Войти
Нормирование здравоохранения в США существует в различных формах. Доступ к частному страхованию здоровья ограничен по цене и платежеспособности. Те, кто не может позволить себе полис медицинского страхования, не могут приобрести частный план, кроме как по страхованию, предоставляемому работодателем, и другому страховому покрытию, а страховые компании иногда предварительно проверяют кандидатов на наличие ранее существовавших заболеваний. Кандидатам с такими условиями может быть отказано в покрытии или уплате более высоких страховых взносов и / или могут быть наложены дополнительные условия, такие как период ожидания.
Бедным предоставляется доступ к Medicaid, который ограничен доходом и ограничения активов, установленные проверкой нуждаемости, а также применяются другие федеральные и государственные нормативные акты. Организации по поддержанию здоровья (ОПЗ), которые распространены среди остального населения, ограничивают доступ к лечению финансовыми и клиническими ограничениями. Лица 65 лет и старше и еще несколько человек также имеют право на участие в программе Medicare, но она также имеет множество ограничений.
В средствах массовой информации и в академических кругах некоторые выступают за четкое нормирование здравоохранения, чтобы ограничить стоимость программ Medicare и Medicaid. Они утверждают, что надлежащий механизм нормирования был бы более справедливым и рентабельным.
Бюджетное управление Конгресса (CBO) утверждало, что расходы на здравоохранение являются основными драйвер государственных расходов в долгосрочной перспективе.
Питер Сингер написал для New York Times Magazine в июле 2009 года, что здравоохранение в США нормируется:
«Здравоохранение - это дефицитных ресурсов, и все ограниченные ресурсы так или иначе нормируются. В Соединенных Штатах большая часть здравоохранения финансируется из частных источников, и поэтому в большинстве случаев нормирование осуществляется по цене: вы получаете то, что вы или ваш работодатель, может позволить себе застраховать вас. Но наша нынешняя система медицинского страхования, финансируемого работодателем, существует только потому, что федеральное правительство поощряло ее, делая страховые взносы вычитаемыми из налогооблагаемой базы. Фактически это государственная субсидия на здравоохранение в размере более 200 миллиардов долларов. В государственном секторе, в первую очередь в рамках программ Medicare, Medicaid и больничных отделений неотложной помощи, медицинское обслуживание ограничено долгим ожиданием, высокими требованиями к сооплате со стороны пациентов, низкими выплатами врачам, которые отговаривают некоторых от обслуживания государственных пациентов, и ограничениями на выплаты больницам ». Леонхардт написал в New York Times в июне 2009 года, что нормирование в настоящее время является экономической реальностью: «Выбор не между нормированием и не нормированием. Это между хорошим и плохим рационом. Учитывая, что Соединенные Штаты тратят на здравоохранение гораздо больше своей экономики, чем другие богатые страны, и получают худшие результаты по многим показателям, трудно утверждать, что сейчас мы очень рационально нормируем ». Он написал, что есть три основных способа, которыми США пайки здравоохранение:
В 2007 году почти 45% расходов на здравоохранение в США было оплачено государством. В 2009 году, около 46 миллионов человек в США не имели медицинского страхования. В 2008 году Тиа Пауэлл возглавила рабочую группу штата Нью-Йорк, чтобы разработать правила нормирования аппаратов ИВЛ во время потенциал пандемия гриппа.
Dr. Джеральд Грумет записал, как частные страховщики и сторонние плательщики задерживают и препятствуют использованию медицинских услуг, создавая неудобства и путаницу как для пациентов, так и для врачей посредством сложных процессов рассмотрения претензий с уровнями административной обработки, которые заменяют автономию лечащих врачей.
Президент Обама отметил, что здравоохранение в США нормировалось в зависимости от дохода, типа занятости и ранее существовавших заболеваний, при этом почти 46 миллионов человек не были застрахованы. Он заявил, что миллионам американцев было отказано в страховом покрытии или им выплачиваются более высокие страховые взносы из-за ранее существовавших заболеваний.
В электронном письме сторонникам Обамы Дэвид Аксельрод написал: «Реформы остановятся. «нормирование», а не его увеличение... Это миф, что реформа будет означать «захват правительства» здравоохранения или приведет к «нормированию». Напротив, реформа запретит многие формы нормирования, которые в настоящее время используются страховыми компаниями ».
Исследование, проведенное в 2008 г. исследователями из Urban Institute, показало, что расходы на здравоохранение для незастрахованных лиц На пожилых американцев приходилось лишь около 43% расходов на здравоохранение для аналогичных, застрахованных в частном порядке американцев. Это подразумевало нормирование по цене и платежеспособности.
Фарид Закария писал, что только 38% малых предприятий обеспечивали своих сотрудников медицинским страхованием в течение 2009 года по сравнению с 61% в 1993 году из-за роста затрат.
Расследование, проведенное Подкомитетом Палаты представителей по надзору и расследованиям, показало, что медицинские страховые компании WellPoint Inc., UnitedHealth Group и Assurant Inc. отменили страхование более 20 000 человек, что позволило компаниям избежать выплаты более 300 миллионов долларов по медицинским искам в течение пяти лет. Было также установлено, что страхователи с раком груди, лимфомой и более чем 1000 другими заболеваниями подлежали отмене, и что сотрудники хвалили в проверках эффективности за прекращение полиса клиентов с дорогостоящими заболеваниями.
Все частные и государственные страховщики имеют свои собственные формуляры лекарств, с помощью которых они устанавливают ограничения покрытия, которые могут включать направление в страховую компанию для принятия решения о том, утвердит ли компания свою долю расходов. Американские справочники принимают общие решения о покрытии по классам, с более дешевыми лекарствами на одном конце шкалы и более дорогими препаратами с большим количеством условий для направления и возможного отказа на другом конце. Не все лекарства могут быть включены в формуляр каждой компании, и потребителям рекомендуется проверять формуляр перед покупкой страховки.
Явление, известное как медицинское банкротство, не встречается в странах с всеобщее здравоохранение, при котором медицинские доплаты низкие или вовсе отсутствуют. В Соединенных Штатах, однако, исследования показывают, что многие банкротства имеют сильную медицинскую составляющую, даже среди застрахованных. Медицинское страхование до принятия Закона о доступном медицинском обслуживании разрешало ежегодные или пожизненные ограничения на покрытие, а высокая стоимость обслуживания делала обычным делом для застрахованных лиц банкротство после нарушения этих ограничений.
В статье NPR от июля 2009 г. цитировались различные врачи, описывающие, как Америка рационирует здравоохранение. Доктор Артур Келлерманн сказал: «В Америке мы строго нормируем медицинское обслуживание. Мы делали это годами.... Но в отличие от других богатых стран, мы не нормируем медицинское обслуживание на основе потребности или ожидаемой выгоды.. В этой стране мы в основном рассчитываем на платежеспособность. И это особенно очевидно, когда вы исследуете тяжелое положение незастрахованных в Соединенных Штатах ».
Нормирование по цене означает принятие того, что сортировка по нуждаться. Таким образом, в частном секторе принято, что некоторые люди получают дорогостоящие операции, такие как пересадка печени, или не опасные для жизни, такие как косметическая хирургия, тогда как другим не удается получить более дешевую и гораздо более экономичную помощь, такую как дородовой уход, который может спасти жизни многим плодам и новорожденным детям. В некоторых местах, например, в Орегоне, ресурсы Medicaid явно ограничиваются с учетом медицинских приоритетов.
Опрос показал, что американцы гораздо чаще, чем европейцы или канадцы, отказываются от необходимой медицинской помощи (например, не ищут прописанные лекарства) в обоснование стоимости.
Согласно недавнему опросу, проведенному Wolters Kluwer, большинство врачей и медсестер (79%) говорят, что стоимость лечения для пациента влияет на выбор лечения или рекомендации, которые делает поставщик.
Фармацевтические производители часто берут гораздо больше за лекарства в Соединенных Штатах, чем за те же лекарства в Великобритании, где они знают, что более высокая цена выведет лекарство за пределы стоимости - пределы эффективности, применяемые регулирующими органами, такими как NICE. Американские пациенты, даже если они охвачены программами Medicare или Medicaid, часто не могут позволить себе доплату за лекарства, которая нормируется в зависимости от платежеспособности.
После смерти Коби Ховард в 1987 г. Орегон начал программу общественных консультаций, чтобы решить, какие процедуры должна охватывать его программа Medicaid, в попытке разработать прозрачный процесс приоритизации медицинских услуг. Ховард умер от лейкемии, которая не финансировалась. Его мать провела последние недели его жизни, пытаясь собрать 100 000 долларов на оплату трансплантации костного мозга, но мальчик умер, не успев начать лечение. Джон Китцхабер начал кампанию, утверждая, что тысячи жителей штата Орегон с низким доходом не имеют доступа даже к основным медицинским услугам, не говоря уже о доступе к трансплантации. Была назначена группа экспертов - Комиссия по здравоохранению для разработки приоритетного списка лечения. Законодатели штата решили, где в списке приоритетных процедур должна быть проведена линия правомочности. В 1995 г. существовало 745 процедур, 581 из которых соответствовали критериям финансирования.
республиканец Ньют Гингрич утверждал, что планы реформ, поддерживаемые президентом Обамой, расширяют контроль правительства над решениями в области здравоохранения, которые он называется видом нормирования здравоохранения. Он выразил обеспокоенность тем, что, хотя в предложенных законах нет ничего, что могло бы представлять собой нормирование, сочетание трех факторов усилит давление на правительство, чтобы оно явно ограничивало уход за пожилыми людьми: расширенная федеральная бюрократия, предстоящая банкротство Medicare в течение десятилетия, и тот факт, что 25% расходов по программе Medicare приходится на последний год жизни.
Принстонский профессор Уве Рейнхардт писал, что как государственные, так и частные программы здравоохранения могут нормировать, и опровергал концепцию, согласно которой нормирование вводится только правительствами: «Многие критики нынешних усилий по реформе здравоохранения заставляют нас поверить в то, что только правительства нормируют вещи... С другой стороны, те же самые люди считают, что, когда по аналогичным причинам частный страховщик здоровья отказывается платить за определенную процедуру или имеет формуляр с разным уровнем цен на лекарства - например, спрашивая застрахованного платить 35-процентную ставку совместного страхования по очень дорогим специальным биологическим препаратам, которые фактически делают это лекарство вне досягаемости пациента - страховщик не нормирует медицинское обслуживание. Вместо этого страховщик просто разрешает "потребителям" (бывшим "пациентам") использовать их усмотрение в том, как использовать свои собственные деньги. Страховщики, как утверждается, управляют разумно и эффективно, вынуждая пациентов жертвовать преимуществами здравоохранения против других своих бюджетных приоритетов ".
В течение 200 9, бывший губернатор Аляски Сара Пэйлин написала против нормирования государственными учреждениями, сославшись на то, что она интерпретировала в качестве такого субъекта в действующем законодательстве о реформе, как «панель смерти » и «прямое зло». " Защитники плана указали, что предложенный закон H.R. 3200, впервые позволит Medicare покрыть консультации пациента и врача о планировании в конце жизни, включая обсуждения о составлении завещания или планировании лечения в хосписе. Пациентам будет разрешено, но не обязано обращаться за такими советами самостоятельно. Это положение ограничит покрытие Medicare одной консультацией каждые пять лет. Однако в качестве губернатора Пэйлин поддержала такое консультирование по окончании жизни и предварительные указания пациентов на Аляске в 2008 году.
Эзра Кляйн описал в Washington Post, как опросы показывают, что пожилые люди становятся все более сопротивляющимися. к реформе здравоохранения из-за опасений по поводу сокращений существующей программы Medicare, которые могут потребоваться для ее финансирования. Это создает необычный и мощный политический альянс, в котором республиканцы утверждают, что защищают существующую программу Medicare, хотя исторически выступали против этой и других основных программ льгот. Оценка CBO предлагаемого HR 3200 (Закон Америки о доступном медицинском выборе 2009 года) включала сбережения в размере 219 миллиардов долларов за 10 лет, некоторые из которых будут получены за счет изменений в программе Medicare.
Концепция под названием «год жизни с поправкой на качество » (QALY - произносится «qualy») используется Австралийской программой Medicare для измерения рентабельности применения конкретной медицинской процедуры. Ir отражает качество и количество жизни, добавленной за счет определенных медицинских расходов. Эта мера использовалась более 30 лет в универсальной системе здравоохранения страны с единым плательщиком и применялась в нескольких других странах, чтобы помочь при принятии решений о нормировании. Австралия применяет меры QALY для контроля затрат и рациона питания и разрешает частное дополнительное страхование для тех, кто может себе это позволить.
Расходы на медицинское обслуживание на человека значительно варьировались в разных штатах в 2006 году Несколько видов лечения альтернативы могут быть доступны для данного заболевания со значительно разными затратами, но без статистической разницы в результатах. Такие сценарии дают возможность сохранить или улучшить качество медицинской помощи при значительном сокращении затрат за счет сравнительных исследований эффективности. В статье для New York Times Дэвид Леонхардт описал, как стоимость лечения наиболее распространенной формы медленно растущего рака простаты на ранней стадии составляет в среднем 2400 долларов (бдительное ожидание (чтобы увидеть, не ухудшится ли состояние) до 100 000 долларов (лучевая терапия):
Некоторые врачи придерживаются одного метода лечения, другие - другого. Но никто не знает, что лучше. Тщательных исследований было немного. Прежде всего, ни одно серьезное исследование не показало, что высокотехнологичные методы лечения лучше помогают мужчинам оставаться здоровыми и живыми. Большинство умирает от чего-то еще до того, как рак простаты станет проблемой.
Согласно данным экономиста Питера А. Даймонда и исследования, процитированного Бюджетным управлением Конгресса (CBO), затраты на здравоохранение на человека в США также значительно различается в зависимости от географического положения и медицинского центра, с небольшой статистической разницей в результатах или без них:
Хотя клиника Мэйо имеет более высокие оценки [с точки зрения качества результатов], ее стоимость на одного бенефициара по программе Medicare Клиенты за последние шесть месяцев жизни (26 330 долларов США) - это почти половина стоимости медицинского центра UCLA (50 522 доллара США) и значительно ниже, чем затраты в Массачусетской больнице общего профиля (40 181 доллар США)... Американский налогоплательщик финансирует эти большие различия в затратах, но у нас мало доказательств того, какую выгоду мы получаем взамен.
Сравнительное исследование эффективности показало, что возможно значительное сокращение затрат. Директор Управления управления и бюджета (OMB) Питер Орзаг заявил: «Почти тридцать процентов расходов на Medicare можно сэкономить без негативного воздействия на здоровье, если расходы будут проводиться в областях с высокими и средними затратами. может быть сокращен до уровня недорогих областей ».
Президент Обама выделил более 1 миллиарда долларов в рамках пакета мер стимулирования 2009 года, чтобы дать толчок сравнительному исследованию эффективности (CER) и профинансировать федеральный консультативный совет CER для реализации эта идея. Экономист Мартин Фельдштейн писал в Wall Street Journal : «Сравнительная эффективность может стать средством определения того, обеспечивает ли каждый метод лечения достаточное улучшение здравоохранения, чтобы оправдать его стоимость».
Бывший республиканский министр торговли Питер Джордж Петерсон указал, что некоторая форма нормирования неизбежна и желательна, учитывая состояние финансов США и триллионы долларов США. необеспеченные обязательствами Medicare. По его оценкам, от 25 до 33% медицинских услуг предоставляется тем, кто находится в последние месяцы или год жизни, и выступал за ограничения, если качество жизни не может быть улучшено. Он также рекомендовал составить бюджет для государственных расходов на здравоохранение, установив лимиты расходов и правила распределительной оплаты, которые требуют увеличения налогов для любых дополнительных расходов. Он указал, что потребуется сочетание повышения налогов и сокращения расходов. Он выступал за решение этих вопросов под эгидой комиссии по финансовой реформе.
Аризона изменила свои правила покрытия Medicaid из-за бюджетной проблемы, которая включала отказ в лечении дорогостоящего лечения, такого как трансплантация органов, получателям Medicaid, включая тех, кто ранее было обещано финансирование. Кейт Олберманн и другие из MSNBC назвали губернатора Яна Брюэра и законодательные собрания штата реальными людьми смертной казнью, потому что многие из тех бедных людей, которым сейчас отказывают в финансировании потеряют жизнь или здоровье из-за политического решения.
В США дискуссия о нормировании здравоохранения для пожилых стала широко заметной в 1983 году, когда экономист Алан Гринспен спросил, «стоит ли оно того. "в отношении использования 30% бюджета Medicare на 5–6% лиц, имеющих право на лечение, которые затем умирают в течение года после получения лечения. В 1984 г. широко цитировался губернатор-демократ Колорадо Ричард Ламм, но он утверждал, что его неверно процитировали, заявив, что пожилые люди «обязаны умереть и уйти с дороги».. "
Специалист по медицинской этике Дэниел Каллахан в книге« Установление границ: медицинские цели в стареющем обществе »обсуждает, следует ли нормировать здравоохранение по возрасту. Он называет пожилых людей «новой социальной угрозой» и эгоистами, а возраст должен использоваться как критерий ограничения медицинской помощи. Книга Каллахана широко обсуждалась в американских СМИ, в том числе в New York Times, Washington Post, Wall Street Journal и "почти во всех соответствующих профессиональный и научный журнал и информационный бюллетень ". Одним из основных аргументов против такого возрастного нормирования является тот факт, что хронологический возраст сам по себе является плохим показателем здоровья. Другой важный аргумент против предложения Каллахана состоит в том, что оно переворачивает западную традицию, делая смерть возможным добром, а жизнь возможным злом. Колледж Амхерста Юриспруденция Профессор Роберт Лоуренс Барри назвал точку зрения Каллахана «медицинским тоталитаризмом». Одно целое опровержение Каллахану от полудюжины профессоров, которые проводили конференцию в Юридическом колледже Иллинойского университета в октябре 1989 года, было в 1991 году в книге «Установить без ограничений: опровержение предложения Дэниела Каллахана об ограничении» Здоровье, под редакцией Роберта Лоуренса Барри и Джерарда В. Брэдли, приглашенного профессора религиоведения в Университете штата Иллинойс в Урбане-Шампейн.
Австралийский философ Питер Сингер выступал за процессы нормирования:
«Нормирование здравоохранения означает получение выгоды для миллиардов, которые мы тратим, путем установления ограничений на то, какое лечение должно оплачиваться из государственного кошелька. Если мы нормируем, мы выиграли не выписывать бланки чеков фармацевтическим компаниям за их запатентованные лекарства и не платить за любые процедуры, которые врачи рекомендуют рекомендовать. Когда государственные фонды субсидируют здравоохранение или предоставляют его напрямую, безумие не пытаться получить соотношение цены и качества. реформа здравоохранения в США ш Я должен исходить из того, что некоторая форма нормирования медицинских услуг неизбежна и желательна. Тогда мы можем спросить: «Как лучше всего это сделать?»
Расходы на Medicare и Medicaid в процентах от ВВП Бюджетное управление Конгресса сообщило в июне 2008 года:
«Будущее рост расходов на одного получателя по программам Medicare и Medicaid - основных программ федерального правительства в области здравоохранения - будет самым важным определяющим фактором долгосрочных тенденций в федеральных расходах. Изменение этих программ таким образом, чтобы снизить рост затрат - что будет сложно, отчасти из-за сложности выбора политики здравоохранения - в конечном итоге является центральной долгосрочной задачей страны при разработке федеральной фискальной политики... в целом федеральных программ Medicare и Medicaid расходы вырастут с 4 процентов ВВП в 2007 году до 12 процентов в 2050 году и 19 процентов в 2082 году, что, как доля экономики, примерно эквивалентно общей сумме, которую федеральное правительство тратит сегодня. Большая часть этого прогнозируемого увеличения расходов на здравоохранение отражает более высокие затраты на одного бенефициара, а не увеличение числа бенефициаров, связанных со стареющим населением ".
Другими словами, все другие категории федеральных расходов (такие как социальное обеспечение, оборона, образование и транспорт) потребуют финансирования, что невозможно.
Президент Обама заявил в мае 2009 года: «Но мы знаем, что наши семьи, наша экономика и сама наша нация не преуспеют в этом. 21 век, если нас по-прежнему сдерживают быстро растущие расходы на здравоохранение и неэффективная система здравоохранения... Наши предприятия не смогут конкурировать; наши семьи не смогут ни копить, ни тратить; наши бюджеты останутся неустойчивыми, если мы не возьмем под контроль расходы на здравоохранение ».
Нормирование здравоохранения оставалось политической темой в 2017 году, и Берни Сандерс и Тед Круз обсуждали CNN, приведет ли система единого плательщика к нормированию здравоохранения.
