Медицинское страхование в Соединенных Штатах

редактировать

Медицинское страхование в США - это любая программа, которая помогает оплачивать медицинские расходы, будь то через частные покупки страхование, социальное страхование или программа социального обеспечения, финансируемая государством. Синонимы этого использования включают «медицинское страхование», «медицинское страхование» и «пособия для здоровья». В более техническом смысле термин «медицинское страхование» используется для описания любой формы страхования, обеспечивающей защиту от затрат на медицинские услуги. Это использование включает как программы частного страхования, так и программы социального страхования, такие как Medicare, которая объединяет ресурсы и распределяет финансовый риск, связанный с основными медицинскими расходами, по всему населению, чтобы защитить всех, а также программы социального обеспечения, такие как Medicaid и Программа медицинского страхования детей, которые предоставляют помощь людям, которые не могут позволить себе страхование здоровья.

Помимо страхования медицинских расходов, «медицинское страхование» может также относиться к страхованию, покрывающему инвалидность или потребность в долгосрочном уходе или опекунстве. Различное медицинское страхование обеспечивает разные уровни финансовой защиты, и объем страхового покрытия может широко варьироваться: более 40% застрахованных лиц сообщили, что их планы недостаточно соответствуют их потребностям по состоянию на 2007 год.

Доля американцев без медицинского страхования сократилась вдвое с 2013 года. Многие реформы, введенные в действие Законом о доступном медицинском обслуживании 2010 года, были направлены на расширение медицинского страхования на тех, кто его не имеет; однако рост высоких затрат не ослабевает. Согласно прогнозам, в период с 2016 по 2025 год национальные расходы на здравоохранение вырастут на 4,7% на человека в год. Государственные расходы на здравоохранение составили 29% от утвержденных федеральным законодательством расходов в 1990 году и 35% от них в 2000 году. Также прогнозируется, что к 2025 году они составят примерно половину.

Содержание

  • 1 Зачисление и незастрахованные
    • 1.1 Тенденции в частном страховании
    • 1.2 Тенденции в государственном страховании
    • 1.3 Статус незастрахованных
      • 1.3.1 Смерть
      • 1.3.2 Реформа
    • 1.4 Недострахование
  • 2 История
    • 2.1 Рост спонсируемого работодателем покрытия
    • 2.2 Закон Керра-Миллса
    • 2.3 Пулы рисков штата
    • 2.4 На пути к всеобщему страхованию
  • 3 Регулирование на уровне штата и на федеральном уровне
    • 3.1 Калифорния
    • 3.2 Массачусетс
  • 4 Покрытие общественного здравоохранения
    • 4.1 Medicare
      • 4.1.1 Medicare Advantage
      • 4.1.2 Medicare Part D
    • 4.2 Medicaid
    • 4.3 Дети Программа медицинского страхования (CHIP)
    • 4.4 Медицинское страхование военнослужащих
    • 4.5 Индийское медицинское обслуживание
  • 5 Частное медицинское страхование
    • 5.1 Спонсируемое работодателем
      • 5.1.1 Страхование группы малых работодателей возраст
      • 5.1.2 Медицинское страхование студентов
      • , спонсируемое колледжем 5.1.3 План медицинского страхования федеральных служащих (FEHBP)
    • 5.2 Покрытие COBRA
    • 5.3 Association Health Plan (AHP)
    • 5.4 Индивидуально приобретаемое
    • 5.5 Типы медицинского страхования
      • 5.5.1 Традиционное возмещение ущерба или плата за услуги
      • 5.5.2 Blue Cross Blue Shield Association
      • 5.5.3 Организации по поддержанию здоровья
      • 5.5.4 Управляемая помощь
        • 5.5.4.1 Сетевое управляемое медицинское обслуживание
        • 5.5.4.2 Другие методы управляемого медицинского обслуживания
      • 5.5.5 Размытые линии
      • 5.5.6 Новые типы медицинских планов
    • 5.6 Рынки здравоохранения и цены
  • 6 Другие виды медицинского страхования (немедицинское)
    • 6.1 Страхование дохода по инвалидности
    • 6.2 Страхование на случай длительного ухода
  • 7 Дополнительное страхование
    • 7.1 Покрытие Medicare Supplement (Medigap)
    • 7.2 Больница Страхование возмещения ущерба
      • 7.2.1 Планы регулярного медицинского страхования
    • 7.3 Страхование стоматолога
    • 7.4 Страхование офтальмологии
    • 7.5 Специализированное заболевание
    • 7.6 Страхование от несчастных случаев на случай смерти и расчленения тела
  • 8 См. Также
  • 9 Ссылки
  • 10 Внешние ссылки

Зачисление и незастрахованные

Gallup опубликовал отчет в июле 2014 года, в котором говорится, что ставка для незастрахованных взрослых в возрасте 18 лет и старше снизилась с 18%. в 2013 году до 13,4% к 2014 году, в основном из-за того, что в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании были введены новые варианты страхового покрытия и рыночные реформы. Rand Corporation пришла к аналогичным результатам.

Тенденции в частном страховании

Доля лиц не пожилого возраста, пользующихся страховкой, спонсируемой работодателем, упала с 66% в 2000 году до 56% в 2010 году, а затем стабилизировалась после принятия Закона о доступном медицинском обслуживании. Сотрудники, которые работали неполный рабочий день (менее 30 часов в неделю), имели меньше шансов получить страховое покрытие от своего работодателя, чем сотрудники, которые работали полный рабочий день (21% против 72%).

Основная тенденция в покрытии, спонсируемом работодателем, увеличивались страховые взносы, отчисления и доплаты за медицинские услуги, а также увеличивалась стоимость использования поставщиков медицинских услуг, не входящих в сеть, а не внутри сети.

Тенденции в области общественного покрытия

Государственное страховое покрытие увеличилось с 2000 по 2010 год отчасти из-за старения населения и экономического спада во второй половине десятилетия. Финансирование Medicaid и CHIP значительно увеличилось в соответствии с законопроектом о реформе здравоохранения 2010 года. Доля лиц, охваченных программой Medicaid, увеличилась с 10,5% в 2000 году до 14,5% в 2010 году и 20% в 2015 году. Доля лиц, охваченных программой Medicare, увеличилась с 13,5% в 2000 году до 15,9% в 2010 году, а затем снизилась до 14% в 2015 году.

Статус незастрахованных

Доля незастрахованных была стабильной на уровне 14–15% с 1990 по 2008 год, затем выросла до пика в 18% в 3 квартале 2013 года и быстро упала до 11% в 2015 году. Доля без страховки стабилизировалась на уровне 9%.

Исследование 2011 года показало, что незастрахованные пациенты находились в больнице 2,1 миллиона, что составляет 4,4% (17,1 миллиарда долларов) от общих совокупных затрат на стационарное лечение в Соединенных Штатах. Затраты на лечение незастрахованных часто должны покрываться поставщиками в виде благотворительной помощи, перекладываться на застрахованных посредством переноса затрат и более высоких взносов медицинского страхования или оплачиваться налогоплательщиками за счет более высоких налогов..

Смерть

Поскольку люди, не имеющие медицинской страховки, не могут получить своевременную медицинскую помощь, у них на 40% выше риск смерти в любой конкретный год, чем у людей, имеющих медицинскую страховку, согласно исследование, опубликованное в Американском журнале общественного здравоохранения. По оценкам исследования, в 2005 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано 45 000 смертей, связанных с отсутствием медицинской страховки. В систематическом обзоре 2008 года были обнаружены убедительные доказательства того, что медицинское страхование расширило использование услуг и улучшило здоровье.

Файл: Videotaped-Patient-Stories-Impact-on -Медицинские-Студенты-Отношение-В отношении-Здравоохранение-для-pone.0051827.s007.ogv Воспроизвести медиа Незастрахованные пациенты делятся своим опытом с системой здравоохранения в Соединенных Штатах.

Исследование, проведенное в больнице Джона Хопкинса, показало, что осложнения при трансплантации сердца чаще всего возникают среди незастрахованных лиц и что пациенты, у которых были частные планы медицинского страхования, жили лучше, чем пациенты, покрываемые Medicaid или Medicare.

Реформа

Закон о доступном медицинском обслуживании 2010 г. был разработан, в первую очередь, для расширения медицинского страхования на тех, у кого нет этого, путем расширения Medicaid, создания финансовых стимулов для работодателей предлагать страховое покрытие и требования к тем, у кого нет страхового покрытия со стороны работодателя или государства, покупать страховку в недавно созданных биржи медицинского страхования. Это требование, чтобы почти все люди имели медицинское страхование, часто называют «индивидуальным поручением». CBO подсчитал, что примерно 33 миллиона человек, которые в противном случае не были бы застрахованы, получат страховое покрытие из-за этого закона к 2022 году.

Отмена индивидуального мандата

Закон о сокращении налогов и занятости от 2017 г. фактически отменил индивидуальный мандат, а это означает, что с 2019 г. отдельные лица больше не будут наказываться за неспособность поддерживать медицинское страхование. CBO прогнозирует, что это изменение приведет к увеличению числа незастрахованных к 2019 г. на четыре миллиона, К 2027 году увеличится на 13 миллионов.

Недострахование

Те, кто застрахованы, могут быть недостаточно застрахованы, так что они не могут позволить себе полное медицинское обслуживание, например, из-за исключения ранее существовавших условий, или из высоких франшиз или доплат. В 2019 году Gallup обнаружил, что, хотя только 11% сообщили о том, что они не застрахованы, 25% взрослых в США заявили, что они или члены семьи отложили лечение серьезного заболевания в течение года из-за стоимости, по сравнению с 12% в 2003 году и 19% в 2015 году. 33% респондентов сообщили о задержке лечения по сравнению с 24% в 2003 году и 31% в 2015 году.

История

Страхование от несчастных случаев впервые было предложено в США компанией Franklin Health Assurance. Массачусетса. Эта фирма, основанная в 1850 году, предлагала страхование от травм в результате железнодорожных и пароходных аварий. К 1866 году в США страхование от несчастных случаев предлагали 60 организаций, но вскоре после этого отрасль быстро консолидировалась. Хотя и проводились более ранние эксперименты, страхование по болезни в США фактически началось с 1890 года. Первая спонсируемая работодателем политика инвалидности была выпущена в 1911 году, но основной целью этого плана было возмещение заработной платы, потерянной из-за того, что работник не мог работа, а не медицинские расходы.

До развития страхования медицинских расходов предполагалось, что пациенты будут оплачивать все остальные медицинские расходы из своего собственного кармана в соответствии с так называемой платная услуга бизнес-модель. В период с середины до конца 20 века традиционное страхование по инвалидности превратилось в современные программы медицинского страхования. Сегодня наиболее комплексные программы частного медицинского страхования покрывают расходы на обычные, профилактические и неотложные медицинские процедуры, а также на большинство рецептурных лекарств, но так было не всегда. Рост частного страхования сопровождался постепенным расширением программ государственного страхования для тех, кто не мог получить покрытие через рынок.

Политика в отношении больничных и медицинских расходов была введена в первой половине 20 века. В течение 1920-х годов отдельные больницы начали предлагать услуги отдельным лицам на основе предоплаты, что в конечном итоге привело к развитию организаций Blue Cross в 1930-х годах. Первый план госпитализации, спонсируемый работодателем, был разработан учителями в Далласе, штат Техас в 1929 году. Поскольку план покрыл расходы участников только в одной больнице, он также является предшественником сегодняшних организаций по поддержанию здоровья. (HMOs).

В 1935 году администрацией Рузвельта было принято решение не включать крупномасштабную программу медицинского страхования в новую программу социального обеспечения.. Проблема заключалась не в атаке какой-либо организованной оппозиции, такой как оппозиция со стороны Американской медицинской ассоциации, которая сорвала предложения Трумэна в 1949 году. Вместо этого отсутствовала активная поддержка со стороны народа, конгресса или групп интересов. Стратегия Рузвельта заключалась в том, чтобы дождаться материализации спроса и программы, а затем, если он считает ее достаточно популярной, поддержать ее. Его Комитет по экономической безопасности (CES) намеренно ограничил медицинский сегмент социального обеспечения расширением медицинских услуг и учреждений. Страхование от безработицы считается основным приоритетом. Рузвельт заверил медицинское сообщество, что медицина будет вне политики. Яап Койман говорит, что ему удалось «умиротворить оппонентов, не отпугнув реформаторов». Для него так и не настал подходящий момент, чтобы снова затронуть эту тему.

Рост охвата, спонсируемого работодателем

Планы медицинского страхования, спонсируемые работодателем, резко расширились как прямой результат контроля над заработной платой, введенного федеральным правительством. правительство во время Второй мировой войны. Рынок труда был напряженным из-за возросшего спроса на товары и сокращения предложения рабочих во время войны. Установленный на федеральном уровне контроль над заработной платой и ценами запрещал производителям и другим работодателям повышать заработную плату в достаточной степени для привлечения рабочих. Когда Военный совет по труду заявил, что дополнительные льготы, такие как отпуск по болезни и медицинское страхование, не засчитываются в качестве заработной платы для целей контроля заработной платы, работодатели ответили значительно увеличившимися предложениями дополнительных льгот. льготы, особенно медицинское страхование, для привлечения работников. Налоговый вычет был позже кодифицирован в.

Президент Гарри С. Трумэн в своем обращении от 19 ноября 1945 г. предложил систему государственного медицинского страхования. Он представил национальную систему, которая будет открыта для всех американцев, но останется необязательной. Участники будут вносить ежемесячные взносы в план, который покроет все медицинские расходы, возникшие в случае необходимости. Правительство будет оплачивать стоимость услуг, оказываемых любым врачом, который решит присоединиться к программе. Кроме того, страховой план предоставит держателю полиса денежные средства для возмещения заработной платы, потерянной из-за болезни или травмы. Предложение было довольно популярно среди общественности, но против него яростно выступили Торговая палата, Американская ассоциация больниц и AMA, которые осудили его как «социализм». 215>

Предвидя долгую и дорогостоящую политическую битву, многие профсоюзы решили провести кампанию за спонсируемое работодателем страховое покрытие, которое они считали менее желательной, но более достижимой целью, и по мере расширения страхового покрытия национальная система страхования потеряла политический импульс и в конечном итоге не удалось пройти. Используя медицинское обслуживание и другие дополнительные льготы для привлечения лучших сотрудников, частный сектор и белые воротнички по всей стране расширили систему здравоохранения США. Работодатели государственного сектора последовали их примеру, пытаясь конкурировать. В период с 1940 по 1960 год общее количество людей, участвующих в планах медицинского страхования, выросло в семь раз, с 20 662 000 до 142 334 000, а к 1958 году 75% американцев имели ту или иную форму медицинского страхования.

Закон Керра-Миллса

Тем не менее, частное страхование оставалось недоступным или просто недоступным для многих, включая бедных, безработных и пожилых людей. До 1965 года только половина пожилых людей имела медицинское страхование, и они платили в три раза больше, чем молодые люди, имея при этом более низкие доходы. Следовательно, сохранялся интерес к созданию государственного медицинского страхования для тех, кто остался вне частного рынка.

Закон Керра-Миллса 1960 года предусматривал соответствующие фонды штатам, помогающим пациентам оплачивать медицинские счета. В начале 1960-х годов Конгресс отклонил план субсидирования частного страхования для людей с социальным обеспечением как неработающий, и была предложена поправка к Закону о социальном обеспечении, создающая альтернативу, управляемую государством. Наконец, президент Линдон Б. Джонсон подписал в 1965 году закон о программах Medicare и Medicaid, создав государственное страхование пожилых и бедных. Позднее Medicare была расширена, чтобы охватить людей с ограниченными возможностями, терминальной стадией почечной недостаточности и БАС.

Государственный пул риска

До защиты пациентов и доступного ухода Закон, вступивший в силу с 2014 г., около 34 штатов предлагали пулы рисков с гарантированной выдачей, что позволяло лицам, не имеющим медицинской страховки через частное медицинское страхование, приобретать спонсируемый государством план медицинского страхования, обычно по более высокой цене, с высокими франшизами и, возможно, максимальные сроки службы. Планы сильно различались от штата к штату, как по затратам и выгодам для потребителей, так и по методам финансирования и операций. Первый такой план был реализован в 1976 году.

Попытки пройти национальный пул долгие годы не увенчались успехом. С принятием Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании людям с уже существующими условиями стало легче позволить себе регулярное страхование, поскольку всем страховщикам полностью запрещается дискриминировать или взимать более высокие ставки с любых лиц на основе предварительных условий. существующие медицинские условия. Поэтому большинство государственных пулов закрываются. По состоянию на 2017 год некоторые из них остаются из-за уставов, которые не были обновлены, но они также могут охватывать людей с пробелами в охвате, таких как иммигранты без документов или лица в возрасте до 65 лет, отвечающие критериям Medicare.

На пути к всеобщему страхованию

Постоянное отсутствие страховки у многих работающих американцев продолжало создавать давление в пользу всеобъемлющей национальной системы медицинского страхования. В начале 1970-х годов велись ожесточенные споры между двумя альтернативными моделями всеобщего охвата. Сенатор Тед Кеннеди предложил универсальную систему единого плательщика, в то время как президент Никсон в ответ выдвинул собственное предложение, основанное на мандатах и ​​стимулах для работодателей обеспечивать страховое покрытие при одновременном расширении государственного покрытия для низкой заработной платы. рабочие и безработные. Компромисс так и не был достигнут, а отставка Никсона и ряд экономических проблем в конце десятилетия отвлекли внимание Конгресса от реформы здравоохранения.

Число незастрахованных американцев и процент незастрахованных с 1987 по 2008 гг.

Вскоре после его инаугурации. Президент Клинтон предложил новое предложение по всеобщей системе медицинского страхования. Как и план Никсона, план Клинтона опирался на мандаты как для физических лиц, так и для страховщиков, а также на субсидии для людей, которые не могли позволить себе страховку. Законопроект также создал бы «альянсы по покупке здоровья», чтобы объединить риски между несколькими предприятиями и большими группами людей. План встретил решительную оппозицию со стороны страховой отрасли и групп работодателей и получил лишь умеренную поддержку со стороны либеральных групп, в частности профсоюзов, которые предпочли систему единого плательщика. В конечном итоге он потерпел неудачу после прихода к власти Конгресса республиканцами в 1994 году..

Наконец, достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения оставалось главным приоритетом среди демократов, а принятие закона о реформе здравоохранения было одним из главных приоритетов администрации Обамы. Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании был аналогичен планам Никсона и Клинтона, предусматривая обязательное страхование, наказывая работодателей, которые не предоставили его, и создавая механизмы для объединения рисков и коллективной покупки страховки. В более ранних версиях законопроекта упоминалась государственная страховая компания, которая могла бы конкурировать за страхование тех, у кого не было спонсируемого работодателем покрытия (так называемый публичный вариант), но в конечном итоге он был исключен, чтобы обеспечить поддержку умеренных. Законопроект был принят Сенатом в декабре 2009 года, когда все демократы проголосовали за, а Палата представителей - в марте 2010 года при поддержке большинства демократов. Ни один республиканец не проголосовал за него ни разу.

Регулирование штата и федеральное законодательство

Исторически медицинское страхование регулировалось штатами в соответствии с Законом Маккаррана-Фергюсона. Детали того, какая медицинская страховка может быть продана, зависели от штатов с различными законами и постановлениями. Типовые акты и правила, принятые Национальной ассоциацией комиссаров по страхованию (NAIC), обеспечивают некоторую степень единообразия между штатом. Эти модели не имеют силы закона и не действуют, если они не приняты государством. Однако они используются в качестве руководств в большинстве штатов, а некоторые штаты принимают их с небольшими изменениями или без них.

Однако с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, вступившим в силу с 2014 года, федеральные законы создали некоторую единообразие в сотрудничестве с существующей системой на уровне штата. Страховщикам запрещается дискриминировать или взимать более высокие ставки с физических лиц на основании ранее существовавших заболеваний, и они должны предлагать стандартный набор страховых покрытий.

Калифорния

В 2007 г. 87% калифорнийцев имели медицинскую страховку в той или иной форме. Услуги в Калифорнии варьируются от частных: HMO, PPO до государственных программ: Medi-Cal, Medicare и Healthy Families (SCHIP ). Страховщики могут выплачивать поставщикам подушную подушку только в случае ОПЗ.

Калифорния разработала решение для помощи людям по всему штату и является одним из немногих штатов, где есть офис, посвященный оказанию помощи людям. советы и ресурсы для получения наилучшего возможного ухода. В июле 2000 г. в Калифорнии было создано Управление по защите интересов пациентов с целью публикации ежегодного отчета о качестве медицинского обслуживания в ведущих HMO, PPO и медицинских группах, а также для создания и распространения полезных советов и ресурсов, чтобы предоставить калифорнийцам инструменты, необходимые для получения наилучшего лечения.

Кроме того, в Калифорнии есть справочный центр, который помогает калифорнийцам, когда у них возникают проблемы с их медицинским страхованием. Справочный центр находится в ведении Департамента управляемого здравоохранения, государственного департамента, который контролирует и регулирует деятельность HMO и некоторых PPO.

Массачусетс

В 2006 году штат принял реформу здравоохранения, чтобы снизить уровень незастрахованных граждан. Федеральный Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (в просторечии известный как «Obamacare») в значительной степени основан на реформе здравоохранения штата Массачусетс. Из-за этого разговорного стиля реформа Массачусетса получила прозвище «Romneycare» в честь тогдашнего губернатора Митта Ромни.

Охват общественного здравоохранения

Государственные программы являются основным источником покрытия для большинства пожилых людей и также дети с низким доходом и семьи, которые отвечают определенным требованиям. Основными государственными программами являются Medicare, федеральная программа социального страхования для пожилых людей (как правило, для лиц в возрасте 65 лет и старше) и некоторых инвалидов; Медикейд, финансируемый совместно федеральным правительством и штатами, но управляемый на уровне штата, который распространяется на некоторых детей с очень низким доходом и их семьи; и CHIP, также партнерство федерального уровня и штата, которое обслуживает определенных детей и семьи, которые не имеют права на участие в программе Medicaid, но не могут позволить себе частное страхование. Другие государственные программы включают медицинские льготы для военных, предоставляемые через TRICARE и Управление здравоохранения ветеранов, а также льготы, предоставляемые через Indian Health Service. В некоторых штатах есть дополнительные программы для лиц с низким доходом. Бюро переписи населения США, «Определения медицинского страхования CPS» Архивировано 5 мая 2010 г. на Wayback Machine В 2011 г. примерно 60 процентов пребывания были выставленные на счет Medicare и Medicaid - по сравнению с 52 процентами в 1997 году.

Medicare

В Соединенных Штатах Medicare - это федеральная программа социального страхования, которая обеспечивает медицинское страхование людей старше 65 лет, лица, которые стали полностью и навсегда инвалидами, пациенты с конечной стадией почечной недостаточности (ESRD) и люди с ALS. Недавние исследования показали, что тенденции в отношении здоровья ранее незастрахованных взрослых, особенно с хроническими проблемами со здоровьем, улучшаются после того, как они вступают в программу Medicare. Традиционная программа Medicare требует значительного разделения затрат, но девяносто процентов участников программы Medicare имеют какую-либо дополнительную страховку - спонсируемую работодателем или пенсионерами, Medicaid или частный план Medigap - которая покрывает часть или всю их долю в расходах. Благодаря дополнительному страхованию Medicare гарантирует, что ее участники будут иметь предсказуемые и доступные расходы на медицинское обслуживание независимо от непредвиденных болезней или травм.

По мере роста населения, охваченного программой Medicare, ее расходы, согласно прогнозам, вырастут с немногим более 3 процентов ВВП до более чем 6 процентов, что приведет к существенному увеличению дефицита федерального бюджета. В 2011 году Medicare была основным плательщиком примерно 15,3 миллиона госпитализаций, что составляет 47,2 процента (182,7 миллиарда долларов) от общих совокупных затрат на стационарное лечение в Соединенных Штатах. Закон о доступном медицинском обслуживании предпринял некоторые шаги для сокращения расходов на Medicare, и ходят различные другие предложения по их дальнейшему сокращению.

Планы Medicare Advantage

Medicare Advantage расширяют возможности медицинского страхования для участников программы Medicare. Программа Medicare Advantage была создана в соответствии с Законом о сбалансированном бюджете 1997 года с целью лучше контролировать быстрый рост расходов на Medicare, а также предоставить бенефициарам Medicare больший выбор. Но в среднем планы Medicare Advantage стоят на 12% больше, чем традиционные программы Medicare. ACA предприняло шаги для согласования выплат по планам Medicare Advantage со стоимостью традиционной Medicare.

Есть некоторые свидетельства того, что планы Medicare Advantage отбирают пациентов с низким риском понесения крупных медицинских расходов, чтобы максимизировать прибыль за счет традиционной Medicare.

Medicare Part D

Medicare Part D предоставляет возможность частного страхования, позволяющую получателям Medicare приобретать субсидированное покрытие расходов на рецептурные лекарства. Он был принят как часть Закона о лекарствах, отпускаемых по рецепту, улучшении и модернизации Medicare 2003 г. (MMA) и вступил в силу 1 января 2006 г.

Medicaid

Программа Medicaid была учреждена для очень бедных в 1965 году. Поскольку участники должны пройти проверку на нуждаемость, Medicaid является скорее программой социального обеспечения или социальной защиты, чем программой социального страхования. Несмотря на его создание, процент жителей США, не имеющих какой-либо формы медицинского страхования, с 1994 года увеличился. Сообщалось, что количество врачей, принимающих Medicaid, уменьшилось в последние годы из-за более низких ставок возмещения.

Закон о доступном медицинском обслуживании резко расширил программу Medicaid. Теперь программа распространяется на всех с доходом ниже 133% федерального уровня бедности, которые не имеют права на участие в программе Medicare, при условии, что такое расширение охвата было принято штатом, в котором проживает человек. Между тем, льготы Medicaid должны быть такими же, как и основные льготы во вновь созданных государственных биржах. Первоначально федеральное правительство полностью профинансирует расширение программы Medicaid, при этом к 2020 году часть финансовой ответственности (10% медицинских расходов) будет постепенно передана штатам.

Программа медицинского страхования детей (CHIP)

Программа медицинского страхования детей (CHIP) - это совместная государственная / федеральная программа по обеспечению медицинского страхования детей в семьях, которые зарабатывают слишком много денег, чтобы иметь право на участие в программе Medicaid, но не могут позволить себе приобрести частную страховку. Законные полномочия CHIP находятся в соответствии с разделом XXI Закона о социальном обеспечении. Программы CHIP реализуются отдельными штатами в соответствии с требованиями, установленными федеральными центрами услуг Medicare и Medicaid, и могут быть структурированы как независимые программы, отдельные от Medicaid (отдельные программы охраны здоровья детей), как расширения их Medicaid. программ (программы расширения CHIP Medicaid) или сочетать эти подходы (комбинированные программы CHIP). Штаты получают увеличенные федеральные фонды для своих программ CHIP по ставке, превышающей стандартную ставку Medicaid.

Медицинское пособие военнослужащим

Медицинское пособие предоставляется военнослужащим военнослужащим, военнослужащим в отставке и их иждивенцам Министерство обороны Военная система здравоохранения (MHS). MHS состоит из сети учреждений по оказанию прямой помощи военным лечебным учреждениям и сети закупленных медицинских учреждений, известной как TRICARE. Кроме того, ветераны также могут иметь право на получение льгот через Управление здравоохранения ветеранов.

Службу здравоохранения Индии

Служба здравоохранения Индии (IHS) предоставляет медицинские услуги. помощь имеющим на это право американским индейцам в учреждениях IHS и помогает оплачивать стоимость некоторых услуг, предоставляемых поставщиками медицинских услуг, не входящих в IHS.

Частное медицинское страхование

Частное медицинское страхование можно приобрести на на групповой основе (например, фирмой для покрытия своих сотрудников) или покупается отдельными потребителями. Большинство американцев, имеющих частную медицинскую страховку, получают ее через программу, спонсируемую работодателем. По данным Бюро переписи населения США, около 60% американцев застрахованы через работодателя, а около 9% приобретают медицинскую страховку напрямую. Частное страхование было выставлено на счет за 12,2 миллиона госпитализаций в 2011 году, что составило примерно 29% (112,5 миллиардов долларов) от общих совокупных затрат на стационарное лечение в США.

В США существует объединенная федеральная и государственная система регулирования страхование, при этом федеральное правительство передает основную ответственность штатам в соответствии с Законом Маккаррана-Фергюсона. Государства регулируют содержание полисов медицинского страхования и часто требуют покрытия определенных видов медицинских услуг или поставщиков медицинских услуг. Предписания штата обычно не применяются к планам медицинского страхования, предлагаемым крупными работодателями, из-за преимущественной оговорки в Законе о пенсионном обеспечении сотрудников.

. По состоянию на 2018 год в мире насчитывалось 5965 медицинских страховых компаний. США, хотя на долю 10 крупнейших компаний приходится около 53% доходов, а на 100 лучших приходится 95% доходов.

Спонсируется работодателем

Медицинское страхование, спонсируемое работодателем, оплачивается предприятиями от имени своих сотрудников в рамках пакета вознаграждений сотрудникам. Большая часть частного (негосударственного) медицинского страхования в США основана на трудоустройстве. Почти все крупные работодатели в Америке предлагают своим сотрудникам групповое медицинское страхование. Типичный план PPO крупного работодателя обычно более щедрый, чем Medicare или Программа медицинского страхования федеральных служащих Стандартный вариант.

Работодатель обычно вносит существенный вклад в стоимость покрытия. Обычно работодатели платят около 85% страховых взносов своим сотрудникам и около 75% страховых взносов за иждивенцев своих сотрудников. Сотрудник оплачивает оставшуюся часть страхового взноса, обычно из прибыли до налогообложения / не облагаемой налогом прибыли. Эти процентные показатели стабильны с 1999 года. Льготы по здоровью, предоставляемые работодателями, также имеют налоговые льготы: взносы сотрудников могут производиться до вычета налогов, если работодатель предлагает льготы через раздел 125 план кафетерия.

Работники, которые получают спонсируемое работодателем медицинское страхование, как правило, получают меньшую денежную заработную плату, чем они получали бы без пособия, из-за стоимости страховых взносов для работодателя и стоимости пособия для работника. Ценность для работников обычно выше, чем снижение заработной платы из-за экономии на масштабе, уменьшения неблагоприятного отбора давления на страховой пул (премии ниже, когда все сотрудники участвуют, а не просто самые больные) и снижение подоходного налога. К недостаткам для работников относятся сбои, связанные со сменой места работы, регрессивный налоговый эффект (работники с высоким доходом получают гораздо больше от освобождения от уплаты налогов, чем работники с низкими доходами) и увеличение расходов на здравоохранение.

Расходы на медицинское страхование, оплачиваемое работодателем, быстро растут: в период с 2001 по 2007 год страховые взносы для семей увеличились на 78%, в то время как заработная плата выросла на 19%, а инфляция выросла на 17%, согласно исследованию2007 года, проведенному Фонд семьи Кайзер. Затраты работодателя на час работы заметно выросли и значительно различаются. В частности, средние затраты работодателя на пособия по здоровью зависит от размера фирмы и рода занятий. Стоимость одного часа медицинских льгот обычно выше для работников высокооплачиваемых профессий, но составляет меньший процент от фонда оплаты труда. Процент общей компенсации, выделяемой на пособие по здоровью, растет с 1960-х годов. В 2008 году средний размер страховых взносов, включая долю работодателя и сотрудника, составлял 4704 доллара США для единовременного страхового покрытия и 12 680 долларов США - семейного страхового покрытия. доступность пособий по безработице для активных работников в США стабильна. «Коэффициент приема», или процент правомочных работников, участвующих в планах, спонсируемых работодателем, несколько снизился, но не резко. EBRI опросил работодателей для исследования и обнаружил, что другие могут последовать его примеру, если крупный работодатель прекратит предоставление льгот для здоровья. С 1 января 2014 года Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании вступает в силу с 1 января 2014 года, согласно которому работодатели с более чем 50 сотрудниками, не предлагающие медицинское страхование своим штатным сотрудникам, будут облагаться налоговым штрафом в размере 2000 долларов на каждого сотрудника. (В 2008 году более 95% работодателей, у которых было не менее 50 сотрудников, предлагали медицинское страхование.) С другой стороны, изменения государственной политики также могут привести к сокращению поддержки работодателем пособий по охране здоровья на основе занятости.

Хотя с гораздо большей вероятностью предлагать пенсионерам медицинские льготы, чем небольшие фирмы, процент крупных фирм, предлагающих эти льготы, упал с 66% в 1988 году до 34% в 2002 году.

Согласно Джейкобу Хакеру, развитие здоровья на основе работодателя страхование во время Второй мировой войны усугубило трудности в проведении реформ в системе медицинского страхования в Соединенных Штатах.

Страхование небольших групп работодателей

Согласно исследованию 2007 года, около 59% работодателей на небольших фирмах (3–199 рабочих) в США предоставляют медицинское страхование сотрудников. Процент малых фирм, предлагающих страховое покрытие, неуклонно снижается с 1999 года. В исследовании отмечается, что стоимость остается основной причиной, которую называют небольшие фирмы, которые не предлагают льгот для здоровья. Маленькие новые фирмы с меньшей вероятностью предложат страховое покрытие, чем те, которые существуют уже несколько лет. Например, используя данные за 2005 год для фирм с менее чем 10 сотрудниками, 43% из тех, которые существовали не менее 20 лет, предлагали покрытие, но только 24% из тех, которые существовали менее 5 лет, сделали. Неустойчивость ставок предложения из года в год также кажется выше для новых малых предприятий.

Типы покрытия, доступные для малых работодателей, аналогичны тем, которые предлагаются крупными фирмами, но малые предприятия не имеют того же варианты финансирования их пенсионных планов. В частности, самофинансируемое медицинское обслуживание (в соответствии с которым работодатель предоставляет сотрудникам пособие по здоровью или инвалидности из собственных средств, а не заключать договор со страховой компанией) не является практическим вариантом для большинства работодатели. Исследование RAND Corporation, опубликованное в апреле 2008 года, показало, что стоимость медицинского страхования ложится более тяжелым бременем на небольшие фирмы в процентах от фонда заработной платы, чем на более крупные фирмы. В исследовании, опубликованном Американским институтом предпринимательства в августе 2008 года, изучалось влияние требований о государственных пособиях на самозанятых лиц и было обнаружено, что «чем больше количество полномочий в штате, тем ниже вероятность того, что самозанятый человек будет значительным источником занятости ". Распределение затрат с бенефициарами в среднем выше среди небольших фирм, чем среди крупных фирм.

Когда планы для небольших групп имеют медицинское страхование, сотрудников просят предоставить медицинскую информацию о себе и членах своей семьи, когда они подают заявление на страховое покрытие. При определении ставок страховые компании используют медицинскую информацию из этих приложений. Иногда они запрашивают дополнительную информацию у врача заявителя или просят заявителя дать разъяснения.

Государства регулируют ставки страховых взносов для небольших групп, обычно путем установления ограничений на вариации страховых взносов, допустимые между группами (диапазоны ставок). Страховщики платят за возмещение своих затрат на весь портфель бизнеса малых групп, соблюдая правила рейтинга штата. Со временем эффект первоначального андеррайтинга «ослабевает», поскольку стоимость группы снижается до среднего значения. Недавний опыт претензий - лучше или хуже среднего - является убедительным прогнозом или будущих затрат в ближайшем будущем. Но среднее состояние здоровья конкретной группы работодателей имеет тенденцию со временем снижаться до уровня средней группы. Изменяется процесс определения цены страхового покрытия для малых групп.

Страховые брокеры играют роль в оказании помощи мелким работодателям в поиске медицинского страхования, особенно на более конкурентных рынках. В среднем комиссионные для малых групп от 2 до 8 процентов от премий. Брокеры предоставляют услуги, выходящие за рамки страховых продаж, такие как помощь с набором сотрудников и помощь в решении вопросов, связанных с льготами.

Медицинское страхование студентов, спонсируемое колледжем

Многие колледжи, университеты, аспирантуры, профессиональные школы и т. Д. профессиональный училища предоставляется план медицинского страхования, спонсируемый школой. Многие школы требуют, чтобы вы записались в спонсируемый школой план, если вы не можете доказать, что у вас есть сопоставление из другого источника.

Эффективный групповой план медицинского страхования лет, начинающийся после 23 сентября 2010 г., если план медицинского страхования, спонсируемый работодателем, позволяет детям участвовать в страховом покрытии, то план медицинского обслуживания должен разрешать участие взрослых детей сотрудников, а также длительное время. как взрослому ребенку еще не исполнилось 26 лет. Требуются также планы медицинского страхования, чтобы взрослые не имели права на другое медицинское страхование, но только до 2014 года.

Такое продление страхового покрытия поможет покрыть каждый третий молодой человек, согласно документам Белого дома.

План медицинского страхования федеральных служащих (FEHBP)

Дополнение к таким общественным планам, как Medicare и Medicaid, федеральное правительство также спонсирует план медицинского страхования для федеральных служащих - федеральных служащих Программа медицинских Страхование (FEHBP). FEHBP предоставлены льготы штатным гражданским служащим. Военнослужащие, находящиеся на действующей военной службе, бывшие военнослужащие и их иждивенцы, застрахованы системой здравоохранения США (MHS). FEHBP находится в ведении федерального Управления кадров.

Покрытие COBRA

Закон 1985 года о консолидированной сводной бюджетной выверке (COBRA) позволяет некоторым лицам с покрытием, спонсируемым работодателем, расширить свое покрытие, если наступит «квалификационные события », если наступит его потере. Работатели могут потребовать от лиц, имеющих квалификацию COBRA, оплатить стоимость страхового покрытия, и покрытие не может быть продлено на неопределенный срок. COBRA использует законы «mini-COBRA», которые применяются к небольшим работодателям.

План здравоохранения ассоциации (AHP)

В конце 1990-х годов в федеральном законодательстве было предложено «создать признанные на федеральном уровне планы здравоохранения ассоциации, которые» упоминаются в некоторых законопроектах как «Здоровье малого» бизнеса »Планы. Национальная ассоциация комиссаров по страхованию (NAIC), которая устанавливает стандарты и регулирует деятельность главных страховых регуляторов всех штатов, округа Колумбия и территорий, предостерегает от внедрения AHP, указанным на «сбои планов, как мы». «[S] торговые центры в Калифорнии, такие как молочные фермы, автосалоны и бухгалтеры, создали AHP, чтобы покупать медицинскую страховку, исходя из предположения, что большее количество участников» видел Множественные договоренности о социальном страховании сельскохозяйственных работодателей в 1990-х ». получит им выгоднее ". В статье опубликованной в ноябре 2017 года в Los Angeles Times, описывается, что в Калифорнии осталось всего 4 AHP. Многие из AHP объявили о банкротстве,« иногда из-за мошенничества ».

Согласно отчету Бюджетного управления Конгресса (CBO) 2000 года, Конгресс принял закон, создающий «два новых плана здравоохранения ассоциации транспортных», были вынуждены принять «радикальные изменения в 1990-х годах». средств (AHPs).) и HealthMarts, чтобы облегчить продажу медицинских услуг небольшим фирмам в ответ на опасения по поводу большого и растущего числа незастрахованных людей в районе Ш татах ".

В 2003 году, по данным Merrill Matthews из Heartland Institute, планы медицинского страхования ассоциативной группы предлагали доступную медицинскую страховку «примерно 6 миллионов американцев». Мэтьюз ответила на критику, согласно которым некоторые органы управления работают со своими страховыми компаниями. Он сказал: «Вы ожидаете, что у главы AARP будут хорошие рабочие отношения с генеральным директором Prudential, который продает полисы пожилым людям».

В марте 2017 года Палата представителей США представляет решение о малом бизнесе. Закон о справедливости в отношении здоровья (HR 1101), который установил «требования для создания сертифицированного федерального AHP, включая саму сертификацию, спонсоров и попечительские советы, участие и страховое покрытие, недискриминацию, ставки взносов и добровольное увольнение».

AHP будут освобождены от государственных мер регулирования и надзора за соблюдением требований только Закона о оо оо оионном правительстве (ERISA) и надзора со стороны пенсионного министерства США, и других сотрудников также допускают межгосударственные планы ».

Критики заявили, что «исключение приведут к нестабильности рынка и большему количеству малых групп». Освобождение от государственного регулирования и надзора позволяет более избирательно выбирать, кого они охватывают. Они будут b Они с малой вероятностью охватят группы повышенного риска, что вызовет дисбаланс в пуле рисков для других планов медицинского малого бизнеса, которые входят в пул рисков малых групп штата. Неблагоприятный отбор, вероятно, будет изобиловать. "По данным Бюджетного управления Конгресса (CBO)", ремиумы для тех, кто покупает рынок малых групп.

Национальная ассоциация комиссариата по страхованию (NAIC), Национальная ассоциация комиссаров управляющих и «несколько страховых и потребительских» конкурируют с AHP, которые являются менее привлекательными NAIC выпустил уведомление для потребителей относительно AHP, как предложено в Законе о разработке нового поколения малых предприятий от 2017 года. HR 1774. В их заявлении говорилось, что AHP «[t] угрожают стабильности рынка малых» и В соответствии с AHP, «[f] другие пользователи будут защищены свои права», AHP также будут действовать от требований государственного платежеспособности.

В ноябре 2017 года президент Трамп поручил оплачил мне руководство года. зучить способы, «которые позволили бы большему количеству малых предприятий» избежать многих дорогостоящих законов [Закона о доступном медицинском обслуживании]. «Согласно ACA, мелкие работодатели и отдельные рынки получили важные меры защиты потребителей в соответствии с ACA и уровнем защиты населения, включая минимальные уровни защиты». В документе от 28 декабря 2017 г. В интервью New York Times Трамп объяснил, что «мы создали ассоциации, миллионы людей присоединяются к ассоциациям.... Которые раньше были в Obamacare или не имели страховки. Или не было медицинской помощи.... Это могло быть до 50 процентов людей. Итак, теперь у вас есть ассоциации, и люди даже не говорят об ассоциациях. Это может быть половина людей, которые присоединяются... Итак, теперь у вас есть ассоциации и индивидуальный мандат.

Окончательные правила были опубликованы Руководством труда 19 июня 2018 г. До даты вступления в силу 1 апреля 2019 г., федеральный судья признал, что из-за индивидуального мандата и ассоциации ". Коллегия из трех судей заслушала устные аргументы по 14 ноября 2019 г.

Индивидуальная покупка <264, Колумбия удовлетворила ускоренную апелляцию администрации Трампа.>

До вступления в силу ACA, вступившего в силу в 2014 году, отдельный рынок подвергался медицинскому страхованию, что затрудняло ранее существовавшие условия для приобретения страховки. индивидуальном рынке для планов рынка медицинского страхования.

До ACA по состоянию на 2007 г., около 9% американцев были застрахованы по плану медицинского страхования, приобретен ному напрямую, со средними расходами наличными. ding выше на индивидуальном рынке, с более высокими франшизами, сооплатой и другими положениями о разделении затрат. Хотя самозанятые лица получают налоговый вычет по своему медицинскому страхованию и могут покупать медицинское страхование с дополнительными налоговыми льготами, большинство потребителей на индивидуальном рынке не предоставляют налоговых льгот.

Вид медицинского страхования

Традиционное возмещение или плата за услуги

В рамках планового раннего госпитализации и медицинского обслуживания, предлагаемых страховых компаний, выплачивается либо фиксированная сумма за заболеваниями или медицинскими услугами процедуры (запланированные выплаты), либо процент от вознаграждения поставщика. Отношения между пациентом и врачом не изменились. Пациенту была оказана медицинская помощь, и он должен был платить поставщику. Если услуга была покрыта полисом, страховая компания несла ответственность за возмещение или компенсацию пациенту в соответствии с положениями договора страхования («компенсационные выплаты»). Планы медицинского страхования, не основаны на сетях поставщиков, работающих по контракту, или основанные на выплатах в процентах от сборов поставщика, по-прежнему описываются как возмещение или плата за- обслуживание планов.

Blue Cross Blue Shield Association

Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) - это федерация 38 отдельных организаций и компаний медицинского страхования в Штатах. Вместе они прямо или косвенно предоставят медицинское страхование более 100 миллионов американцев. Страховые компании BCBSA - это франчайзи, независимые ассоциации (и традиционно друг от друга), предлагающие планы страхования в определенных регионах под одним или обоими брендами ассоциации. Страховые компании Blue Cross Blue Shield предоставляют или другие формы медицинского страхования в каждой США. штата, а также выступать в качестве администраторов Medicare во многих штатах или регионах США и правительства правительства государственных служащих, а также служащих федерации в рамках общенационального варианта План медицинского страхования федеральных служащих.

Организация по поддержанию здоровья

Организация по поддержанию здоровья (HMO) - это тип организации управляемой медицинской помощи (MCO), которая формулирует форму медицинского страхования, которая осуществляется через больницы, врачей и других поставщиков медицинских услуг, с имеющейся HMO имеет контракт. Закон 1973 года об организации медицинского обслуживания требовал от работодателей 25 и более сотрудниками предлагать варианты HMO, сертифицированные на федеральном уровне. В отличие от традиционного страхования возмещения ущерба, HMO покрывает только лечение, оказываемые теми врачами и другими специалистами, которые согласились лечить пациентов в соответствии с руководящими принципами и ограничениями HMO в обмен на постоянный поток клиентов. Льготы через сеть поставщиков. Провайдеры могут быть сотрудниками HMO («модель персонала»), сотрудниками группы, заключившей договор с HMO («групповая модель»), или членами независимой практической модели ассоциации («IPA»). HMO могут также использовать комбинацию этих подходов («сетевая модель»).

Управляемая помощь

Термин управляемая помощь используется для описания методов различных, направленных на снижение стоимости медицинских услуг. и улучшить качество ухода. Он также используется для описания организаций, использующих эти методы («организация медицинского обслуживания»). Многие из этих методов были впервые предложены ОПЗ, но теперь они используются в большом количестве программ частного медицинского страхования. В течение 1990-х годов управляемая медицинская помощь выросла примерно на 25% сотрудников в США с покрытием, спонсируемых работодателями, до подавляющего большинства.

Рост управляемой медицинской помощи в США
ГодОбычные.ОПЗ PPO POS. планыHDHP / SO
199814%27%35%24%
199910%28%39%24%
20008%29%42%21%
20017%24%46%23%
20024%27%52%18%
20035%24%54%17%
20045%25%55%15%
20053%21%61%15%
20063%20%60%13%4%
20073%21%57%15%5%
20082%20%58%12%8%
20091%20%60%10%8%
20101%19%58%8%13%
20111%17%55%10%17%
2012<1%16%56%9%19%
2013<1%14%57 %9%20%
2014<1%13%55%23%27%
20151%17%50%26%26%
20162%23%35%32%28%
Сетевое управляемое медицинское обслуживание

Многие программы медицинского обслуживания основаны на панели или сети поставщиков медицинских услуг по контракту. Такие программы обычно включают:

  • набор отобранных поставщиков, которые предоставят полный спектр медицинских услуг участникам;
  • четкие стандарты для выбора поставщиков;
  • официальные проверки использования и программы повышения качества ;
  • Упор на профилактику; и
  • Финансовые стимулы для поощрения участников к эффективному использованию медицинской помощи.

Сети поставщиков могут использоваться для снижения затрат путем согласования выгодных комиссий с поставщиков, выбора эффективных с точки зрения затрат поставщиков и создания финансовых стимулов для поставщиков, чтобы они могли практиковать более эффективно.. Опрос, проведенный в 2009 г. Американскими планами медицинского страхования, показал, что с пациентов, обращающихся к поставщикам вне сети, иногда взимаются чрезвычайно высокие сборы.

Сетевые планы могут быть закрытыми или открытыми. В закрытой сети расходы участников обычно покрываются только тогда, когда они обращаются к сетевым поставщикам. За пределами сети покрываются только ограниченные услуги - как правило, только неотложная помощь и помощь за пределами зоны обслуживания. Большинство традиционных HMO были закрытыми сетевыми планами. Планы открытой сети обеспечивают определенное покрытие, когда участник обращается к поставщику услуг, не входящему в сеть, обычно с более низким уровнем льгот, чтобы стимулировать использование сетевых поставщиков. Большинство планов предпочитаемых организаций-поставщиков являются планами с открытой сетью (те, которые не часто описываются как эксклюзивные организации-поставщики или EPO), как и планы точек обслуживания (POS).

Термины «открытая группа» и «закрытая группа» иногда используются для описания того, какие поставщики медицинских услуг в сообществе имеют возможность участвовать в плане. В ОПЗ с «закрытой панелью» сетевые поставщики услуг являются либо сотрудниками ОПЗ (штатная модель), либо членами больших групповых практик, с которыми ОПЗ имеет контракт. В плане «открытой панели» HMO или PPO заключают контракты с независимыми практикующими специалистами, открывая доступ к сети для любого поставщика в сообществе, который соответствует требованиям к учетным данным плана и готов принять условия контракта плана.

Другие методы управляемой медицинской помощи

Другие методы управляемой медицинской помощи включают такие элементы, как ведение болезней, ведение пациентов, стимулы к здоровью, обучение пациентов, управление использованием и обзор использования. Эти методы могут применяться как к сетевым программам льгот, так и к программам льгот, которые не основаны на сети поставщиков. Использование методов управляемого медицинского обслуживания без сети поставщиков иногда называют «управляемой компенсацией».

Размытые линии

Со временем операции многих операций Blue Cross и Blue Shield стали больше похожи на операции коммерческих страховых компаний. Однако некоторые планы Blue Cross и Blue Shield продолжают служить страховщиками последней инстанции. Точно так же выгоды, предлагаемые планами «Блюз», коммерческими страховщиками и ОПЗ, сходятся во многих отношениях из-за давления рынка. Одним из примеров является конвергенция планов организации предпочтительных поставщиков (PPO), предлагаемых Blues и коммерческими страховщиками, и планов точек обслуживания, предлагаемых HMO. Исторически сложилось так, что коммерческие страховые компании, планы Blue Cross и Blue Shield и HMOs могут подлежать различным регулирующим надзорам в штате (например, Департамент страхования страховых компаний по сравнению с Департаментом здравоохранения для HMO). Сегодня коммерческие страховые компании обычно имеют ОПЗ в качестве дочерних компаний, а ОПЗ имеют страховщиков в качестве дочерних компаний (государственная лицензия для ОПЗ обычно отличается от лицензии страховой компании). В свое время различия между традиционным страхованием возмещения убытков, ОПЗ и ОПЗ были очень четкими; Сегодня бывает трудно провести различие между продуктами, предлагаемыми различными типами организаций, работающих на рынке.

Стирание различий между различными типами медицинского страхования можно увидеть в истории отрасли торговые ассоциации. Двумя основными торговыми ассоциациями ОПЗ были Американская ассоциация группового здравоохранения и Американская ассоциация управляемого медицинского обслуживания и проверки. После слияния они были известны как Американская ассоциация планов здравоохранения (AAHP). Первичной торговой ассоциацией коммерческих страховщиков здоровья была Американская ассоциация медицинского страхования (HIAA). Эти две компании теперь объединились и известны как Американский план медицинского страхования (AHIP).

Новые типы медицинских планов

В последние годы были введены различные новые типы медицинских планов.

План медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP)
Были введены планы с гораздо более высокими отчислениями, чем традиционные планы медицинского страхования, в основном обеспечивающие покрытие катастрофического заболевания. Из-за высокой франшизы они мало покрывают повседневные расходы - и, следовательно, имеют потенциально высокие личные расходы - но покрывают основные расходы. Вместе с этим существуют различные формы сберегательных планов.
Счет расходов на здравоохранение с налоговыми льготами
В сочетании с планами с высокими вычетами существуют различные льготные с налоговой точки зрения планы сбережений - средства (например, заработная плата) могут быть помещенным в план сбережений, а затем перейти к оплате личных расходов. Такой подход к решению проблемы увеличения страховых взносов получил название «здравоохранение, ориентированное на потребителя » и получил поддержку в 2003 году, когда президент Джордж Буш подписал закон Закон о лекарствах, отпускаемых по рецепту, улучшении и модернизации Medicare.. Закон создал не облагаемые налогом медицинские сберегательные счета (HSA), необлагаемые налогом частные банковские счета для оплаты медицинских расходов, которые могут открывать те, кто уже имеет медицинскую страховку. Выплаты из HSA наказываются только в том случае, если деньги тратятся на немедицинские товары или услуги. Денежные средства могут использоваться для оплаты квалифицированных расходов, включая оплату услуг врача, части A и B Medicare и лекарства, без налогообложения.
Потребители, желающие внести средства до налогообложения в HSA, должны быть зарегистрированы в план страхования с франшизой (HDHP) с рядом ограничений по оформлению льгот; в 2007 г. минимальная франшиза для соответствующих планов должна составлять 1 050 долларов США. В настоящее время минимальная франшиза увеличена до 1 200 долларов для частных лиц и 2400 долларов для семей. HSAs позволяет более здоровым людям платить меньше за страховку и вносить деньги на свои будущие медицинские, стоматологические и зрительные расходы.
HSA - одна из форм счетов расходов на здравоохранение с льготным налогообложением. К другим относятся счета с гибкими расходами (FSA), сберегательные счета Archer Medical (MSA), которые были заменены новыми HSA (хотя существующие MSA устарели), и счета возмещения расходов на здравоохранение (HRA). Эти счета чаще всего используются как часть пакета медицинских услуг. Хотя в настоящее время нет установленных правительством ограничений для FSA, законодательство, которое в настоящее время согласовывается между Палатой представителей и Сенатом, устанавливает лимит в 2500 долларов. В то время как законопроекты Палаты представителей и Сената будут скорректировать ограничение с учетом инфляции, примерно 7 миллионов американцев, которые используют свои FSA для покрытия личных расходов на здравоохранение, превышающих 2500 долларов, будут вынуждены платить более высокие налоги и расходы на здравоохранение.
В июле 2009 года для защиты от ограниченного использования FSA в реформировании здравоохранения была сформирована национальная общественная организация по защите интересов, Save Flexible Spending Accounts спонсируется Советом работодателей по гибкой компенсации (ECFC), некоммерческой организацией. организация, «занимающаяся сохранением и расширением льгот для частных сотрудников на льготной налоговой основе». В число членов ECFC входят такие компании, как WageWorks Inc., поставщик льгот, базирующийся в Сан-Матео, Калифорния.
. Большинство участников FSA - американцы со средним доходом, зарабатывающие примерно 55 000 долларов в год. Лица и семьи с хроническими заболеваниями обычно получают наибольшую пользу от FSA; даже если они застрахованы, они несут ежегодные наличные расходы в среднем 4398 долларов. Примерно 44 процента американцев имеют одно или несколько хронических заболеваний.
План с ограниченными выплатами
В отличие от планов с высокой франшизой, также были введены планы, которые предоставляют ограниченные льготы - вплоть до низкого уровня.. Эти планы с ограниченным медицинским обслуживанием оплачивают обычную медицинскую помощь и не оплачивают неотложную помощь, они не обеспечивают эквивалентного финансового обеспечения крупному медицинскому плану. Предел годового пособия может составлять всего 2000 долларов. Максимальный срок жизни также может быть очень низким.
Дисконтная медицинская карта
Один из вариантов, который становится все более популярным, - это дисконтная медицинская карта. Эти карты не являются страховыми полисами, но предоставляют доступ к скидкам от участвующих поставщиков медицинских услуг. Хотя некоторые из них предлагают определенную ценность, для потребителя существуют серьезные потенциальные недостатки.
Краткосрочные
Краткосрочные планы медицинского страхования имеют короткий период полиса (обычно месяцы) и предназначены для людей которым необходимо страхование только на короткий период времени, прежде чем будет получено более долгосрочное страхование. Краткосрочные планы обычно стоят меньше, чем традиционные планы, и имеют более короткие процедуры подачи заявок, но не охватывают ранее существовавшие условия.
Совместное использование медицинских услуг
A министерство совместного использования медицинских услуг - это организация, которая способствует совместному использованию расходы на медицинское обслуживание между отдельными членами, которые имеют общие этические или религиозные убеждения. Хотя министерство совместного использования медицинских услуг не является страховой компанией, члены освобождены от требований об индивидуальной ответственности Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании.

Рынки здравоохранения и цены

Рынок медицинского страхования в США очень высок. сконцентрированы, поскольку ведущие страховщики осуществили более 400 слияний с середины 1990-х до середины 2000-х (десятилетие). В 2000 году в двух крупнейших страховых компаниях (Aetna и UnitedHealth Group ) было 32 миллиона членов. К 2006 году в двух крупнейших страховщиках, WellPoint (ныне Anthem ) и UnitedHealth, было 67 миллионов членов. Две компании вместе занимали более 36% национального рынка коммерческого медицинского страхования. В AMA говорится, что он «давно обеспокоен влиянием консолидированных рынков на лечение пациентов». Исследование AMA 2007 года показало, что на 299 из 313 обследованных рынков один план медицинского страхования составлял не менее 30% рынка объединенной организации по поддержанию здоровья (HMO) / организации предпочтительного поставщика (PPO). На 90% рынков крупнейший страховщик контролирует не менее 30% рынка, а крупнейший страховщик контролирует более 50% рынка в 54% городских районов. Министерство юстиции США признало, что этот процент контроля над рынком дает существенную монопсонию власть в отношениях между страховщиком и врачами.

Большинство рынков поставщиков услуг (особенно больниц) также сильно концентрированы - примерно 80%, в соответствии с критериями, установленными FTC и Министерством юстиции, поэтому у страховщиков обычно мало выбора, каких провайдеров включать в свои сети, и, следовательно, мало рычагов для контроля цен они платят. Крупные страховщики часто обсуждают с поставщиками положения о режиме наибольшего благоприятствования, соглашаются значительно повысить ставки, гарантируя при этом, что поставщики будут взимать с других страховщиков более высокие ставки.

По мнению некоторых экспертов, таких как Уве Рейнхардт, Шерри Глид, Меган Лаугенсен, По мнению Майкла Портера и Элизабет Тейсберг, эта система ценообразования крайне неэффективна и является основной причиной роста расходов на здравоохранение. Затраты на здравоохранение в США сильно различаются между планами и географическими регионами, даже когда затраты на вводимые ресурсы довольно схожи и растут очень быстро. Затраты на здравоохранение росли быстрее, чем экономический рост, по крайней мере, с 1970-х годов. Программы государственного медицинского страхования, как правило, обладают большей рыночной силой в результате их большего размера и обычно платят меньше за медицинские услуги, чем по частным планам, что приводит к более медленному росту затрат, но общая тенденция в ценах на здравоохранение привела к тому, что затраты на государственные программы выросли на в быстром темпе.

Другие виды медицинского страхования (немедицинское)

В то время как термин «медицинское страхование» чаще всего используется населением для описания покрытия медицинских расходов, в страховой отрасли используется термин «больше» в целом, чтобы включить другие связанные формы страхования, такие как доход по инвалидности и страхование на случай длительного ухода.

Страхование дохода по инвалидности

Страхование дохода по инвалидности (DI) выплачивает пособия лицам, которые потеряли трудоспособность из-за травмы или болезни. Страхование DI заменяет потерянный доход, когда страхователь не может работать в течение периода нетрудоспособности (в отличие от страхования медицинских расходов, которое оплачивает стоимость медицинского обслуживания). Для большинства взрослых трудоспособного возраста риск потери трудоспособности выше, чем риск преждевременной смерти, и, как следствие, сокращение заработка на протяжении всей жизни может быть значительным. Частное страхование нетрудоспособности продается как на групповой, так и на индивидуальной основе. Полисы могут быть разработаны для покрытия долгосрочной нетрудоспособности (покрытие LTD) или краткосрочной нетрудоспособности (покрытие STD). Владельцы бизнеса также могут приобрести страхование накладных расходов по инвалидности для покрытия накладных расходов своего бизнеса, когда они не могут работать.

Базовый уровень защиты дохода по инвалидности предоставляется через Социальный Программа страхования на случай потери трудоспособности (SSDI) для квалифицированных рабочих, которые являются полностью и навсегда нетрудоспособными (работник не может заниматься какой-либо «значительной оплачиваемой работой», и ожидается, что инвалидность продлится не менее 12 месяцев или приведет к смерти).

Страхование долгосрочного ухода

Страхование долгосрочного ухода (LTC) возмещает держателю полиса расходы на услуги по долгосрочному уходу или уходу, призванные минимизировать или компенсировать потерю работоспособности из-за возрасту, инвалидности или хронических заболеваний. LTC имеет много общего со страхованием долгосрочной нетрудоспособности. Однако есть как минимум два принципиальных отличия. Полисы LTC покрывают стоимость определенных видов лечения хронических заболеваний, в то время как полисы долгосрочной нетрудоспособности заменяют потерянный доход в то время, когда страхователь не может работать. Для LTC пособие, инициирующее событие, - это потребность в лечении хронических заболеваний.

Частное страхование LTC становится все популярнее в США. Премии оставались относительно стабильными в последние годы. Однако покрытие дорогое, особенно когда пользователь довольно ждут пенсионного возраста, чтобы приобрести его. Средний возраст новых покупателей составлял 61 год в 2005 году и продолжает снижаться.

Дополнительное страхование

Частные страховщики осуществляют дополнительные покрытия как групповом, так и на индивидуальном рынке. Они не предназначены для основного источника медицинской или защиты от инвалидности для человека, но могут помочь с непредвиденными расходами и обеспечить дополнительное спокойствие застрахованным лицам. Дополнительные покрытия включают дополнительное страхование Medicare, страхование возмещения расходов на больничное лечение, стоматологическое страхование, страхование болезней, страхование от несчастных случаев и расчленения членов семьи, а также страхование от болезней.

Дополнительные покрытия предназначены для:

  • Дополнения основных медицинских расходов путем оплаты расходов, которые исключены или подпадают под требования основного плана по совместному использованию затрат (например, доплата, франшиза и т. Д.);
  • Покрытие связанных расходов, таких как стоматологическая помощь или уход за зрением;
  • Помощь с дополнительными расходами, которые связаны с серьезным заболеванием или травмой.

Покрытие дополнений Medicare (Medigap)

Полисы дополнений Medicare предназначены для покрытия расходов, не покрытых (или покрытых только частично) "оригиналом" Льготы по оплате услуг Medicare (части A и B). Они доступны только лицам, зарегистрированным в программе Medicare Parts A и B. Планы Medigap можно приобрести на гарантированной основе (без вопросов о здоровье) в течение шестимесячного периода открытой регистрации, когда человек впервые получает право на участие в программе Medicare. Преимущества, предлагаемые планами Medigap, стандартизированы.

Страхование больничного возмещения ущерба

Страхование больничного возмещения обеспечивает фиксированное ежедневное, еженедельное или ежемесячное ежемесячное, пока застрахованный находится в больнице. Оплата не зависит от фактических расходов на больницу и чаще всего выражается в виде фиксированной суммы в долларах. Больничные пособия выплачиваются в дополнение к любому другому доступному пособию и обычно используются для оплаты наличных и не покрываемых расходов, связанных с основным медицинским планом, а также для покрытия дополнительных расходов (например, уход за ребенком

Планы регулярного медицинского страхования

Планы регулярного медицинского страхования - это расширенная форма планового медицинского страхования. В последние годы эти планы получили название мини-медицинские планы или ассоциации. Планы планового медицинского страхования - это в большей степени базовая политика, обеспечивающая доступ к повседневной медицинской помощи, такой как посещение врача или получение рецептурных лекарств, но эти льготы будут ограничены и не предназначены для использования в случае катастрофически х событий. Выплаты основаны на «график выплат» плана и обычно выплачиваются непосредственно поставщику услуг. Эти планы стоят намного меньше, чем полное медицинское страхование. Максимальные годовые выплаты для типичного плана планового медицинского страхования могут составлять от 1000 до 25000 долларов.

Стоматологическая страховка

Стоматологическая страховка помогает оплачивать стоимость необходимой стоматологической помощи. Некоторые планы медицинских расходов включают покрытие стоматологических расходов. Около 97% стоматологических льгот в Соединенных Штатах предоставляется по отдельным полисам от носителей - как отдельных, так и медицинских аффилированных лиц - которые специализируются на этом покрытии. Как правило, эти стоматологические планы предлагают комплексные профилактические меры. Однако основные стоматологические расходы, такие как коронки и корневые каналы, покрываются лишь частично. Кроме того, большинство операторов связи предлагают более низкую ставку, если вы выбираете план, в котором используются их сетевые провайдеры. Также доступны стоматологические программы со скидкой. Они не являются страховкой, но предоставляют участникам доступ к скидкам на оплату стоматологических услуг.

Страхование офтальмологических услуг

Страхование офтальмологических услуг покрывает обычные офтальмологические услуги и обычно выписывается в дополнение к другим медицинским льготам. Пособия по зрению предназначены для поощрения плановых осмотров глаз и обеспечения соответствующего лечения.

Определенное заболевание

Определенное заболевание обеспечивает преимущества при одном или нескольких конкретно идентифицированных состояниях. Пособия могут использоваться для заполнения пробелов в первичном медицинском плане, таких как доплата и отчисления, или для помощи в дополнительных расходах, таких как расходы на транспорт и уход за ребенком.

Страхование от несчастных случаев на случай смерти и расчленения членов тела

Страхование ADD предлагается групповыми страховщиками и предусматривает выплаты в случае смерти от несчастного случая. Он также предоставляет льготы при определенных типах телесных повреждений (например, потеря конечности или потеря зрения), когда они являются прямым результатом несчастного случая.

  • Страховые компании несут высокие административные расходы. Частные медицинские страховые компании составляют значительную часть экономики США, непосредственно нанимая (в 2004 году) почти 470 000 человек со средней зарплатой в 61 409 долларов.
  • Медицинские страховые компании фактически не предоставляют традиционное страхование, которое предполагает объединение рисков, потому что подавляющее большинство покупателей действительно сталкиваются с вредом, от которого они «страхуются». Вместо этого, как по отдельности утверждали Эдвард Бейзер и Джейкоб Аппель, страховщиков здоровья лучше рассматривать как менеджеров по управлению деньгами с низким уровнем риска, которые кладут проценты на то, что на самом деле является долгосрочными сберегательными счетами здравоохранения..
  • Согласно исследованию, проведенному группой по реформированию здравоохранения, опубликованному 11 февраля, пять крупнейших в стране медицинских страховых компаний показали 56-процентный прирост прибыли в 2009 году по сравнению с 2008 годом. Страховщики (Anthem, UnitedHealth, Cigna, Aetna и Humana ) покрывают большинство американцев медицинским страхованием.

См. Также

Общие положения:

Ссылки

Внешние ссылки

Последняя правка сделана 2021-05-23 04:25:04
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте