Интерсекс-медицинские вмешательства

редактировать

Интерсекс-медицинские вмешательства, также известные как интерсекс-калечащие операции на половых органах (IGM ) являются хирургическими, гормональными и другими медицинскими вмешательствами, проводимыми для изменения атипичных или неоднозначных гениталий и других половых признаков, прежде всего с целью улучшения внешнего вида человека типичный и для снижения вероятности будущих проблем. История интерсекс-хирургии характеризовалась противоречиями из-за сообщений о том, что хирургическое вмешательство может поставить под угрозу сексуальную функцию и ощущения, а также создать проблемы со здоровьем на всю жизнь. Сроки, доказательства, необходимость и показания к операциям в младенчестве, подростковом или взрослом возрасте были спорными, связанными с вопросами согласия.

Вмешательства в отношении младенцев и детей-интерсексуалов все чаще признаются как права человека. Интерсекс-организации и правозащитные учреждения все чаще подвергают сомнению основания и необходимость такого вмешательства. В 2011 году Кристиана Фёллинг выиграла первое успешное дело, возбужденное против хирурга за хирургическое вмешательство без согласия врача. В 2015 году Совет Европы впервые признал право интерсексуалов не проходить лечение по назначению пола, и Мальта стала первой страной, запретившей недобровольное или принудительное изменение половых характеристик.

Содержание

  • 1 Цели реконструктивной хирургии гениталий
  • 2 Типы вмешательства
    • 2.1 Маскулинизирующие хирургические процедуры
    • 2.2 Феминизирующие хирургические процедуры
    • 2.3 Гормональное лечение
    • 2.4 Генетический отбор и прерывание
    • 2.5 Пол дисфория
    • 2.6 Психосоциальная поддержка
  • 3 Результаты и доказательства
    • 3.1 Чикагское консенсусное заявление
    • 3.2 Изменение практики?
    • 3.3 Результаты для пациентов
    • 3.4 Глобальное обновление DSD за 2016 год
  • 4 Споры и неурегулированные вопросы
    • 4.1 Сравнение ранних и поздних операций
    • 4.2 Родительское согласие
    • 4.3 Ощущения и сексуальная функция
    • 4.4 Принятие решений в отношении рака и других физических рисков
    • 4.5 Проблемы гендерной идентичности
    • 4.6 Стигма и нормальность
    • 4.7 Медицинская фотография и дисплеи lay
    • 4.8 Секретность и предоставление информации
    • 4.9 Альтернативные пути
  • 5 Проблемы прав человека
  • 6 См. также
  • 7 Примечания
  • 8 Ссылки
  • 9 Внешние ссылки

Цели половых органов реконструктивная хирургия

Цели хирургического вмешательства различаются в зависимости от типа интерсекс-состояния, но обычно включают одно или несколько из следующих:

Обоснование физического здоровья:

Психосоциальное обоснование :

  • для облегчения родительского стресса из-за атипичного внешнего вида гениталий.
  • чтобы сделать внешний вид более нормальным для человека пола воспитания
  • , чтобы уменьшить влияние атипичных гениталий на психосексуальное развитие и гендерная идентичность
  • для повышения потенциала сексуальных отношений между взрослыми

Оба набора аргументов могут быть предметом споров, особенно потому, что последствия хирургических вмешательств являются пожизненными и необратимыми. Вопросы, касающиеся физического здоровья, включают точную оценку уровней риска, необходимости и времени. Психосоциальные обоснования особенно подвержены вопросам необходимости, поскольку они отражают родительские, социальные и культурные проблемы. Не существует клинического консенсуса или четких доказательств относительно времени хирургического вмешательства, необходимости, типа хирургического вмешательства, степени различия, требующего вмешательства, и метода оценки. Такие операции являются предметом серьезных споров, включая общественную активность и многочисленные отчеты международных организаций по правам человека и здравоохранения, а также национальных органов по этике.

Типы вмешательства

Вмешательства включают:

  • хирургическое вмешательство лечение
  • гормональное лечение
  • генетический отбор и прекращение
  • лечение гендерной дисфории
  • психосоциальная поддержка

Хирургические вмешательства можно в общих чертах разделить на маскулинизирующие хирургические процедуры предназначенные для того, чтобы сделать гениталии более похожими на гениталии типичных XY-мужчин, и хирургические процедуры феминизации, призванные сделать гениталии более похожими на гениталии типичных XY-женщин. Для каждой процедуры существует несколько техник или подходов. Некоторые из них необходимы для различий в степени физического различия. Методы и процедуры изменились за последние 60 лет. Некоторые из различных методов были разработаны для уменьшения осложнений, связанных с более ранними методами. По-прежнему нет единого мнения об операциях, и некоторые врачи все еще считают их экспериментальными.

Некоторым детям назначают комбинированные процедуры. Например, ребенок, рассматриваемый как сильно недовирилизованный мальчик с псевдовагинальной перинеоскротальной гипоспадией, может иметь закрытие урогенитальной области по средней линии, восстановление гипоспадии третьей степени, освобождение сосудистой оболочки и фаллопластику и орхиопексию выполнено. Ребенок, считающийся сильно вирилизованной девочкой с врожденной гиперплазией надпочечников (CAH), может подвергнуться как частичной рецессии клитора, так и вагинопластике.

маскулинизирующим хирургическим процедурам

Орхиопексия и восстановление гипоспадии являются наиболее распространенными типами корректирующих половых органов у мальчиков. В некоторых регионах мира дефицит 5-альфа-редуктазы или дефекты синтеза тестостерона, или даже более редкие формы интерсекс составляют значительную часть случаев но они редки в Северной Америке и Европе. Операция по маскулинизации полностью вирилизованных лиц с XX половыми хромосомами и CAH встречается еще реже.

Орхиопексия для восстановления неопущенных яичек (крипторхизм ) - вторая по частоте операция на гениталиях младенцев (после обрезания ). Хирург перемещает один или оба яичка с кровеносными сосудами из брюшной или паховой позиции в мошонку. Если паховый канал открыт, его необходимо закрыть, чтобы предотвратить грыжу. Возможные хирургические проблемы включают поддержание кровоснабжения. Если сосуды не могут быть протянуты в мошонку или разделены и не могут быть повторно соединены, яичко погибнет и атрофируется.

Гипоспадия восстановление может быть одноэтапной процедурой, если гипоспадия первой или второй степени (уретральное отверстие на головке или стержне соответственно) и половой член в остальном нормально. Операция по поводу гипоспадии третьей степени (отверстие уретры на промежности или в отверстии мочеполовой системы) более сложна, может проводиться поэтапно и имеет значительную частоту осложнений и неудовлетворительных результатов. Возможные хирургические проблемы: При тяжелой гипоспадии (3-й степени, на промежности) построение уретральной трубки длины фаллоса не всегда бывает успешным, оставляя отверстие («фистулу») проксимальнее предполагаемого отверстия уретры. Иногда вторая операция оказывается успешной, но у некоторых мальчиков и мужчин остаются хронические проблемы со свищами, рубцами и контрактурами, которые вызывают дискомфорт при мочеиспускании или эрекции, а также потерю чувствительности. Все чаще признается, что отдаленные результаты плохи.

Эписпадия восстановление может включать комплексное хирургическое лечение мочеполовой области, обычно в течение первых 7 лет жизни, включая реконструкцию уретры, закрытие ствола полового члена и мобилизация тел.

Урогенитальное закрытие закрытие любого отверстия средней линии у основания полового члена. При тяжелой недовирилизации у мальчика может быть «псевдовагинальный мешок» или единственное мочеполовое отверстие по средней линии промежности. Возможные хирургические проблемы: наиболее сложный аспект закрытия заключается в перемещении уретры к фаллосу, если его еще нет (например, восстановление гипоспадии промежности). Свищи, рубцы и потеря чувствительности - основные риски.

Гонадэктомия (также называемая «орхиэктомия») удаление гонад. Это делается при трех обстоятельствах. (1) Если гонады являются дисгенетическими семенниками или полосками гонад и по крайней мере некоторые из клеток мальчика имеют Y-хромосому, гонады или полоски должны быть удалены. потому что они нефункциональны, но имеют относительно высокий риск развития гонадобластомы. (2) В редких случаях, когда у ребенка XX есть полностью вирилизирующая врожденная гиперплазия надпочечников (стадия 5 по Прадеру), яичники могут быть удалены до наступления полового созревания, чтобы остановить грудь развитие и / или менструация. (3) Гонадэктомия может быть выполнена в столь же редком случае, когда у ребенка истинный гермафродит вирилизован, достаточно вирилизованный, чтобы вырасти как самец, при этом яичники или яйцеклетки могут быть удалены. Потребуется пожизненная заместительная гормональная терапия, чтобы избежать остеопороза и обеспечить сексуальное функционирование.

Chordee release - это рассечение брюшной кожи полового члена и соединительной ткани для освобождения и выпрямления полового члена. Легкая искривление полового члена, проявляющееся в виде хорошо сформированного полового члена, «согнутого» вниз подкожной соединительной тканью, может быть изолированным врожденным дефектом, который легко исправить, высвободив часть неэластичной соединительной ткани на вентральной стороне стержня. При полном искривлении полового члена фаллос «привязан» к промежности кожей. Более тяжелая искривление полового члена часто сопровождается гипоспадией, а иногда и тяжелой недовирилизацией: промежностный «псевдовагинальный мешок» и раздвоенная («расщепленная») мошонка с маленьким пенисом. Эта комбинация, называемая псевдовагинальной перинеоскротальной гипоспадией, находится в спектре неопределенных гениталий из-за ряда условий. Рубцы и контрактура являются случайными осложнениями, но наиболее неудовлетворительные результаты возникают, когда также необходимо исправить тяжелую гипоспадию. Долгосрочные осложнения могут включать свищи между толстой кишкой или верхней прямой кишкой и кожей или другими полостями или между уретрой и промежностью. Потеря чувствительности.

Клоакальный ремонт - одна из самых сложных операций, описанных здесь. Экстрофия мочевого пузыря или более тяжелая экстрофия клоаки - серьезный врожденный дефект, связанный с неадекватным закрытием и неполным сращением по средней линии нескольких органов таза и промежности, а также передней части таза и нижнюю брюшную стенку. Пенис и мошонка часто широко раздвоены (две части эмбриона не соединены). Пенис часто не удается спасти, хотя яички можно сохранить. Ремонт может включать закрытие мочевого пузыря, закрытие передней брюшной стенки, колостомию (временную или постоянную) с реконструкцией прямой кишки. Если половинки фаллоса нельзя соединить, их можно удалить. Самый маленький дефект в этом спектре - эписпадия. Хирургическое лечение в первую очередь - это фаллопластика. Возможные хирургические проблемы: операции по поводу более тяжелых степеней экстрофии клоаки обширны и обычно многоэтапны. Могут возникнуть различные потенциальные проблемы и осложнения, включая необходимость длительной колостомии или везикостомии. Во многих случаях невозможно создать функциональный пенис. Рубцы часто бывают обширными, а нижняя часть туловища сильно изуродована даже при довольно хороших результатах.

Фаллопластика - это общий термин для любой реконструкции самого полового члена, особенно при более необычных типах травм, деформаций или врожденных дефектов. Основная трудность состоит в том, что эректильную ткань не так легко построить, и это ограничивает способность хирурга вносить более чем незначительные изменения размера. Создание узкой трубки, выстланной слизистой оболочкой (уретрой), представляет собой аналогичную задачу. Незначительные ревизии кожи редко сопровождаются проблемами. Более сложная реконструкция может привести к рубцеванию и контрактуре, которые могут исказить форму или искривление полового члена, помешать эрекции или сделать ее болезненной.

Гистерэктомия - это удаление матки. Редко, когда матка или производные Мюллерова протока нуждаются в удалении у ребенка, выросшего в детстве: см. синдром стойкого Мюллерова протока. Наиболее частый сценарий - случайное обнаружение стойких производных Мюллера или маленькой матки во время абдоминальной операции у нормального мальчика по поводу крипторхизма, аппендэктомии или заболевания кишечника. Удаление не требует хирургического вмешательства на половых органах. Более редким признаком может быть то, что полностью вирилизованный ребенок XX с врожденной гиперплазией надпочечников (стадия Прадера 5) воспитывался как мальчик; яичники и матка должны быть удалены, чтобы предотвратить развитие груди и менструацию в раннем подростковом возрасте. Риски - это просто риски абдоминальной хирургии.

Протезы яичек представляют собой заполненные физиологическим раствором пластиковые овоиды, имплантированные в мошонку. У них нет никакой функции, кроме как обеспечивать внешний вид и ощущение яичек. Доступны несколько размеров, но большинство из них имплантируется в подростковом возрасте, чтобы избежать повторных процедур по имплантации больших размеров в период полового созревания. Протезы из силикона больше не выпускаются из-за соображений безопасности и соображений безопасности. Возможные хирургические проблемы: реакции на инородные тела, редко сопровождающиеся инфекцией или эрозией кожи мошонки, минимальны, но представляют собой наиболее серьезное осложнение.

Операция по увеличению полового члена - операция, направленная на увеличение маленького полового члена. Ранние попытки в 1950-х и 1960-х годах включали создание трубки из неэректильной плоти, расширяющей маленький пенис, но пенис не функционировал. В последние годы небольшое количество урологов предлагают процедуру увеличения, которая включает перемещение наружу некоторых скрытых компонентов тела, чтобы половой член выступал больше. Обхват увеличивается за счет трансплантации жира пациента. Эта процедура предназначена для сохранения эректильной и сексуальной функции без хирургического изменения уретры. Этот тип хирургии не проводится детям и в первую очередь приводит к небольшому увеличению размера нормального полового члена, но с меньшей вероятностью приведет к серьезным функциональным изменениям при тяжелом микропенисе. Возможные хирургические проблемы включают реабсорбцию жира, рубцевание, приводящее к нарушению эректильной функции, и проблемы с физическими ощущениями.

Скрытый половой член, где нормальный половой член утопает в надлобковой жировой ткани. В большинстве случаев, когда жир вдавливается пальцами, считается, что пенис имеет нормальный размер. Это обычное явление у мальчиков с избыточным весом до начала полового созревания. Для его улучшения были изобретены хирургические методы. Наиболее частыми послеоперационными проблемами являются рецидивы с продолжающимся увеличением веса и рубцеванием.

Феминизирующие хирургические процедуры

За последние 50 лет наиболее часто выполнялись следующие процедуры, чтобы сделать гениталии более типичными для женщин: вирилизация из-за врожденной гиперплазии надпочечников ; генитальные изменения, вызванные, например, экстрофией клоаки ; генитальные вариации у младенцев с XY или смешанными хромосомами, которых следует воспитывать как девочек, такие как дисгенезия гонад, частичный и полный синдром нечувствительности к андрогенам, микропенис, клоакальный и экстрофия мочевого пузыря. В 21 веке феминизирующая хирургия для поддержки переназначения младенцев XY с однозначным микропенисом была в значительной степени прекращена, а хирургические переназначения младенцев XY с экстрофией или другими значительными вариациями или травмами сокращаются. См. историю интерсекс-хирургии.

Лицензия лгать и калечить: «даже самые восторженные сторонники профилактической кастрации» - лечение синдрома нечувствительности к андрогенам в 1963 году

Клитореэктомия ампутация или удаление большей части клитора, включая головку, эректильную ткань и нервы. Эта процедура была наиболее распространенной операцией клитора, выполнявшейся до 1970 года, но к 1980 году от нее отказались, поскольку она обычно приводила к потере ощущения клитора. Возможные хирургические проблемы: Неудивительно, что основным эффектом этой операции является резкое снижение способности испытывать оргазм. Внешний вид не очень нормальный. Возобновление роста нежелательной эректильной ткани иногда вызывает проблемы.

Клиторопластика, как и фаллопластика, - это термин, который охватывает любую хирургическую реконструкцию клитора, такую ​​как удаление тел. И рецессию, и уменьшение клитора можно назвать клиторопластикой. Возможные хирургические проблемы: серьезные осложнения могут включать рубцы, контрактуры, потерю чувствительности, потерю способности к оргазму и неудовлетворительный внешний вид.

Клиторальная рецессия включает перемещение эректильного тела и головки клитора дальше назад под лобковый симфиз и / или кожу крайней плоти и верхней челюсти. Обычно это делалось с 1970-х по 1980-е, чтобы уменьшить протрузию без ущерба для ощущения. Результаты часто были неудовлетворительными, и за последние 15 лет он пришел в немилость. Возможные хирургические проблемы: к сожалению, последующие ощущения не всегда были приятными, и эрекция могла быть болезненной. Взрослые, у которых в раннем детстве была рецессия клитора, часто сообщают о снижении способности получать удовольствие от полового акта, хотя аналогичные женщины, не перенесшие операции, также сообщают о высоком уровне сексуальной дисфункции.

Уменьшение клитора было разработано в 1980-е годы, чтобы уменьшить размер без уменьшения функции. Боковые клинья эректильной ткани клитора удаляются, чтобы уменьшить размер и выступ. Сосудисто-нервная ткань бережно хранится для сохранения функции и чувствительности. Стимуляция нервов и сенсорные реакции теперь часто выполняются во время операции, чтобы подтвердить функцию сенсорных нервов. Уменьшение клитора выполняется редко, за исключением комбинации с вагинопластикой, когда присутствует значительная вирилизация. Возможные проблемы: Степень, в которой достигается цель сохранения сексуальных ощущений, является предметом споров относительно необходимости такого лечения и отсутствия убедительных доказательств хороших результатов. Успех более современных подходов был поставлен под сомнение Томасом в 2004 году: «уверенность в превосходстве современной хирургии почти наверняканеуместна, поскольку основные компоненты современной хирургии уменьшения клитора принципиально не отличаются от тех, которые использовались в центрах 20 лет назад ».

Вагинопластика, конструкция или реконструкция влагалища, может быть довольно простой или довольно сложной, в зависимости от исходной анатомии. Если имеется нормальная внутренняя матка, шейка матки и верхняя часть влагалища (производные Мюллера ) и внешняя вирилизация умеренная, операция включает разделение сросшихся половых губ и расширение влагалищного входа. При более высокой степени вирификации основной процедуры является обеспечение прохода, соединяющего внешнее отверстие влагалища с шейкой матки, которое будет оставаться достаточно широким, чтобы коитус был. XY девочки или женщины с частичным синдромом нечувствительности к андрогенам будут иметь слепой вагинальный мешок различной степени глубины. Иногда его можно расширить до полезной глубины. Иногда проводится операция по его углублению.

Самая сложная операция с наибольшим осложнением - это создание нового влагалища («неовагина»). Наиболее распространенный случай - когда ребенок будет назначен и воспитан как девочка, несмотря на полную вирилизацию, как в случае с Prader 5 CAH, или (в прошлом), когда генетический младенец мужского пола с сильно дефектным пенисом переназначен как женщина. Один из методов - использовать сегмент толстой кишки, который обеспечивает смазанную поверхность слизистой оболочки, вместо оболочки оболочки влагалища. Другой способ - выровнять новое влагалище кожным трансплантатом. Возможные хирургические проблемы: стеноз (сужение) сконструированного влагалища является наиболее частым долгосрочным осложнением и основным заболеванием, что ревизия может потребоваться, когда девочка станет старше. Когда неовлагалище создается из кишечника, оно имеет тенденцию проявлять слизь; при кожном трансплантате необходим смазка. Менее распространенные осложнения включают свищи, дискомфортные рубцы и проблемы с удержанием мочи.

Гонадэктомия - это удаление гонад. Если гонады являются дисгенетическими семенниками или полосками гонадами и по крайней мере некоторые из клеток имеют Y-хромосому, гонады или полоски должны быть удалены, поскольку они нефункциональны. имеют но высокий риск развития гонадобластомы. Если гонады являются относительно "нормальными" семенниками, но ребенок должен быть назначен и воспитан как девочка (например, при интерсекс-состояниях с тяжелой недостаточностью ворсинок или серьезными пороками развития, связанными с отсутствием или неизлечимым пенисом), они должны быть удалены до полового созревания, чтобы предотвратить вирилизация из-за повышения тестостерона.

Семенники при нечувствительности к андрогенам предоставить собой особый случай: если есть какая-либо степень чувствительности к тестостерону, их следует удалить до полового созревания. С другой стороны, если нечувствительность к андрогенам полная, яички могут быть оставлены для выработки эстрадиола (через тестостерон), чтобы вызвать развитие груди, но риск рака взрослой жизни постепенно увеличивается. Полосные гонады без клеточной линии Y-хромосомы не нужно удалять, но они не будут функционировать. Наконец, половые железы истинного гермафродитизма должны быть непосредственно исследованы; атипичные гонады с Y-линией или потенциальной функцией яичек должны быть удалены, но в редких случаях хирург может попытаться сохранить яичниковую часть овотеста. Возможные хирургические проблемы: необходимая заместительная гормональная терапия в течение жизни, чтобы избежать остеопороза и обеспечить сексуальное функционирование.

Экстрофия клоаки и Восстановление экстрофии мочевого пузыря необходимо независимо от пола назначения или воспитания. Простая экстрофия мочевого пузыря у генетической женщины обычно не исследует влагалище. Экстрофия клоаки у генетически обусловленных женщин обычно требует серьезной хирургической реконструкции всей промежности, включая мочевой пузырь, клитор, лобковый симфиз и оба влагалища и уретра. Однако матка и яичники сформированы нормально. Тяжелая экстрофия мочевого пузыря или экстрофия к генетическим мужчинам часто делает фаллос широко расщепленным, маленьким и не вызываим лечением. Мошонка также широко расщеплена, хотя сами яички обычно в норме. С 1960-х до 1990-х годов многие из этих младенцев были назначены и воспитывались как девочки, с моделированием влагалища и гонадэктомией в рамках реконструкции промежности.

Возможные хирургические проблемы: хирургия более тяжелых степеней клоаки. экстрофия обширная и обычно многоступенчатая. Могут возможные потенциальные проблемы и осложнения, включая длительной колостомии или везикостомии. Создание функциональной уретры затруднено и плохо заживает, прикрывает, стриктурах или свищах может потребоваться везикостомия для предотвращения недержания мочи. Построение функционального внутреннего и внешнего анального сфинктера может быть одинаково трудным, если оно также нарушено. Функциональные проблемы могут потребовать временной или долгосрочной колостомы. Дополнительной проблемой для генетических самок с наиболее тяжелым поражением и для генетических самцов, которые растут как самок, является создание нового влагалища. Рубцы обширны, а нижняя часть туловища обезображена даже при самых лучших результатах. Наконец, стало очевидно, что некоторые XY-мужчины (без интерсекс-состояний), которые переназначены и выросли как женщины, не развили женскую гендерную идентичность и стремились снова переназначить на мужчин.

Гормон. лечение

Имеются широко распространенные свидетельства пренатального и гормонального лечения для предотвращения интерсексуальных черт. В 1990 г. статья Хейно Мейер-Бальбург под названием «Предотвратит ли лечение пренатальными гормонами гомосексуализм?» был опубликован в журнале детской и подростковой психофармакологии. В нем изучалось «пренатального использования гормонального скрининга или лечения для предотвращения гомосексуализма» с использованием исследований, проведенных на плодах с врожденной гиперплазией надпочечников (CAH). Дрегер, Федер и Тамар-Маттис показывают, как более поздние исследования конструируют «низкий интерес к младенцам и мужчинам - и даже к тому, что они считают мужскими занятиями и играми -», как «ненормальное» и их предотвратимое с помощью пренатального dex [аметазон] ".

Генетический отбор и прерывание

Этика доимплантационной генетической диагностики для отбора по интерсексуальным признакам был предметом 11 статей в 2013 г. выпуск Американского журнала биоэтики. Имеются широко распространенные свидетельства прерывания беременности в результате пренатального тестирования, а также пренатального гормонального лечения для предотвращения интерсексуальных черт.

В апреле 2014 года организация Intersex International Australia провела представление о генетическом отборе с помощью Преимплантационной генетической диагностики в Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследо ваниям с рекомендацией не допускать отмены отборарионов и плодов на основании интерсекс-статуса. Он процитировал исследования профессоров Моргана Холмса, Джеффа Нискера, доцента Джорджиан Дэвис, а также Джейсона Берманна и Вардита Равицки. Он цитирует исследование, показывающее, что частота прерывания беременности достигает 88% в 47, XXY, хотя Всемирная организация здравоохранения имеет эту черту как «совместимую с нормальной продолжительностью жизни». ", и" часто не диагностируется ". Таким образом, выбор родителей в отношении интерсексуалов может скрывать предубеждения против однополого влечения и гендерного несоответствия».>

Гендерная дисфория

DSM-5 включал переход от использования расстройства гендерной идентичности к гендерной дисфории. Этот пересмотренный код теперь конкретно включает интерсекс людей, которые не идентифицируют себя со своим полом, указанным при рождении, и испытывают клинически значимые страдания или нарушения, используя язык расстройств полового развития. Этот шаг подвергся критике со стороны интерсекс-пропагандистских групп в Австралии и Новой Зеландии.

Психосоциальная поддержка

«Консенсусное приложение по интерсексуальным расстройствам и их лечению» от 2006 года была сделана попытка сделать психологическую поддержку детям и семьем приоритетной. но он также поддерживает хирургическое вмешательство с психосоциальными причинами, такими как «сведение к минимуму беспокойства и стресса в семье» и «уменьшение риска стигматизации и смешения гендерной идентичности».

В 2012 году Швейцарская национальная консультативная комиссия по биомедицинской этике утверждала решительно выступает за улучшение психосоциальной поддержки, говоря:

Исходная цель консультирования и поддержки в том, чтобы создать защищенное пространство для родителей и новорожденного. связи. Кроме того, родители должны иметь возможность принимать решения от имени ребенка спокойно и после должного обдумывания. В этом процессе они не должны подвергаться давлению времени или общества. Быстрые просьбы родителей о врачебной консультации или корректирующей операции часто инициирующего чувства беспомощности, которое необходимо преодолеть, чтобы принять взвешенные решения.

Важно помнить, а также указывать родителям на то, что диагноз сам по себе не влечет за собой какого-либо лечения или других медицинских мер, а служат изначально для обзора ситуации и основания для последующих решений, которые также могут принимать форму бдительного ожидания.

... вмешательства имеют длительный эффект на развитие личности, фертильности, сексуального функционирования и отношений между родителями и детьми. Поэтому решения родителей должны отличаться достоверностью, ясностью и полной осознанностью и основываться на любви к ребенку, чтобы они могли быть открыто оправданы по отношению к ребенку или молодому взрослому.

Совместное международное заявление интерсекс общественными организациями опубликовано в 2013 году, среди прочего, требовалось:

Признание, что медикализация и стигматизация интерсекс людей вызывают серьезным травмам и проблемы с психическим здоровьем. Для обеспечения телесной целостности и благополучия интерсекс людей, автономная непатологизирующая психосоциальная поддержка и поддержка со стороны сверстников будет доступна интерсекс-людям на протяжении всей их жизни (по мере необходимости), а также родителям и / или лицам, обеспечивающим уход..

Результаты и доказательства

Специалисты клиники интерсекса в Университете Лондона в 2001 году начали публиковать доказательства, указывающие на вред, который может вызвать несоответствующие вмешательств, и советовали свести к минимуму использование хирургических вмешательств в детском возрасте.

В статье 2004 г. Хейно Мейер-Бальбург и других исследовались результаты ранних операций у людей с вариациями XY в одном центре для пациентов. Исследование использовалось для подтверждения утверждений о том, что «большинство женщин явно отдавали предпочтение генитальной хирургии в более раннем возрасте», но исследование было подвергнуто критике со стороны Барац и Федер в статье 2015 года, что они не сообщили респондентам, что :

"(1) можно было бы вообще отказаться от операции; (2) у них были более низкие показатели повторных по поводу стеноза, если бы операция проводилась позже, или (3) ожидаемые значительное техническое улучшение результатов произошло в течение 13 или 14 лет между тем, когда они перенесли операцию в раннем детстве, и тем, когда ее можно было отложить до достижения полового созревания ".

Чикагское консенсусное заявление

В 2006 году приглашенная группа клиницистов собрались в Чикаго и рассмотрели клинические данные и протоколы, а также приняли новый термин для интерсекс-состояний: расстройства полового развития (DSD) в журнальной статье Консенсусное заявление по Интерсексуальные расстройства и их лечение. Новый термин относится к «врожденным состояниям, при которых развитие хромосомного, гонадного или анатомического пола является атипичным». Всемирная организация здравоохранения и многочисленные медицинские журналы по-прежнему распространяются на интерсекс черты или. Такие ученые, как Джорджиан Дэвис и Морган Холмс, и клинические психологи, такие как Тайгер Девор, утверждают, что термин DSD был разработан, чтобы «восстановить» медицинскую власть над интерсекс-телами. Что касается хирургического обоснования и результатов, в статье говорится, что:

Обычно считается, что операция, проводимая по косметическим причинам в первый год жизни, снимает родительские страдания и улучшает привязанность между ребенком и родителями. Систематических свидетельств в пользу этой веры нет.... информации по ряду оценок недостаточно... результаты клиторопластики выявляют проблемы, связанные со снижением сексуальной чувствительности, потерей клиторальной ткани и косметическими проблемами... Феминизация по сравнению с маскулинизирующей генитопластикой требует меньшего количества операций для достижения приемлемого результата и приводит к меньшему количеству урологических трудностей... Долгосрочные данные о сексуальной функции и качестве жизни как у мужчин, так и у женщин показывают большую вариативность. Контролируемых клинических испытаний эффективности раннего (младше 12 месяцев) и позднего хирургического вмешательства (в подростковом и взрослом возрасте) или эффективности различных методов не проводилось »

Изменение практики?

Данные представленные в последние годы, свидетельствуют о том, что на практике мало что изменилось. Крейтон и другие специалисты в Великобритании обнаружили, что было проведено мало проверок выполнения заявления 2006 г., число операций на клиторе у детей младше 14 лет увеличилось с 2006 г., и «недавние публикации в медицинская литература, как правило, сосредоточена на хирургических методах без сообщений об опыте пациентов ».

Результаты лечения пациентов

В материалах, представленных гражданским обществом в 2014 г. Всемирной организации здравоохранения, приводятся данные крупное немецкое исследование Netzwerk DSD / Intersexualität:

В исследовании, проведенном в Любеке между 2005 и 2007 годами... 81% из 439 человек подверглись хирургическим операциям из-за своего интерсексуального диагноза. Почти 50% участников сообщили о психологических проблемах. Две трети s взрослых участников установили связь между сексуальными проблемами и историей хирургического лечения. Дети-участники сообщали о серьезных нарушениях, особенно в семейной жизни и физическом благополучии - это те области, в которых медикаментозное и хирургическое лечение должно было стабилизировать.

Австралийское исследование людей, родившихся с атипичными половыми признаками, 2016 г. обнаружило, что «убедительные доказательства, позволяющие предположить, что образец узаконенного позора и принудительного обращения с людьми ". Подавляющее большинство респондентов выступили против стандартных клинических протоколов.

Глобальный отчет DSD за 2016 год

В последующем документе о консенсусе 2006 года, опубликованном в 2016 году и получившем название «Глобальный отчет о нарушениях полового развития», говорится:

Там до сих пор нет единого мнения в отношении показаний, сроков, процедуры и оценки результатов операции DSD. Уровни доказательности ответов, данных экспертами, низки (B и C), в то время как большинство из них подкреплено опытом команды... Источниками опасений являются сроки, индивидуальный выбор и необратимость хирургических процедур. Нет никаких доказательств относительно влияния хирургически леченных или не леченных DSD в детстве на человека, родителей, общество или риск стигматизации... Врачи, работающие с этими семьями, должны знать, что в последние годы наблюдается тенденция к юридические и правозащитные органы, чтобы все больше внимания уделять сохранению автономии пациентов.

В статье 2016 года «Хирургия расстройств полового развития (DSD) с гендерной проблемой» повторяются многие из тех же утверждений, но без ссылки на нормы прав человека. Комментарий к этой статье Элис Дрегер и Эллен Федер подверг критике это упущение, заявив, что проблемы практически не изменились за два десятилетия, из-за «отсутствия новых разработок», в то время как «отсутствие доказательств, похоже, не имело большого значения. влияние на уверенность врачей в стандартах оказания помощи, которые остались практически неизменными ». В другом комментарии 2016 года говорилось, что цель Заявления о консенсусе 2006 года заключалась в подтверждении существующей практики: «Авторитетность и« консенсус »в Чикагском заявлении заключается не в исчерпывающем вкладе клиницистов или значимом вкладе сообщества, а в его полезности для обоснования любых и всех форм. клинического вмешательства. "

Споры и нерешенные вопросы

конференция ILGA 2018, групповое фото по случаю Intersex Awareness Day

Практика управления льготы для интерсексуальных условий эволюционировали за последние 60 лет. В последние десятилетия хирургическая практика топом публичных и профессиональных споров, доказательства по-прежнему отсутствуют.

Сравнение ранних операций с поздними

Спорные или предполагаемые преимущества детской хирургии:

  • Ткани - это более эластичен и лучше заживает по мнению хирургов.
  • Генитальные операции, проводимые до возраста памяти, менеео травматичны.
  • Хирургия в младенчестве позволяет избежать того, чтобы подростки попросили подростков принять стрессовые и трудные решения даже для взрослых.
  • Предполагаемая операция у младенцев прошла успешно, никаких препятствий для нормального сексуального поведения и меньше искажений психосексуальной идентичности.

Спорные или предполагаемые преимущества хирургического вмешательства в подростковый возраст или позже:

  • Если результат менее чем удовлетворительный, ранняя операция заставляет человека задуматься, было бы ему лучше без нее.
  • Любая операция, не являющаяся необходимой для физического здоровья.
  • Хирургия половых органов должна выполняться иначе, чем другие операции по поводу врожденных дефектов; это тип хирургии, о которой родители не должны иметь права принимать решения, потому что они будут находиться под социальным давлением, заставляя их принимать «плохие» решения.
  • К середине подросткового возраста или позже люди могут решить, что их атипичные гениталии не нужно менять.
  • Младенческая вагинопластика не должна проводиться, потому что большинство женщин, которым она была сделана, сообщают о некоторых трудностях с сексуальной функцией; несмотря на то, что у нас нет доказательств того, что сексуальная функция взрослого будет лучше, если операция будет отложена, результаты не могут быть хуже, чем они есть сейчас после операции на младенце.

Другие утверждают, что ключевые вопросы не связаны с ранним или поздним хирургическим вмешательством, но вопросы согласия и автономии.

Родительское согласие

Родители часто считаются способными дать согласие на феминизирующее или маскулинизирующее вмешательство в отношении своего ребенка, и это может считаться стандартом для лечения физических расстройств. Однако это оспаривается, особенно когда вмешательства направлены на решение психосоциальных проблем. В редакционной статье BMJ в 2015 году говорилось, что родители чрезмерно подвержены влиянию медицинской информации, могут не осознавать, что они соглашаются на экспериментальное лечение, и могут сильно сожалеть. Исследования показали, что родители готовы согласиться на операции по изменению внешнего вида даже за счет более поздних сексуальных ощущений у взрослых. Эксперт по правам ребенка Кирстен Сандберг утверждает, что родители не имеют права давать согласие на такое лечение.

Ощущения и сексуальная функция

В отчетах, опубликованных в начале 1990-х годов, говорится, что 20-50 % хирургических случаев приводят к потере сексуальных ощущений.

В статье 2007 года Янга, Фельсена и Поппаса содержится то, что, по мнению авторов, является первым исследованием чувствительности клитора после операции по уменьшению клитора, но само исследование было предмет этической дискуссии. Послеоперационные пациенты в возрасте старше 5 лет считались «кандидатами» для тестирования чувствительности клитора, и 10 из 51 пациента были протестированы, причем 9 прошли расширенное вибросенсорное тестирование. Первоначальные тесты проводились на внутренней стороне бедра, больших половых губ, малых половых губах, влагалищном входе и клиторе с помощью «аппликатора ватных кончиков» и расширенных тестов с биотезиометр, медицинское устройство, используемое для измерения порогов чувствительности. Значения были записаны. Авторы отмечают, что отсутствуют контрольные данные «для оценки жизнеспособности и функции клитора у здоровых женщин». Этика этих тестов подверглась критике со стороны специалистов по биоэтике и впоследствии была защищена Управлением по защите исследований человека.

Утрата половой функции и чувствительности остается проблемой в представлении Австралазийской педиатрической эндокринной группы в сенат Австралии в 2013. При принятии клинических решений приоритет отдается предполагаемым преимуществам операции по уменьшению клитора у младенцев по сравнению с потенциальными недостатками снижения или искажения сексуальных ощущений. Правозащитные учреждения подчеркивают осознанное согласие заинтересованного лица.

Принятие решений в отношении рака и других физических рисков

В случаях, когда присутствуют нефункциональные яички или при синдроме частичной нечувствительности к андрогенам, существует риск развития рака. Они удаляются орхидэктомией или под тщательным наблюдением. В крупном парламентском отчете Австралии, опубликованном в октябре 2013 года, Комитет по работе с общественностью Сената был «встревожен» возможными последствиями нынешних практик в лечении риска рака. Комитет заявил: «Пути клинического вмешательства, основанные на вероятности риска рака, могут включать в себя решения о лечении, основанные на других факторах, таких как желание провести нормализующую операцию... Лечение рака может рассматриваться как однозначно терапевтическое лечение, в то время как нормализующая операция может нет. Таким образом, принятие решения на основании риска рака могло бы избежать необходимости судебного надзора, в отличие от решения, основанного на других факторах. Комитет обеспокоен возможными последствиями этого... "

Пол Проблемы идентичности

Гендерная идентичность и сексуальность интерсекс-детей были проблематичны, и делаются субъективные суждения о приемлемости риска будущей гендерной дисфории. Медицинские работники традиционно считали, что наихудшие результаты после реконструкции гениталий в младенчестве происходят, когда у человека развивается гендерная идентичность, не соответствующая полу, назначенному в младенчестве. Большинство случаев, когда ребенок или взрослый добровольно сменил пол и отказался от пола назначения и воспитания, произошли с частично или полностью вирилизованными генетическими мужчинами, которые были переназначены и выращены как женщины. Это управленческая практика, которая в последние десятилетия была наиболее серьезно подорвана в результате небольшого числа спонтанных перекладываний на мужчин. Снижение вероятности гендерного «несоответствия» также является заявленным преимуществом отсрочки реконструктивной операции до тех пор, пока пациент не станет достаточно взрослым, чтобы с уверенностью оценить гендерную идентичность.

Правозащитные учреждения ставят под сомнение такие подходы, как «получение информации из избыточных социальных построений, связанных с гендером и биологией»

Стигма и нормальность

Родителям можно сообщить, что без хирургического вмешательства их ребенок будут стигматизированы, но они могут сделать другой выбор, используя немедицинскую информацию. Однако нет никаких доказательств того, что хирургические операции помогают детям расти психологически «нормальными».

В отличие от других эстетических хирургических процедур, проводимых на младенцах, таких как корректирующая операция по заячьей губе (в отличие от a расщелина неба ), хирургия половых органов может привести к негативным последствиям для половой жизни в более позднем возрасте (например, потеря чувствительности гениталий, например, когда клитор считается слишком большим или половой член уменьшен / удален) или чувство странности и неприемлемости, которых можно было бы избежать без операции. Исследования показали, как хирургическое вмешательство имело психологические эффекты, влияя на самочувствие и качество жизни. Операции на гениталиях не гарантируют успешный психологический исход для пациента и могут потребовать психологической поддержки, когда пациент пытается определить гендерную идентичность. Швейцарская национальная консультативная комиссия по биомедицинской этике заявляет, что там, где "вмешательства проводятся исключительно с целью интеграции ребенка в семейную и социальную среду, они противоречат благополучию ребенка. Кроме того, нет никаких гарантий, что намеченная цель (интеграция) будет достигнута ».

Противники всех« корректирующих операций »на атипичных половых характеристиках предлагают изменить общественное мнение относительно желательности того, чтобы гениталии выглядели более средними, а не выполнять операцию, чтобы попытаться сделайте их более похожими на других людей.

Медицинская фотография и демонстрация

Фотографии гениталий интерсекс-детей распространяются в медицинских сообществах для документальных целей, а лица с интерсекс-чертами могут подвергаться повторным обследованиям половых органов и показываться медицинским бригадам. Обсуждались проблемы, связанные с медицинской фотографией интерсекс-детей, а также их этика, контроль и использование. «Опыт фотографирования продемонстрировал многим людям с интерсексуальными состояниями бессилие и унижение, которые они испытывали во время медицинских обследований и вмешательств».

Обеспечение секретности и информации

Кроме того, с родителями не часто консультируются по поводу процесс принятия решения при выборе пола ребенка, и им могут посоветовать скрыть информацию от своего ребенка. Общество интерсексуалов Северной Америки заявило, что «на протяжении десятилетий врачи считали необходимым лечить интерсексуалов подходом, сосредоточенным на сокрытии, который предполагает максимально преуменьшение интерсексуальности, вплоть до лжи пациентам об их условиях».

Альтернативные пути

В 2015 году редакционная статья в British Medical Journal описала текущие хирургические вмешательства как экспериментальные, заявив, что клиническая уверенность в построении «нормальной» анатомии половых органов не было подтверждено, и что надежных с медицинской точки зрения путей, кроме хирургического вмешательства, пока не существует.

Проблемы прав человека

В Совет Европы выделяется несколько областей, вызывающих озабоченность в связи с интерсекс-операции и другое медицинское лечение:

  • ненужное «нормализующее» обращение с интерсекс-людьми и ненужная патологизация вариаций половых характеристик.
  • доступ к правосудию и возмещение за ненужное лечение, а также соблюдение закона о равном обращении и преступлениях на почве ненависти.
  • доступ к информации, медицинским картам, сверстникам и другим консультациям и поддержке.
  • уважение самоопределения в признании гендерного равенства посредством быстрого доступа к официальным документам.

Совет Европы утверждает, что секретность и стыд увековечивают нарушения прав человека и отсутствие общественного понимания реальности интерсекс людей. Он призывает уважать «право интерсексуалов не проходить лечение по назначению пола».

Элис Дрегер, профессор клинической медицины и биоэтики в США, утверждает, что в реальной клинической практике за последние годы мало что изменилось. Крейтон и другие в Великобритании обнаружили, что аудит выполнения заявления 2006 г. проводился мало, количество операций на клиторе у детей младше 14 лет увеличилось с 2006 г., и «последние публикации в медицинской литературе, как правило, посвящены хирургическим методам без отчетов. на опыте пациентов ".

Такие учреждения, как Швейцарская национальная консультативная комиссия по биомедицинской этике, Сенат Австралии, Совет Европы, Всемирная организация здравоохранения, ООН Управление Верховного комиссара по правам человека и Специальный докладчик по пыткам опубликовали отчеты, призывающие к изменениям в клинической практике.

В 2011 году Кристиана Феллинг выиграла первое успешное дело против хирурга за хирургическое вмешательство без согласия врача. Земельный суд Кельна, Германия, присудил ей 100 000 евро.

В апреле 2015 года Мальта стала первой страной, признавшей право на физическую неприкосновенность и физическую автономию и запретившей внесение изменений в половые характеристики без согласия. Закон получил широкую поддержку со стороны организаций гражданского общества.

В июне 2017 года Джойслин Элдерс, Дэвид Сэтчер и Ричард Кармона, трое бывших Главные хирурги США опубликовали в Palm Center статью, в которой призвали переосмыслить ранние операции на гениталиях у детей с интерсексуальными особенностями. В заявлении отражена история таких вмешательств, их обоснование и результаты, и говорится:

Когда человек рождается с атипичными гениталиями, которые не представляют физического риска, лечение должно быть сосредоточено не на хирургическом вмешательстве, а на психологической и образовательной поддержке семьи. и ребенок. Косметическую генитопластику следует отложить до тех пор, пока дети не станут достаточно взрослыми, чтобы высказать собственное мнение о том, стоит ли делать операцию. Тем, чья клятва или совесть говорит «не навреди», следует учитывать тот простой факт, что на сегодняшний день исследования не подтверждают практику косметической генитопластики младенцев.

См. Также

Примечания

Ссылки

Внешние ссылки

Последняя правка сделана 2021-05-24 05:06:42
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте