколько позже, вусловиях медицинского образования. Года Гордон Гайятт использовал его в неопубликованной программе в Универсальном описании Макмастера <87 Гайятт и другие опубликовали этот термин два года спустя (1992 г.), чтобы описать

В 1996 г. Дэвид Сакетт и его коллеги уточнили это определение притока доказательной медицины как «добросовестное» новый подход к обучению медицинской практики. ] объединение индивидуального клинического опыта с наилучшими внешними клиническими инструментамисистематических исследований ». ий является лучшим отражением данных исследований. Данные о населении, применяемом к уходу за пациентом с учетом факта, которые практикующие врачи имеют опыт, который представлен в эффективном и действенном диагнозе, а также в продуманной идентификации и сострадательном использовании проблем, прав и предпочтений отдельных пациентов.

Между 1993 и 2000 годами рабочая группа по доказательной медицине в Университете Макмастера опубликовала методы для широкойаудитории врачей в серии из 25 «Руководств по медицинской литературе» в JAMA. В 1995 году Розенберг и Дональд определили доказательную медицину на индивидуальном уровне как «процесс поиска, оценки и использования результатов одновременных исследований в качестве основы для принятия медицинских решений». В 2010 году Гринхал использовал определение, в котором особое внимание уделяется количественным методам: «использование математических оценок риска пользы и вреда, полученных на основевысококачественных исследований выборок населения, для информирования при принятии клинических решений в диагностике, обследовании или ведении... отдельных пациентов ».

Два исходных подчеркивают важные особенности в том, как доказательная медицина к группам населения по с людьми. При разработке примененных к большим группам людей в условиях, где существует небольшая возможность для отдельных групп, политика на основе фактических данных указывает, что должны быть надежныедоказательства эффективности теста или лечения. На условиях принятия решений практикующим врачам может быть предоставлена ​​большая свобода в том, как они интерпретируют и совмещают их своим клиническим суждением. В 2005 году «Доказательная медицина - это набор принципов и методов, рекомендуемых максимально возможной степени, и другие стратегии основываются на и согласуется с доказательствами эффективности и пользы» ».

Прогресс

Что касается руководств и политик, основанных нафактических данных, то в 1980 году Американское онкологическое общество ввело явное требование эффективности. Целевая группа профилактических услуг США (USPSTF) начала выпуска руководящих принципов профилактических вмешательств, основанных на принципах, основанных на фактических данных, в 1984 году. В 1985 году Ассоциация Голубого Креста и Голубого Щита применила строгие стандарты, основанные на фактах, для охвата новых технологий. Начало с 1987 года, специализированные общества, такие какАмериканская кардиологическая ассоциация, медицинские учреждения, основанные на фактах. В 1991 г. Kaiser Permanente, организация управляемой медицинской помощи в США, начала программы руководств, основанных на фактических данных. В 1991 году Ричард Смит написал редакционную статью в British Medical Journal и представил идеи политики, основанной на фактах, в Великобритании. В 1993 году Кокрановское сотрудничество создало сеть из 13 стран для подготовки систематических обзоров ирекомендаций. В 1997 году Агентство США по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ, в то время известное как Агентство политики и исследований в области здравоохранения или AHCPR) создало Центры доказательной практики (EPC) для подготовки отчетов о фактических данных и оценок технологий для поддержки разработки методические рекомендации. В том же году AHRQ, AMA и Американская ассоциация планов медицинского страхования (теперь американские планы медицинского страхования) создали Национальную информационную службу, которая следовала принципам политики, основанной на фактических данных. В 1999 г. в Великобритании был создан Национальный институт клинического совершенства (NICE).

Что медицинского образования, то в медицинских учебных программах программ обучения доказательной медицине. Канада, США, Великобритания, Австралия и другие страны. Исследования британских программ в 2009 году показывают, что более половины британских медицинских школ проводятобучение по доказательной медицине, хотя методы и содержание различаются, преподавание доказательной медицины ограничено нехваткой учебного времени, подготовленных наставников и преподавателей. материалы. Многие программы были разработаны, чтобы помочь врачам получить лучший доступ к доказательной базе. Например, UpToDate был создан в начале 1990-х годов. Кокрановское сотрудничество начало публиковать обзоры доказательств в 1993 году. Издательская группа BMJ в 1995 году запустила 6-периодическийпериодический журнал под названием «Клинические доказательства», который использует краткие периодические периодки состояния доказательств по важным клиническим вопросам для врачей.

Текущая практика

К 2000 году «доказательная медицина» стала общим термином, обозначающим акцент на принятии решений на уровне населения, так и на индивидуальном уровне. В последующие годы термин «доказательная база» распространился на другие уровни системы здравоохранения. Примером могут служить«службы здравоохранения, основанные на фактических данных», которые стремятся повысить компетентность лиц, принимающих решения в службах здравоохранения, и практики медицины на организационном или институциональном уровне.

Множественные притоки доказательной медицины Медицина разделяет акцент на важности официальных исследований в области медицины. Они различаются по степени, в которой они требуют доказательств эффективности перед продвижением руководства или политики оплаты;Следовательно, иногда проводится различие между доказательной медициной и научно-обоснованной медициной, которая также принимает во внимание такие факторы, как предшествующее правдоподобие и совместимость с установленной наукой, когда организации продвигают спорные методы лечения, такие как иглоукалывание. Они также различаются по возможности включения информации на индивидуальном уровне в решениях. Таким образом, руководящие принципы и политика, основанные на фактах, могут легко«гибридизироваться» с практиками, основанными на опыте, ориентированными на эти клиническое суждение, и привести к противоречиям, спорам и непреднамеренным кризисам. Наиболее эффективные «лидеры» знаний (менеджеры и клинические образцы) используют широкий спектр управленческих знаний при принятии решений, а не просто формальные доказательства. Руководства, основанные на фактических данных, могут стать для государственного управления в сфере здравоохранения и, следовательно, сыгратьцентральную роль в системе современными системами здравоохранения.

Методы

Шаги

Этапы разработки четких, основанных на фактических данных руководств были в конце 1980-х годов: сформулировать вопрос (популяция, вмешательство, сравнительное вмешательство, результаты, временные горизонт, условия); поискать в литературе, чтобы найти исследования, которые дают ответы на этот вопрос; интерпретируйте каждое исследование, чтобы точно определить, что в нем говорится о вопросе;если вопрос исследует несколько исследований, обобщить их результаты (метаанализ); резюмируйте доказательства в «таблицах доказательств»; сравнить пользу, вред и затраты в «балансе»; сделать вывод о предпочтительной практике; напишите руководство; напишите обоснование для руководства; попросите других просмотреть каждый из предыдущих шагов;

Для целей медицинского образования принятие решений на индивидуальном уровне в 1992 г. были использованы пять этапов доказательной медицины иопытных представителей, присутствовавших на работе учителей доказательной медицины и Разработчики были разделены на пять этапов и опубликованы в 2005 году. Этот пятиэтапный процесс можно в целом разделить на следующие категории:

  1. преобразование неопределенности в вопрос, на который можно дать ответ, и включает критический опрос, дизайн исследования и уровни доказательности
  2. Систематический поиск наилучших других доказательств
  3. Критическая оценка доказательств для внутренней достоверности, которая может быть разбита на следующие аспекты:
    • Систематические систематические систематические ошибки систематической ошибки систематической систематической ошибки выбора, систематической и систематической ошибки
    • Количественные аспекты диагностики и лечение
    • Величина эффекта и качества, используемая его эффективность
    • Клиническая эффективность результатов
    • Внешняя валидность или обобщаемость
  4. Применение результатов напрактике
  5. Оценка эффективности

Обзоры доказательств

Систематические обзоры опубликованных исследований - важная часть оценки методов лечения. Кокрановское сотрудничество - одна из самых известных организаций, проводящих обзоры. Как и другие авторы систематических обзоров, он требует от авторов предоставления подробного и повторяемого плана поиска литературы и доказательств. После оценки всех наилучших доказательств, лечение классифицируется как (1) вероятно, будетполезно, (2) вероятно, будет вредным или (3) доказательства не подтвердят ни, ни вред.

Анализ 1016 систематических обзоров, проведенных в 2007 году за 50 обзоров, проведенных в 2007 году, что 44% обзоров пришли к выводу, что вмешательство, вероятно, будет полезным, 7% пришли к выводу, что вмешательство, вероятно, будет вредным, и 49% пришли к выводу, что доказательства не подтверждают ни пользу, ни вред. 96% рекомендовали продолжить исследование. В 2017 году в исследовании оцениваласьроль систематических обзоров, подготовленных к сообщению о частных плательщиков США; он показывает, что, хотя документы о медицинской помощи основных частных плательщиков США были проинформированы с помощью методов использования методов использования.

Оценка качества доказательств

Доказательная медицина классифицирует различные виды клинических доказательств и оценивают или классифицируют их в зависимости от степени их свободы от различных предубеждений, присущих медицинскимисследованиям. Систематическим обзором рандомизированных, слепых плацебо-контролируемых исследований с сокрытием распределения и полным последующим наблюдением с участием однородной популяции пациентов. и состояние здоровья. Напротив, отзывы пациентов, отчеты о случаях и даже мнение экспертов (однако некоторые критики утверждали, что мнение экспертов "не входит в рейтинг качества эмпирических данных, потому что оно не представляет собой форму эмпирических данные"и продолжает, что" мнение экспертов могло бы казаться сложным типом знаний, которые не вписывались в иерархии, иначе ограниченные только эмпирические данные ") имеют мало ценности в качестве доказательства из-за эффекта плацебо, предвзятость, присущая наблюдению и сообщению о случаях, затруднения с установлением того, кто является экспертом, и многое другое.

Несколько организаций разработали системы выставления оценок качества доказательств. Например, в 1989 г. Целевая группапревентивных служб США (USPSTF) выдвинула следующее:

  • Уровень I: доказательства, полученные по крайней мере в результате одного правильно спланированного рандомизированного контролируемого исследования.
  • Уровень II-1: Доказательства, полученные из хорошо спланированных контролируемых испытаний без рандомизации.
  • Уровень II-2: контроль, полученные в результате хорошо спланированных когортных исследований или исследований случай-, предпочтительно из более чемодного центра или исследовательская группа.
  • Уровень II-3: Доказательства, полученные из нескольких вариантов временных рядов с вмешательством или без него. Драматические результаты неконтролируемых испытаний также могут рассматриваться как доказательства этого типа.
  • Уровень III: Мнения авторитетных авторитетов, основанные на клиническом опыте, описательных исследованийх или отчетах комитетов экспертов.

Другим примером является. Оксфордский CEBM Уровнидоказательности, выпущенный в сентябре 2000 года, предоставлены «уровни» доказательств для заявлений о прогнозе, диагнозе, преимуществах лечения, вреде лечения и скрининге, которые не рассматриваются в большинстве схем оценки. Первоначальные уровни CEBM были основаны на доказательствах по требованию, чтобы сделать процесс поиска доказательств возможным, а его результаты - явными. В 2011 году международная команда переработчиков Oxford CEBM Levels, чтобы сделать их более понятными и учестьпоследние изменения в схемах ранжирования доказательств. Уровни доказательности Oxford CEBM использовались пациентами, клиницистами, а также для разработки клинических руководств, включая рекомендации по оптимальному использованию фототерапии и местной терапии при псориазе и руководящие принципы использования системы стадирования BCLC для диагностики и мониторинга гепатоцеллюлярной карциномы в Канаде.

В 2000 году система была предоставлена ​​рабочей группой КЛАСС (сокращение от рекомендованной оценки, разработки и оценки) и учитывает не только качество медицинских исследований. Это требует от пользователей GRADE, которые проводят оценки качества результатов, обычно в рамках систематического обзора, влияния различных факторов на их уверенность в результатах. Авторы таблиц GRADE классифицируют качество доказательств по четырем уровням на основе своей уверенности в том, что наблюдаемый эффект (численное значение) близок к истинному эффекту. Значениедостоверности основано на суждениях, назначенных в пяти различных областях структурированным образом. Рабочая группа GRADE определяет «качество доказательств» и «силу рекомендаций» на основе качества как два разных понятия, которые часто путают друг с другом.

Систематические обзоры рандомизированные контролируемые испытания, которые имеют низкий риск систематической ошибки или обсервационные исследования с высоким риском систематической ошибки. В случае рандомизированных контролируемыхисследований качество доказательств высокого, но может быть понижено в пяти различных областях.

  • Риск систематической ошибки: вынесено ли решение на основе вероятности того, что систематическая ошибка во включенных исследованиях повлияла на оценку эффекта.
  • Неточность: выносится ли суждение на основе вероятности того, что наблюдаемый эффект может полностью измениться.
  • Косвенность: выносится ли суждение на основе различий в характеристиках того, как проводилось исследование икак на самом деле будут его результаты.
  • Несоответствие: выносится ли суждение на основе вариативности результатов во всех включенных исследованийх.
  • Публикация систематическая: выносится ли суждение на основании вопроса о том, были приняты во внимание все доказательства исследования.

В случае наблюдательных исследований по GRADE качество доказательств начинается с более низкого качества и может быть повышено в трех областях: кроме того, что может быть понижен до ранга.

  • Большой эффект: это когда методологически надежные исследования показывают, что наблюдаемый эффект настолько, что вероятность его полного изменения менее велик вероятна.
  • Правдоподобное смешение изменило бы эффект: это когда, несмотря на наличие возможного искажения, который, как ожидается, снизит наблюдаемый эффект, эффект оценки все еще показывает значительный эффект.
  • Градиент доза-ответ: это когда используем вмешательство становится более эффективным с использованиемэффективных доз. Это говорит о том, что дальнейшее увеличение, вероятно, приведет к большему эффекту.

Значение уровней доказательств согласно GRADE:

  • Доказательства высокого качества: Авторы очень уверены, что представленная оценка очень близка к истинному значению. Это можно было бы интерпретировать как «очень мала вероятность того, что дальнейшие исследования полностью изменят представленные выводы».
  • Доказательства среднего качества: Авторы уверены, что представленная оценкаблизка к истинному значению, но это также возможно. Можно также интерпретировать это так: дальнейшие исследования могут полностью изменить выводы.
  • Доказательства низкого качества: авторы не уверены в оценке эффекта. Это можно было бы интерпретировать как «дальнейшие исследования могут изменить представленные выводы».
  • Доказательства очень низкого качества: авторы не уверены в оценке, и вполне вероятно, что истинное значение от него. Это можно интерпретировать как «новоеисследование, скорее всего, полностью изменит представленные выводы».

Категории рекомендаций

В руководствех и других публикациях рекомендации для клинической службы классифицируются по использованию риска и пользы. и уровень доказательств, на которых основана эта информация. Целевая группа профилактических услуг США использует:

  • Уровень A: Надежные научные данные свидетельствуют о том, что преимущества клинических услуг значительно перевешивают потенциальные риски. Клиницистыдолжны обсудить эту услугу с подходящими пациентами.
  • Уровень B: По крайней мере, справедливые научные данные показывают, что преимущества клинической услуги перевешивают потенциальные риски. Клиницисты должны обсудить эту услугу с подходящими пациентами.
  • Уровень C: По крайней мере, справедливые научные данные свидетельствуют о том, что клиническая услуга приносит пользу, но баланс между преимуществами того и рисками слишком близок, чтобы дать общие рекомендации. Клиницисты недолжны предлагать это, если нет особых соображений.
  • Уровень D: По крайней мере, достоверные научные данные показывают, что риски клинической службы перевешивают потенциальную пользу. Клиницисты не должны регулярно предлагать эту услугу бессимптомным пациентом.
  • Уровень I: Научные доказательства отсутствуют, низкого качества или противоречивы, так что невозможно оценить соотношение риска и пользы. Клиницисты должны помочь пациенту понять неопределенность, связанную с клиническойслужбой.

Эксперты группы GRADE могут давать сильные или слабые рекомендации на основе дополнительных критериев. Некоторые из важных критериев - это баланс между желательными и нежелательными эффектами (без учета затрат), качество доказательств, ценности, предпочтения и затраты (использование ресурсов).

Несмотря на различия между системами, цели являются тем же самым: чтобы направлять пользователей информации о клинических исследованиях в отношении того, какие исследования могутбыть наиболее достоверными. Однако отдельные исследования по-прежнему требуют тщательной критической оценки.

Статистические показатели

Доказательная медицина пытается выразить клиническую пользу тестов и лечения с помощью математических методов. Инструменты, используемые практиками доказательной медицины, включают:

  • Отношение правдоподобия шансы до теста определенного диагноза, умноженные на отношение правдоподобия, определяют шансы после тестирования. ( Коэффициенты могут быть рассчитаны и затем преобразованы в [более известную] вероятность.) Это отражает теорему Байеса. Различия в использовании клинических тестов можно использовать для определения приоритетности клинических тестов в соответствии с их полезностью в данной клинической ситуации.
  • AUC-ROC Площадь под кривой рабочих характеристик приемника (AUC -ROC) взаимосвязь между чувствительностью и специфичностью для данного теста. У качественных тестовAUC-ROC приближается к 1, качественные публикации о клинических тестах содержат информацию о AUC-ROC. Значения отсечения для положительных и отрицательных тестов могут влиять на специфичность и чувствительность, но они не влияют на AUC-ROC.
  • Число, необходимое для лечения (NNT) / Число, необходимое для нанесения вреда (NNH). Число необходимое для лечения, или число необходимое для нанесения вреда, - это способы выражения эффективности и безопасности вмешательств, соответственно,клинически значимым образом. NNT - это количество людей, необходимое лечение, чтобы достичь одного желаемого результата (например, выживаемости от рака) у пациента. Например, если лечение увеличивает шанс выживания на 5%, тогда необходимо лечение 20 человек, чтобы еще один пациент выжил благодаря лечению. Эту концепцию можно также применить к диагностическим тестам. Например, если 1339 женщин в возрасте от 50 до 59 лет должны быть приглашены на обследование на рак груди в течение десятилетнегопериода, чтобы предотвратить смерть одной женщины от рака груди, то NNT за приглашение на обследование на рак груди составляет 1339.

Качество клинических исследований

Доказательная медицина пытается объективно оценить качество клинических исследований путем критической оценки методов, описанных исследователями в их публикациях.

  • Соображения по поводу дизайна испытания. В высококачественных исследованиях четко определены критерии приемлемости и минимально недостающие данные.
  • Соображения о возможности обобщения. Исследования могут быть применимы только к узко определенным группам пациентов и не могут быть обобщены на другие клинические контексты.
  • Последующее наблюдение. Достаточное время для достижения определенных результатов может повлиять на результаты проспективного исследования и статистическую мощность исследования для выявления различий между лечением и контрольной группой.
  • Мощность. Математический расчет может определить,достаточно ли количества пациентов, чтобы обнаружить разницу между группами лечения. Отрицательное исследование может отражать отсутствие пользы или просто отсутствие достаточного количества пациентов, чтобы выявить разницу.

Ограничения и критика

Существует ряд ограничений и критических замечаний в отношении доказательной медицины. Две широко цитируемые схемы категоризации для различных опубликованных критических анализов доказательной медицины включают тройное деление Страуса иМакалистера («ограничения, универсальные для медицинской практики, ограничения, присущие только доказательной медицине, и неправильное восприятие доказательной медицины») и пятибалльная категоризация Коэна, Ставри и Херша (доказательная медицина - плохая философская основа для медицины, слишком узко определяет доказательства, не основана на фактических данных, имеет ограниченную полезность в применении к отдельным пациентам или снижает автономию врача /

Некоторые опубликованныевозражения, приведенные в произвольном порядке, включают:

  • Теоретический идеал ДМ (то, что на каждый узкий клинический вопрос, из которых могут существовать сотни тысяч, будет дан ответ с помощью метаанализа и систематические обзоры нескольких РКИ) сталкиваются с ограничением, заключающимся в том, что исследования (особенно сами РКИ) дороги; таким обра зом, в действительности в обозримом будущем спрос на доказательную медицину всегда будет намного больше, чем предложение, и лучшее, что можетсделать человечество, - это отсортировать применение ограниченных ресурсов.
  • Исследования, проводимые EBM, такие как из рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), могут не иметь отношения ко всем лечебным ситуациям. Исследования, как правило, сосредоточены на конкретных группах населения, но отдельные люди могут существенно отличаться от норм популяции. Поскольку определенные сегменты населения исторически недостаточно изучены (расовые меньшинства и люди ссопутствующими заболеваниями), данные РКИ не могут быть обобщены на эти группы населения. Таким образом, доказательная медицина применяется к группам людей, но это не должно препятствовать клиницистам использовать свой личный опыт при принятии решения о том, как лечить каждого пациента. Один автор сообщает, что «знания, полученные в результате клинических исследований, не дают прямого ответа на основной клинический вопрос о том, что лучше всего для конкретного пациента», и предполагает, чтодоказательная медицина не должна сбрасывать со счетов ценность клинического опыта. Другой автор заявил, что «практика доказательной медицины означает объединение индивидуального клинического опыта с наилучшими доступными внешними клиническими данными систематических исследований».
  • На исследования могут влиять такие предубеждения, как предвзятость публикации и конфликт интересов в научных публикациях. Например, исследования с конфликтами из-за отраслевого финансированияс большей вероятностью отдают предпочтение их продукту.
  • Существует задержка между проведением РКИ и публикацией его результатов.
  • задержка между публикацией результатов и их правильным применением.
  • Гипопознание (отсутствие простой консолидированной ментальной основы, в которую может быть помещена новая информация) может препятствовать применению EBM.
  • Ценности : в то время как ценности пациентов учитываются в исходном определении EBM, важность ценностей обычно неподчеркивается в обучении EBM, что является потенциальной проблемой в рамках текущего исследования.

Исследование 2018 г., «Почему все рандомизированные контролируемые испытания дают необъективные результаты ", оценил 10 наиболее цитируемых РКИ и утверждал, что испытания сталкиваются с широким спектром предубеждений и ограничений, начиная с испытаний, в которых можно было изучить лишь небольшой набор вопросов, поддающихся рандомизации, и, как правило, они могли оценить только среднийлечебный эффект выборки., чтобы ограничить экстраполяции результатов в другой контекст, среди многих других, изложенных в исследовании.

Применение доказательств в клинических условиях

Несмотря на упор на доказательную медицину, небезопасные или неэффективные медицинские практики продолжают применяться из-за потребности пациентов в тестах или лечении, из-за отсутствия доступа к информации о доказательствах или из-за быстрых темпов изменения научных данных. For example, betweenВ 2003 и 2017 годах данные переместились по сотням медицинских практик, начиная от того, была ли заместительная гормональная терапия безопасной, и заканчивая тем, нужно ли давать детям определенные витамины, и заканчивая тем, эффективны ли антидепрессанты у людей. с болезнью Альцгеймера. Даже когда доказательства однозначно противоречат лечению, обычно требуется десять лет для принятия других методов лечения. В других случаях значительные изменения могут потребовать ухода целого поколения врачей на пенсию или умереть, и их заменят врачи, обученные с использованием более свежих данных.

Врачи также могут отвергать доказательства, которые противоречат их анекдотическому опыту или из-за когнитивных предубеждений - например, яркое воспоминание о редком, но шокирующем результат (эвристика доступности ), например, смерть пациента после отказа от лечения. Они могут перенапрягаться, чтобы «что-то сделать» или удовлетворить эмоциональные потребности пациента. Они могут беспокоиться об обвинениях в злоупотреблении служебным положением из-за несоответствия между тем, что ожидает пациент, и тем, что рекомендует свидетельство. Они также могут перетерпеть или предоставить неэффективное лечение, потому что лечение кажется биологически приемлемым.

Образование

Обучение доказательной медицине предлагается в рамках всего медицинского образования.

The Berlin анкета и тест Фресно - это проверенные инструменты для оценки эффективности образования в области доказательной медицины. Эти анкеты использовались в различных ings.

Систематический обзор Кэмпбелла, включавший 24 исследования, изучал эффективность электронного обучения в улучшении научно-обоснованных знаний и практики в области здравоохранения. Было обнаружено, что электронное обучение, по сравнению с отсутствием обучения, улучшает научно обоснованные знания и навыки в области здравоохранения, но не отношения и поведение. При сравнении электронного обучения с очным обучением нет разницы в результатах. Сочетание электронного обучения с очным обучением (смешанное обучение) положительно влияет на доказательные знания, навыки, отношение и поведение. Что касается электронного обучения, студенты медицинских вузов занимались редактированием Википедии, чтобы улучшить свои навыки доказательной медицины.

См. Также

  • значок Медицинский портал

Ссылки

Библиография

Внешние ссылки

Искать доказательнаямедицина в Викисловаре, бесплатном словаре.
Последняя правка сделана 2021-05-19 09:08:23
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте