Войти
Пневмония на рентгенограмме грудной клетки. A: Нормальный рентген грудной клетки. B: Патологический рентгеновский снимок грудной клетки с затемнением от пневмонии в правом легком (левая часть изображения). Внутрибольничная пневмония ( HAP) или нозокомиальная пневмония относится к любой пневмонии, заразившейся пациентом в больнице не менее чем через 48–72 часа после поступления в больницу. Таким образом, это отличается от внебольничной пневмонии. Обычно это вызвано бактериальной инфекцией, а не вирусом.
HAP является второй по распространенности внутрибольничной инфекцией (после инфекций мочевыводящих путей ) и составляет 15–20% от общего числа. Это самая частая причина смерти среди внутрибольничных инфекций и основная причина смерти в отделениях интенсивной терапии.
HAP обычно продлевает пребывание в больнице на 1-2 недели.
Новый или прогрессирующий инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки с одним из следующих признаков:
У пожилого человека первым признаком внутрибольничной пневмонии могут быть психические изменения или спутанность сознания. Другие симптомы могут включать:
Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких ( ВАП), является подтипом внутрибольничной пневмонии ( ВАП), которая возникает у людей, получающих искусственную вентиляцию легких. ВАП не характеризуется возбудителями; скорее, как следует из названия, определение ВАП ограничивается пациентами, которым проводится искусственная вентиляция легких в больнице. Положительный посев после интубации свидетельствует о пневмонии, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких, и диагностируется как таковая. Чтобы должным образом классифицировать возбудителя или механизм, обычно рекомендуется получить культуру до начала ИВЛ в качестве эталона.
HCAP - это состояние у пациентов, которые могут приехать из сообщества, но часто контактируют с медицинским учреждением. Исторически этиология и прогноз пневмонии в домах престарелых, по-видимому, отличались от других типов внебольничной пневмонии, при этом в исследованиях сообщалось о худшем прогнозе и более высокой частоте встречаемости организмов с множественной лекарственной устойчивостью в качестве факторов этиологии. Критерии определения, которые использовались, совпадают с критериями, которые использовались ранее для выявления инфекций, связанных со здоровьем кровотока.
HCAP больше не считается клинически независимым субъектом. Это связано с растущим числом исследований, свидетельствующих о том, что многие пациенты с HCAP не подвержены высокому риску заражения патогенами МЛУ. В результате в рекомендациях IDSA 2016 г. исключено рассмотрение HCAP как отдельной клинической единицы.
Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, может быть определена как пневмония у пациента, имеющего по крайней мере один из следующих факторов риска:
В некоторых исследованиях бактерии, обнаруженные у пациентов с HCAP, были больше похожи на HAP, чем на CAP; по сравнению с ВП у них может быть более высокий уровень Staphylococcus aureus ( S. aureus) и Pseudomonas aeruginosa и меньше Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. В европейских и азиатских исследованиях этиология HCAP была аналогична таковой для CAP, а частота патогенов с множественной лекарственной устойчивостью, таких как Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa, была не такой высокой, как в исследованиях в Северной Америке. Хорошо известно, что жители домов престарелых имеют высокие показатели колонизации MRSA. Однако не все исследования показали высокий уровень S. aureus и грамотрицательных бактерий. Одним из факторов, ответственных за эти различия, является использование образцов мокроты и строгость критериев для различения колонизирующих и болезнетворных бактерий. Более того, у пожилых людей образцы мокроты собирают реже. Считается, что аспирация (как микроскопических капель, так и макроскопических количеств выделений из носа и горла ) является наиболее важной причиной HCAP. Зубной налет также может быть резервуаром для бактерий в HCAP. Бактерии были наиболее часто изолированными патогенами, хотя вирусные и грибковые патогены потенциально обнаруживаются у хозяев с ослабленным иммунитетом (пациенты, принимающие хронические препараты с ослабленным иммунитетом, реципиенты трансплантатов твердых органов и костного мозга). В целом, распределение микробных патогенов варьируется между учреждениями, отчасти из-за различий в популяции пациентов и местных моделей устойчивости к противомикробным препаратам в больницах и отделениях интенсивной терапии. Общие бактериальные патогены включают аэробный GNB, такой как Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumoniae., Escherichia coli, а также грамположительные организмы, такие как Staphylococcus aureus. У пациентов с ранней пневмонией (в течение 5 дней после госпитализации) они обычно возникают из-за чувствительных к антимикробным препаратам бактерий, таких как Enterobacter spp, E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, сканированных изображений Serratia mare, общественных патогенов, таких как Streptococcus pneumoniae., Haemophilus influenzae и метициллин-чувствительный S. aureus также следует учитывать. Пневмония, которая начинается в больнице, имеет тенденцию быть более серьезной, чем другие легочные инфекции, потому что: люди в больнице часто очень больны и не могут бороться с микробами. Типы микробов, присутствующие в больнице, часто более опасны и более устойчивы к лечению, чем микробы за пределами сообщества. Пневмония чаще возникает у людей, использующих респиратор. Эта машина помогает им дышать. Больничная пневмония также может передаваться медицинскими работниками, которые могут передавать микробы через руки или одежду от одного человека к другому. Вот почему мытье рук, использование перчаток и другие меры безопасности так важны в больнице.
Пациенты с HCAP с большей вероятностью, чем пациенты с внебольничной пневмонией, получат неподходящие антибиотики, которые не нацелены на бактерии, вызывающие их заболевание.
В 2002 году группа экспертов представила рекомендации по оценке и лечению вероятной пневмонии, приобретенной в лечебных учреждениях. Они определили, вероятно, пневмонию, подчеркнули необходимость срочного лечения антибиотиками (которое, как известно, улучшает выживаемость) и разработали критерии госпитализации желающих пациентов.
Для начального лечения в доме престарелых был предложен фторхинолоновый антибиотик, подходящий для респираторных инфекций ( например, моксифлоксацин ), или амоксициллин с клавулановой кислотой и макролидом. В условиях стационара можно использовать инъекционные ( парентеральные ) фторхинолоны или цефалоспорин второго или третьего поколения плюс макролид. Другими факторами, которые необходимо учитывать, являются недавняя антибиотикотерапия (из-за возможной резистентности, вызванной недавним воздействием), известное состояние носительства или факторы риска для резистентных организмов (например, известный носитель MRSA или наличие бронхоэктазов, предрасполагающих к Pseudomonas aeruginosa ), или подозрение на возможную инфекцию Legionella pneumophila (болезнь легионеров).
В 2005 году Американское торакальное общество и Американское общество инфекционных заболеваний опубликовали рекомендации, предлагающие антибиотики специально для лечения HCAP. В руководстве рекомендуется комбинированная терапия препаратами из каждой из следующих групп для лечения как синегнойной палочки, так и MRSA. Это основано на исследованиях с использованием образцов мокроты и пациентов интенсивной терапии, у которых эти бактерии обычно обнаруживались.
В одном обсервационном исследовании эмпирическое лечение антибиотиками, которое не соответствовало международным рекомендациям по лечению, было независимым предиктором худшего исхода у пациентов с HCAP.
Рекомендации из Канады предполагают, что HCAP можно лечить как внебольничную пневмонию с помощью антибиотиков, нацеленных на Streptococcus pneumoniae, на основе исследований с использованием посевов крови в различных условиях, которые не выявили высоких показателей MRSA или Pseudomonas.
Помимо своевременного лечения антибиотиками, важны также меры поддержки при органной недостаточности (например, сердечная недостаточность ). Еще одно соображение касается направления в больницу; Хотя более тяжелая пневмония требует госпитализации в учреждение неотложной помощи, это также предрасполагает к опасностям госпитализации, таким как делирий, недержание мочи, депрессия, падения, использование ограничений, снижение функциональности, побочные эффекты лекарств и больничные инфекции. Следовательно, с легкой пневмонией лучше бороться в учреждении длительного ухода. У пациентов с ограниченной продолжительностью жизни (например, с запущенной деменцией) пневмония в конце жизни также требует распознавания и соответствующей паллиативной помощи.
Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, по-видимому, имеет показатели летальности, аналогичные госпитальной пневмонии, хуже, чем внебольничная пневмония, но менее тяжелая, чем пневмония у пациентов, находящихся на ИВЛ. Помимо клинических маркеров, таких как тахипноэ (учащенное дыхание) или высокое количество лейкоцитов ( лейкоцитоз ), на прогноз, по-видимому, влияют лежащие в основе сопутствующие заболевания ( сопутствующие заболевания ) и функциональные возможности (например, показатель ADL ). Состояние здоровья многих пациентов после приступа ухудшается.
Несколько исследований показали, что пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, является вторым наиболее распространенным типом пневмонии, встречается реже, чем внебольничная пневмония, но чаще, чем внутрибольничная пневмония и пневмония, связанная с вентилятором. В недавнем наблюдательном исследовании частота CAP, HCAP и HAP составляла 60%, 25% и 15% соответственно. Пациенты с HCAP старше и чаще имеют одновременные проблемы со здоровьем (например, перенесенный инсульт, сердечная недостаточность и диабет ).
Ожидается, что в следующие 30 лет количество пациентов в учреждениях длительного ухода резко вырастет. Известно, что эти пожилые люди заболевают пневмонией в 10 раз чаще, чем их сверстники, проживающие в общинах, а показатели госпитализации в 30 раз выше.
Пневмония, приобретенная в домах престарелых, является важной подгруппой HCAP. Жители учреждений длительного ухода могут заразиться через контакты с системой здравоохранения; Таким образом, микробы, вызывающие их пневмонию, могут отличаться от микробов, которые обычно наблюдаются у пациентов, проживающих в общинах, и требующих лечения другими антибиотиками. В другие группы входят пациенты, которые поступают на дневной стационар для регулярного гемодиализа или внутривенного вливания (например, химиотерапии ). HCAP может проявляться атипичными симптомами, особенно у очень старых и слабоумных пациентов.
Среди факторов, способствующих развитию HAP, - механическая вентиляция ( пневмония, связанная с вентилятором ), пожилой возраст, снижение фильтрации вдыхаемого воздуха, внутренние респираторные, неврологические или другие болезненные состояния, которые приводят к обструкции дыхательных путей, травмам, (абдоминальной) хирургии, лекарствам., уменьшенные объемы легких или уменьшение выведения секретов могут снизить защитные силы легких. Кроме того, плохое мытье рук и недостаточная дезинфекция респираторных устройств вызывают перекрестную инфекцию и являются важными факторами.
Большинство нозокомиальных респираторных инфекций вызывается так называемой микроаспирацией секрета верхних дыхательных путей через неявную аспирацию в нижние дыхательные пути. Также известно, что «макроаспирация» материала пищевода или желудка приводит к HAP. Поскольку он возникает в результате аспирации, любой из этих типов называется аспирационной пневмонией.
Хотя грамотрицательные бациллы являются частой причиной, они редко обнаруживаются в дыхательных путях людей без пневмонии, что привело к предположениям, что рот и горло являются источником инфекции.
У госпитализированных пациентов, у которых развиваются респираторные симптомы и лихорадка, следует учитывать диагноз. Вероятность возрастает, когда при обследовании обнаруживаются симптомы дыхательной недостаточности, гнойных выделений, вновь образовавшегося инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки и увеличения количества лейкоцитов. При подозрении на пневмонию материал мокроты или аспират трахеи направляют в отделение микробиологии для посева. В случае плеврита, плевроцентоз проводится для исследования плевральной жидкости. Было высказано предположение, что при подозрении на пневмонию, связанную с вентилятором, необходима бронхоскопия или бронхоальвеолярный лаваж из-за риска неправильного клинического диагноза.
Обычно начальная терапия эмпирическая. Если есть достаточные основания для подозрения на грипп, можно рассмотреть осельтамивир. В случае легионеллеза - эритромицин или фторхинолон.
Третье поколение цефалоспоринов ( цефтазидим ) + карбапенемы ( имипенем ) + бета - лактамные и бета - лактамазы ингибиторы ( пиперациллина / тазобактама )
