Войти
Программа Калифорнийской медицинской помощи ( MediCal или MediCal) является California «s Medicaid программа обслуживания лиц с низким уровнем дохода, в том числе семей, пожилых людей, инвалидов, детей в приемных семьях, беременных женщин, а также бездетных взрослых с доходами ниже 138% от федеральный уровень бедности. Льготы включают амбулаторное обслуживание пациентов, неотложную помощь, госпитализацию, уход за беременными и новорожденными, психическое здоровье и лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, стоматологическое обслуживание (Denti-Cal), зрение, а также долгосрочную помощь и поддержку. Примерно 13,3 миллиона человек были зарегистрированы в Medi-Cal по состоянию на январь 2018 года, или около одной трети населения Калифорнии; в округах Туларе и Мерсед более 50% жителей округа были зачислены на сентябрь 2015 года.
Medi-Cal обеспечивает медицинское страхование для людей с низким доходом и ограниченной способностью оплачивать медицинское страхование, включая пожилых людей, слепых, инвалидов, молодых людей и детей, беременных женщин, лиц, находящихся в доме квалифицированного сестринского или промежуточного ухода, а также лиц, проживающих в Программа лечения рака груди и шейки матки (BCCTP). Люди, получающие финансируемые из федерального бюджета программы денежной помощи, такие как CalWORKs (реализация федеральной программы временной помощи нуждающимся семьям (TANF) на уровне штата), Программа государственных дополнительных выплат (SSP) (дополнение штата к федеральной программе дополнительного социального дохода (SSI)).), приемная семья, помощь в усыновлении, определенные программы помощи беженцам или услуги поддержки на дому (IHSS) также имеют право на участие.
В качестве программы проверки нуждаемости Medi-Cal налагает ограничения на активы для определенных потенциальных участников. Лица, получающие услуги Medi-Cal, которые получают долгосрочные вспомогательные услуги или которые зарегистрированы в Medi-Cal с определенными ограниченными возможностями, подлежат тестированию активов. Этот предел зависит от количества лиц, рассматриваемых для охвата; для одного учащегося этот лимит составляет 2000 долларов, а для двух участников - 3000 долларов. Каждое дополнительное лицо, которое рассматривается, приводит к дополнительным 150 долларам разрешенных активов, в общей сложности охваченным до десяти лиц. Если заявители владеют недвижимостью, общая стоимость которой превышает разрешенную сумму, они должны уменьшить («продать») свои активы посредством таких действий, как покупка одежды, покупка мебели для дома, оплата медицинских счетов, оплата жилищной ипотеки, выплаты жилищных ссуд и погашение прочих долгов.
Начиная с 2014 года в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) лица с семейным доходом до 138% от федерального уровня бедности получили право на участие в программе Medi-Cal (в соответствии с 42 USC § 1396a (a) (10) (A) (i) (VIII)), и физические лица с более высокими доходами и некоторые малые предприятия могут выбрать план на рынке медицинского страхования Covered California, Калифорния, с потенциальными федеральными субсидиями. В Medi-Cal есть открытая регистрация круглый год.
Законные постоянные жители (держатели грин-карты) имеют право на участие в программе Medi-Cal в полном объеме в Калифорнии независимо от даты их въезда, если они соответствуют всем другим требованиям, даже если они находились в Соединенных Штатах менее 5 лет. Неиммигранты и иммигранты без документов не имеют права на получение полной программы Medi-Cal, но если они соответствуют всем требованиям, кроме иммиграционного статуса, они могут получить Medi-Cal ограниченного действия, ограниченную услугами экстренной помощи и услуг, связанных с беременностью.
Медицинские льготы Medi-Cal включают амбулаторное обслуживание пациентов, неотложную помощь, госпитализацию, уход за беременными и новорожденными, лечение психических расстройств и наркозависимости, стоматологические услуги (Denti-Cal), зрение, а также долгосрочную помощь и поддержку.
Калифорния - один из немногих штатов США, где взрослым предоставляются стоматологические льготы по программе Medicaid. Но охват скелетных данной Denti-Cal и повсеместное отсутствие участия стоматологов в программе, пэчворк из дополнительных программ выросли до заполнения в некоторых пробелах, включая федерально Квалифицированный медицинские центры (FQHC), обозначение, которое относится к сотни медицинских клиник и систем, которые работают в недостаточно обслуживаемых, малообеспеченных и незастрахованных сообществах, которых частные стоматологи стараются избегать, и комиссии округа Первых 5 округов штата, которые финансируются за счет налогов с продаж табака, а также небольшого количества округов. финансируемая стоматологическая помощь.
По состоянию на январь 2018 года 2,5 миллиона человек были зарегистрированы в программе Medi-Cal с оплатой за услуги, что составляет около 19% всех участников. В рамках соглашения о плате за услуги поставщики медицинских услуг подают в программу Medi-Cal претензии в отношении оказанных услуг.
Большинство бенефициаров получают льготы Medi-Cal от контрактных организаций управляемого медицинского обслуживания (MCO). По состоянию на январь 2018 года 10,8 миллиона человек были зарегистрированы в плане управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal, что составляет около 81% всех участников.
В Калифорнии существует несколько моделей управляемого медицинского обслуживания, которые назначаются на уровне округа:
В Denti-Cal большинство бенефициаров покрывается за счет соглашений о плате за услуги, когда государство платит стоматологам за услуги напрямую, а не по модели управляемого медицинского обслуживания. Тем не менее, более 879000 участников программы Denti-Cal получают стоматологическую помощь в рамках планов управляемого медицинского обслуживания, которые были начаты в качестве экспериментальной альтернативы в 1990-х годах: в округе Лос-Анджелес, где планы управляемого медицинского обслуживания являются необязательными для бенефициаров, и в округе Сакраменто, где они являются обязательными. В одиннадцати округах нет поставщиков услуг Denti-Cal или поставщиков, готовых принимать новых детей-пациентов, покрываемых Denti-Cal: округа Дель Норте, Техама, Юба, Сьерра, Невада, Амадор, Калаверас, Альпин, Марипоса, Моно и Иньо. Delta Dental, работающая в том же здании, что и подразделение Denti -Cal DHCS, регистрирует стоматологов в DentiCal, обрабатывает претензии стоматологов, платит дантистам и санкционирует лечение, а также занимается операциями по обслуживанию клиентов и разъяснительной работой.
В 2011 году CMS утвердила отказ от участия в программе Medicaid по разделу 1115 под названием «Мост к реформе». Программа включала расширение ориентированного на пациента подхода к оказанию первичной медицинской помощи на дому, расширение охвата с помощью Программы здравоохранения для малоимущих (LIHP) и поощрительную оплату работы больниц через Фонд поощрения реформирования системы доставки (DSRIP). Это также сделало участие в планах управляемого медицинского обслуживания (в отличие от программ с оплатой за услуги) обязательным для людей с ограниченными возможностями с целью улучшения координации медицинского обслуживания и сокращения затрат. Программа DSRIP показала улучшение качества медицинской помощи и здоровья населения при меньшем улучшении стоимости лечения.
Продление отказа в 2015 году продлило программу до 2020 года в рамках инициативы под названием Medi-Cal 2020, с дополнительными программами, включая дополнительные альтернативные системы оплаты, Инициативу по трансформации стоматологии и программу Whole Person Care, ориентированную на получателей с высоким риском и высокой загрузкой.. В ходе переговоров с CMS было отклонено несколько предложений.
Medi-Cal обеспечивает соблюдение требований к МКО с контрактами, причем стандартные версии размещаются в Интернете; эти контракты являются основным способом, которым государство влияет на операции, качество и охват планов управляемого медицинского обслуживания. В 2005 году Калифорнийский фонд здравоохранения рекомендовал различные шаги для улучшения планов, что привело к некоторым изменениям в контрактах.
Medi-Cal находится в ведении Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) и Департамента здравоохранения Калифорнии (DHCS), а окружные отделы социального обеспечения в каждом из 58 округов отвечают за местное управление Medi-Cal. программа. C4Yourself и CalWIN - это онлайн-системы подачи заявлений на уровне штата, которые позволяют вам подавать заявление на получение льгот.
Федеральный закон в основном состоит из Поправок о социальном обеспечении 1965 года, которые добавили Раздел XIX в Закон о социальном обеспечении ( 42 USC § 1396 и последующие), а закон штата в основном состоит из Раздела 9 Кодекса социального обеспечения и учреждений штата Калифорния (WIC), Часть 3, Глава 7 ( WIC § 14000 и последующие). Федеральные правила в основном содержатся в Своде федеральных правил (CFR), раздел 42, глава IV, подраздел C ( 42 CFR 430 et seq.), А нормативные акты штата содержатся в своде правил штата Калифорния (CCR), раздел 22, раздел 3 (22 CCR). § 50005).
Расходы Medi-Cal на 2014-2015 годы оцениваются в 73,9 миллиарда долларов (16,9 миллиарда долларов из государственных средств). Для сравнения, весь бюджет штата Калифорния в 2014–2015 годах составляет 156 миллиардов долларов, из которых около 108 миллиардов долларов приходятся на общие средства (не предназначенные для специальных расходов, таких как облигации).
Программа долгосрочного партнерства по уходу - это государственно-частное партнерство между штатами и частными страховыми компаниями, предназначенное для сокращения расходов Medicaid путем отсрочки или устранения необходимости для некоторых людей полагаться на Medicaid при оплате услуг по долгосрочному уходу. Чтобы стимулировать приобретение полисов частного партнерства, держателям полисов долгосрочного медицинского страхования разрешается защищать часть или все свои активы от требований по сокращению расходов Medicaid во время процесса определения права на участие, но они по-прежнему должны соответствовать требованиям в отношении дохода. Калифорнийское партнерство по программе долгосрочного ухода связывает Medi-Cal и программу поддержки на дому, т. Е. Частное страхование долгосрочного ухода и контракты плана медицинского обслуживания, которые покрывают долгосрочный уход за престарелыми, слепыми или инвалидами..
Covered California - это рынок медицинского страхования в Калифорнии, который реализует в штате положения Американского закона об обмене пособий на здоровье в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании.
С 1933 года закон Калифорнии требует, чтобы округа предоставляли помощь бедным, включая медицинские услуги и общую помощь. Программы округа для малоимущих можно разделить на округа Калифорнийская программа медицинского обслуживания ( CMSP ) и Программа медицинского обслуживания для неимущих (MISP) округов. Есть 34 округа CMSP и 24 округа MISP. Программы округов CMSP в значительной степени управляются государством, в то время как округа MISP управляют своими собственными программами со своими собственными правилами и положениями. Многие пациенты из программ округа CMSP и MISP перешли на Medi-Cal, когда в 2014 году вступил в силу Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании.
Medi-Cal сообщает о показателях качества, в целом аналогичных показателям HEDIS от NCQA.
В 2017 году он сообщил о 13 из 20 часто поступающих сообщений из Базового набора детей CMS Medicaid / CHIP и 15 из 19 часто поступающих из Базового набора для взрослых CMS Medicaid.
Medi-Cal была создана в 1965 году Калифорнийской программой медицинской помощи через несколько месяцев после принятия национального законодательства.
