Столкновение поезда в Галле

редактировать
Крушение поезда в Бельгии, 2010 г.

Столкновение поезда в Галле
Столкновение поездов в Галле произошло в Бельгии Столкновение поездов в Галле
Подробности
Дата15 февраля 2010. 08:28 CET (07:28 UTC )
МестоположениеBuizingen, Галле
Координаты50 ° 44′42 ″ N 4 ° 15′6 ″ E / 50,74500 ° N 4,25167 ° E / 50,74500; 4, 25167
СтранаБельгия
СтрокаСтрока 96 (Брюссель - Куеви )
ОператорNMBS / SNCB
Тип инцидентаСтолкновение
ПричинаКрасный сигнал
Статистика
Поезда2 пассажирских поезда
Пассажиры250–300 пассажиров
Смертельные случаи19
Ранения171 (35 серьезных)
ПоврежденияБольшой ущерб рельсы и воздушная проводка. Обширные повреждения первых трех железнодорожных вагонов обоих поездов

Столкновение поезда Холле (также известное как Столкновение поездов Buizingen ) было столкновением двух NMBS/SNCB пассажирских поездов, перевозящих комбинир ованный 250–300 человек в Бюзинген, в муниципалитете в Галле, Фламандский Брабант, Бельгия, 15 Февраль 2010 г. Авария произошла в снежных условиях в 08:28 CET (07:28 UTC ), в час пик, на железнодорожной линии 96. (Брюссель - Кеви ) примерно в 12 километрах (7,5 миль) от Брюсселя междуом P E3678 от Левен до Брейн-ле- Конт (местный поезд в час пик ) и поезд IC-E1707 из Киврен в Льеж (междугородний поезд ). Третий поезд успел остановиться как раз вовремя. В результате столкновения погибло 19 человек и был ранен 171 человек, что сделало его самым смертоносным железнодорожным происшествием в Бельгии за более чем пятьдесят лет.

После аварии было проведено три расследования: парламентский расследование для проверки безопасности железных дорог, расследование безопасности с целью будущих несчастных случаев и судебное расследование на нарушение каких-либо книг. Причиной аварии была установлена ​​человеческая ошибка машиниста поезда из Лёвена, который без разрешения пропустил красный сигнал. Это было оспорено машинистом поезда, несмотря на подтверждения безопасности и судебного расследования. Еще одним фактором, способствовавшим этому, было отсутствие TBL 1+ в поезде, прошедшем красный сигнал. Если бы TBL 1+ был установлен, аварии можно было бы избежать. Из-за трудностей судебное расследование длилось годами, в результате чего машинист поезда, NMBS / SNCB и Infrabel (оператор инфраструктуры) были вызваны в суд только в июне 2018 года.

Катастрофа привела к ускоренному развертыванию TBL 1+ на всей бельгийской железнодорожной сети. Последний поезд NMBS / SNCB был оснащен системой в ноябре 2016 года.

Содержание

  • 1 Столкновение
  • 2 Экстренное реагирование
  • 3 Пострадавшие
  • 4 Повреждения и нарушение работы
    • 4.1 Нарушение движения поездов
    • 4.2 Спонтанная забастовка
    • 4.3 Повреждение инфраструктуры
  • 5 Соболезнования и реакция
    • 5.1 Внутренние
    • 5.2 Зарубежные
    • 5.3 Мемориал
  • 6 Причина аварии
    • 6.1 Первоначальные отчеты
    • 6.2 Запуск красного сигнала
    • 6.3 Отсутствие системы безопасности TBL 1+
  • 7 Расследования
    • 7.1 Парламентское расследование
      • 7.1.1 Требование расследования
      • 7.1.2 Выявленные недостатки
      • 7.1.3 Рекомендации
      • 7.1.4 Последующие действия
    • 7.2 Исследование безопасности
      • 7.2.1 Запуск красного сигнала
      • 7.2.2 Автоматические системы защиты
      • 7.2.3 Культура безопасности
      • 7.2.4 Ускоренное внедрение TBL 1+
    • 7.3 Судебное расследование и обвинительные заключения
      • 7.3.1 Начало расследования
      • 7.3.2 Задержки в расследовании
      • 7.3.3 Окончательные обвинения
  • 8 Судебное ра збирательство
    • 8.1 Галле полицейский трибунал
    • 8.2 Изменение языка на французский
    • 8.3 Полицейский трибунал Брюсселя
      • 8.3.1 Вводное слушание 8 января 2019 г.
      • 8.3.2 Первое экспертное слушание 19 февраля 2019 г.
      • 8.3.3 Второй эксперт слушание 26 февраля 2019 г.
      • 8.3.4 Заявление о признании вины
  • 9 Ускоренное внедрение TBL 1+
  • 10 Противоречие с Тетрадью смерти
  • 11 См. также
  • 12 Внешние ссылки
  • 13 Источники

Столкновение

Принципиальная схема железнодорожных линий, сходящихся в Галле, с указанием положения обломков, блок юго-западный железнодорожный подъезд к Брюсселю.

Поезд из Лёвена, AM70 Classical EMU, был бежит на юг по расписанию в Брейн-ле-Конт в обычном (левостороннем ) направлении по своей дорожке. Он миновал двойной желтый сигнал в 08:16 примерно в 500 м (550 ярдов) перед станцией Бюзинген (следующая остановка). Двойной желтый цвет означает, что поезд должен замедлиться, чтобы иметь возможность остановиться, если следующий сигнал будет красным. Машинист должен вручную подтвердить двойной желтый сигнал, иначе поезд автоматически тормозит. Следующий сигнал был в несколько сотнях метров от станции Бюзинген. В 08:26 поезд остановился в Бюзингене, а в 08:27 он отправился со станции на следующую остановку, Галле. Поезд прошел сигнал за станцией Бюзинген со скоростью 60 км / ч при ускорении. Позже было установлено, что сигнал был красным, и поезд не должен был его проезжать.

Поезд из Киврена, AM54 Classical EMU двигался на север в обычном направлении по его, на десять минут отстает от графика. После станции Галле он миновал желто-зеленый вертикальный сигнал и снизился до 80 км / ч. Желто-зеленый вертикальный сигнал означает, что следующий сигнал будет двойным желтым, но между двойным желтым и (красный) сигналом не будет достаточного расстояния, чтобы он полностью остановился. Поэтому поезду необходимо начать торможение, чем он столкнется с двойным желтым. Поезд сбавил скорость до 40 км / ч, когда проехал двойной желтый. В 08:26 сигнальщик в центре управления сигналами Брюссель-Юг направил поезд с линии 96 на линию 96N, заставив его пересечь путь поездом из Левена и автоматически изменит сигнал перед первым переключателем на зеленый. Поезд ускорился мимо зеленого сигнала в 08:27 со скоростью около 70 км / ч.

Увидев, что поезд пересекает его путь, машинист поезда Левен подал сигнал гудок и аварийное торможение, но столкновения не удалось избежать. Он выпрыгнул из кабины за несколько секунд до столкновения и был найден рыдающим на обочине рельсов с серьезными травмами. Поезд из Левена в 08:28 врезался в борт поезда из Кеврена. Первые три вагона обоих поездов были сильно повреждены, их раздавили или перевернули на бок. Второй вагон поезда Левена поднялся вверх над третьим вагоном. Свидетели описали столкновение как жестокое, когда пассажиры силой бросали вокруг вагонов, и явились на трупы, лежавшие рядом с путями.

Машинист третьего поезда, поезд E1557 из Герардсберген в Брюссель-Юг, идущий из Галле параллельно другим поездам, увидел аварию и применил экстренное торможение. Поезд остановился в 08:29, ужас не врезался в обломки и не повредив ни одного из пассажиров.

Экстренное реагирование

Машинист третьего (не участвующего) поезда сообщил о происшествии в Инфрабел Служба управления движением, уведомил провинциальный центр управления чрезвычайными ситуациями Фламандский Брабант и активировал аварийные процедуры, остановив все движение поездов в этом районе. В 08:32 центр управления чрезвычайными ситуациями приступил к инциденту медицинского вмешательства в связи с инцидентом с массовыми жертвами. Первые аварийные бригады прибыли в считанные минуты из ближайшей пожарной части Галле. Полиция, пожарные и службы экстренной медицинской помощи участвовали в спасательных операциях вместе с Красным Крестом и Гражданская защита. губернатор провинции Лодевейк де Витте был проинформирован об аварии в 08:39, провинциальный этап управления чрезвычайными ситуациями был начат в 09:15.

Временные вагоны и земля были завалены незакрепленными воздушными проводами, службы быстрого реагирования и проводник поезда распространенными пассажирами в вагонах. После подтверждения отключения электроэнергии ходячий раненый направился по следам к ближайшему спортивному центру в Бюзингене. Более серьезно раненые были доставлены в палатку пожарной службы до тех пор, пока полевойпункт не был построен перед вокзалом Галле. Здесьвы жертвы были сортированы и распределены по четырнадцати больницам, в том числе в Брюсселе. Пострадавшие были собраны в спортивном центре в Галле, где был создан центр приема друзей и родственников и установлен информационный телефонный номер. Красный Крест обеспечил наличие обычных служб экстренной помощи в районах, откуда были отправлены машины скорой помощи.

Пострадавшие

В первоначальных отчетах было указано число погибших от 8 до 25. Во второй половине дня на пресс-конференции было названо предварительное число погибших: 18 человек (15 мужчин (15 мужчин) и 3 женщины) на основе найденных тел и 162 раненых. Спасатели заранее не учли возможность найти выживших, все еще запертых в поездах, и поиск был прерван с наступлением темноты и возобновился на следующее утро. Обнаруженные тела были идентифицированы группой бельгийской федеральной полиции по жертвийных бедствий и доставлены в морг в Недер-Овер-Хембик военный госпиталь, где оказывалась помощь родственникам погибших.

Окончательное число погибших составило 19 человек, включая машиниста поезда Кьеврен, и 171 раненых. Службы скорой помощи доставили 55 раненых с полевого медпункта в больницу на машине скорой помощи, а 89 раненых сами явились в больницу. В конечном итоге расследование классифицировало 35 таких как «серьезно раненых», 44 «умеренно раненых» и 92 получивших легкие синяки.

Повреждения и перебои в обслуживании

Нарушение движения поездов

Немедленно после аварии все железнодорожное движение было приостановлено на линиих 96 (Брюссель - Кеви ), 94 (Галле - Турне ), 26 (Галле - Схарбек ) и HSL 1. Последующие ожидаемые нарушения на большей части территории Валлонии (южная Бельгия) и, в более ограниченном виде, также в Фландрии (северная Бельгия). Потребовалось два-три дня для извлечения человеческих останков и проведения необходимых следственных действий, а также несколько дополнительных дней для устранения повреждений соседних путей, чтобы их можно было снова сделать в эксплуатации. В те дни между станцией Галле и станцией Брюссель-Южный курсировал альтернативный автобус . После ремонта повреждений соседних путей и воздушной проводки ограниченное обслуживание этих путей могло возобновиться.

Временная линия 96 также используется высокоскоростными поездами, отправляющимися из Брюссель для Франции и Соединенного Королевства до тех пор, пока они не войти в HSL 1 в Галле, трафик также был приостановлен и оставался приостановленным до 16 февраля. Талис, высокоскоростной оператор, построенный вокруг линии между Париж и Брюсселем, в то время должен направить четыре этого высокоскоростного поезда в районе на альтернативные станции. Он отменил все свои услуги, включая поезда в Амстердам и Кельн. Ограниченное сообщение Thalys между Брюсселем и Парижем возобновилось вечером 16 февраля: поезда, отправляющиеся из Брюсселя, проходили по единственному пригодному для использования пути в Бюзингене, а поезда из Парижа направлялись через Гент. Автобусное сообщение Thalys между Брюсселем и Кельном возобновилось 17 февраля. Другие поезда TGV из Франции в Брюссель заканчиваются в Лилль-Фландр, прямо перед бельгийской границей и последней станцией перед Южным Брюсселем, которая может принимать высокоскоростные поезда в обычном режиме.

Eurostar, которая предоставляет услуги через туннель под-Маншемшем в Соединенное Королевство, отменила все свои рейсы в Брюссель и из Брюсселя, но продолжала использовать свои услуги между Лондоном и Парижем и между Лондоном и Лиллем, последними с задержками. 22 февраля возобновилось базовое обслуживание трех поездов Eurostar в день в каждом направлении между Лондоном и Брюсселем. Поезда следовали через Гент, что увеличивало время в пути. Полное расписание движения возобновилось в понедельник, 1 марта, через две недели после аварии.

По данным Infrabel, в результате аварии 1109 поездов были полностью отменены в период с 16 февраля по 2 марта, а 2615 поездов были частично отменены. с 16 февраля по 11 марта. Авария также вызвала в общей сложности 41 257 минут (± 688 часов) задержек с 16 февраля по 19 марта. Все сбои в обслуживании были окончательно устранены 19 марта.

Спонтанная забастовка

Дальнейшие сбои были вызваны также 16 февраля, когда поезда устроил неофициальную забастовку в знак протеста назвали «плохими условиями труда », которые, по их словам, могут привести к несчастным случаям, подобным той, что произошла в Бюзингене. На больший удар нанесен в Валлонии, также пострадало международное движение поездов.

Повреждение инфраструктуры

Авария причинила серьезный ущерб контактной системе над головой и рельсам на железнодорожных линиях 96 и 96N. Железнодорожная линия 26, основная грузовая и пригородная линия, также была повреждена из-за разбросанного мусора. После человеческих останков и необходимых следственных действий на месте происшествия, которые длились два-три дня, (относительно) неповрежденные вагоны были вывезены в период со вторника 16 февраля по среду 17 февраля. Вывоз аварийных вагонов поезда начался в четверг, 18 февраля. Вагоны были полностью разобраны 26 февраля, после чего Infrabel смог приступить к ремонту путей и проводки. В понедельник, 1 марта, через две недели после аварии, рельсы и воздушная проводка были отремонтированы Infrabel, и все приостановленное движение поездов могло возобновиться на пострадавших линийх. Однако ограничение скорости в 40 км / ч оставлено в силе до конца недели, поскольку новые гусеницы еще не были стабилизированы. Infrabel предупредил, что ограничение скорости может привести к задержкам от 5 до 10 минут в час пик.

Соболезнования и реакции

Мемориал 19 убитым жертвам.

Внутренние

Оба Король Альберт II и премьер-министр Ив Летерм вернулись из зарубежного пребывания в Бельгии и посетили место крушения в тот же день, когда произошла авария. Летерм выразил свои соболезнованиявам и их семьям и заяв, что «было чувство поражения. Сначала Льеж, а теперь это », имея в виду взрыв газа 27 января 2010 года в Льеже, в результате которого погибли 14 человек. Короля и премьер-министр сопровождала большой член министра федерального правительства и региональных правительств, генеральных директоров бельгийских железнодорожных компаний (NMBS / SNCB и Инфрабел ), Брюссель Королевский прокурор Бруно Булте, генеральный комиссар федеральной полиции Фернан Кукельберг и губернатор Лодевийк Де Витте. министр-президент Валлонии Руди Демотт назвал аварию «не просто валлонской или фламандской драмой, но и национальной драмой». Министр-президент Фландрии Крис Питерс находился с экономической миссией в Сан-Франциско и поэтому не мог там находиться, но выразил соболезнования от имени правительства Фландрии и поблагодарил службы экстренной помощи за их быстрое вмешательство. Федеральный государственный государственный сектор (ответственный за NMBS / SNCB) Инге Вервотт посетила место крушения вместе с другими министрами правительства и сказала, что обломки «очень впечатлили» ее. Она поблагодарила железнодорожников и аварийные службы за их спасательные работы. Бывший премьер-министр, а затем президент Европы Херман Ван Ромпей также выразил свое сожаление и соболезнования.

Зарубежные

Крушение поезда было быстро сообщено в международных СМИ, и соболезнования были получены от многих иностранных официальных лиц. Президент Европейской Комиссии Хосе Мануэль Баррозу выразил соболезнования Бельгии от имени Европейской комиссии и от своего имени и направил письмо премьер-министру Летерм. Президент Франции Николя Саркози выразил свои соболезнования от имени французского королю Альберту II и заявлено, что «он был опечален, когда узнал об ужасной катастрофе. который обрушился на страну горем ». Он признает глубокую солидарность между двумя странами. Премьер-министр Летерм также получил соболезнования от премьер-министра Великобритании Гордонауна и премьер-министра Нидерландов Яна Петера Балкененде.

Мемориал

В субботу 12 февраля 2011 года, через год после крушения, на городской площади Буизингена был открыт двуязычный франко-голландский мемориальный камень погибших в память о 19 19. На мемориальной церемонии присутствовали члены семей погибших, сотрудники экстренных служб, мэр Галле Дирк Питерс, федеральные министры Инге Вервотт и Аннеми Тартелбум, руководители железных дорог и губернаторы Фламандского Брабанта. и Эно. Некоторые члены семьи выразили надежду, что NMBS / SNCB и политики наконец возьмут на себя обязательство установить автоматические тормозные системы на каждом поезде.

15 февраля 2015 года, в пятую годовщину аварии, мемориальная доска с именами 19 погибших жертв на мемориальном камне был открыт во время церемонии.

Причина аварии

Первоначальные сообщения

Первоначальные сообщения предполагали, что Левен-Брейн Поезд -ле-Конт (направлявшийся на юг от железнодорожной станции Бюзинген) ехал по неправильному пути из-за несанкционированного проезда красного сигнала или технической неисправности железнодорожной сигнализации. В ходе пресс-конференции губернатор Де Витте подтвердил, что «сигналы, вероятно, не были соблюдены». Также сообщалось, что на самой железнодорожной линии была установлена ​​система безопасности, которая заставила бы поезд, подавший красный сигнал, автоматически тормозить, но что не все поезда также были оснащены этой системой. В то время генеральный директор NMBS / SNCB, [nl ], ответил, что «еще слишком рано подтверждать гипотезу » и что «[нам] придется выполнить нейтральный запрос », но признал, что комментарии де Витте« не были невероятными ». Другая возможная причина была описана в Le Soir, франкоязычной бельгийской ежедневной газете, где предполагалось, что сбой в электроснабжении мог вызвать сбой сигнала и, следовательно, быть причиной аварии.

Однако возможность сбоя сигнала была быстро исключена, поскольку неисправность должна была быть зарегистрирована в центре управления сигнализацией Брюссель-Юг. В случае пропадания сигнала сигнал для поезда Кеврен – Льеж также автоматически изменился бы на красный. Также было установлено, что поезд Кьеврен – Льеж правильно следовал сигналам. Однако водитель поезда Левен – Брен-ле-Конт, получивший травму в результате аварии, отрицал, что пропустил красный сигнал. Он заявил, что сигнал был зеленым.

В течение нескольких недель после аварии произошло несколько сбоев, цвет сигнала изменился с зеленым на красный. 11 марта поезду пришлось применить экстренное торможение, когда сигнал внезапно изменился на красный, в результате чего он остановился только после сигнала. 15 марта это повторилось снова, но на этот раз машинист смог поезд до сигнала остановить. Согласно Infrabel, это произошло из-за строгого соблюдения принципа предосторожности , который заставляет сигнал менять на красный цвет всякий раз, когда обнаруживается нарушение. Инфрабел также заявил, что ни в одном из этих двух инцидентов не было никакой опасности для пассажиров, но, тем не менее, путь и сигнал были отключены до тех пор, пока проблема не была решена. Было высказано предположение, что эти дефекты были вызваны электромагнитным полем высокоскоростных поездов, мчащимся мимо сигнала на соседних путях.

Прохождение красного сигнала

расследование безопасности, проведенное Бельгийским органом по расследованию железнодорожных аварий и происшествий (Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires на французском) Common crawl ru Incidenten op het Spoor на голландском) после аварии установлено, что сигнал, пройденный поездом Левен - Брен-ле-Конт, был красным. Расследование не выявило каких-либо действий со стороны центра управления сигналами, которые могли бы привести к тому, что сигнал стал зеленым. Более того, поскольку связист проложил путь для поезда из Киврена, который должен был пересекать путь поезда из Левена, система блокировки автоматически переключила сигнал для поезда из Левена на красный. Орган по расследованию не обнаружил никаких физических дефектов, которые могли бы сделать сигнал зеленым вместо красного. Тем не менее, он выявил проблемы, которые могли сделать сигнал не такими заметными, но они не имели такого характера.

Прокурор в ходе судебного расследования пришел к такому же выводу, что и следственный орган. и предъявил обвинение машинисту поезда Левен - Брен-ле-Конт в том, что он непреднамеренно вызвал крушение поезда, вызванное несанкционированным прохождением красного сигнала.

. Машинист по-прежнему отрицал проезд красный сигнал и держался за свои показания, что сигнал был зеленым.

Отсутствие системы безопасности TBL 1+

Вторым важным элементом было то, что поезден - Брейн-ле-Конт еще не был оборудован системой безопасности TBL 1+. Система TBL 1+ заставляет использовать экстренное торможение, если он проходит красный сигнал или приближается к красному сигналу слишком быстро, чтобы успеть вовремя затормозить (>40 км / ч). Рассматриваемая трасса была оборудована системой. Он, таким образом, оснащен системой экстренного торможения при слишком быстром приближении к красному сигналу, и, таким образом, могло бы и не произойти. Это было установлено как в ходе расследования, проведенного Следственным органом, так и в ходе судебного расследования. NMBS / SNCB и Infrabel начали оснащать поезда и железнодорожную сеть системой TBL 1+ в 2009 году, но развертывание по всей сети происходило медленно. Из-за этого прокурор предъявил обвинение как NMBS / SNCB, так и Infrabel в халатности.

Расследование

После аварии было проведено три отдельных расследования: парламентское расследование, расследование безопасности, проведенное Бельгийским органом по расследованию железнодорожных происшествий и происшествий, и судебное расследование судебными властями в Брюсселе (а позже в Галле-Вилворде). Заключительный отчет парламентской комиссии был утвержден через год после аварии, 3 февраля 2011 года. Отчет следственного органа был опубликован в мае 2012 года. Однако судебное расследование сопровождавшимися значительными задержками из-за технических дела., дела от прокурора Брюсселя прокурору Галле-Вилворде, отставка первоначального следственного судьи и судебный процесс, касающийся языка расследования. Дело было передано в полицейский трибунал Галле только в июне 2018 года.

Парламентское расследование

Требование расследования

Вскоре после того, как произошло столкновение, возникли вопросы у политиков. Министр государственных предприятий (ответственный за NMBS / SNCB) в то время, Инге Вервотт (CDV ), обратился в Службу безопасности железных дорог и функциональной совместимости Федеральной государственной службы Мобильность и транспорт для обзора систем защиты поездов с 1999 по 2010 год. Первое решение о внедрении ETCS было принято в 1999 году. Министр Вервотт хотел видеть все меры, принятую с бывшим генеральным директором NMBS / SNCB и государственным секретарем по мобильности в то время Этьеном Шуппе (CDV).

В палате представителей, нижние палаты Федерального парламента Бельгии, оппозиционных партий, включая Groen!, N- VA, Vlaams Belang и Lijst Dedecker запросили официальную парламентскую комиссию по расследованию для исследования обстоятельств аварии и безопасности транспорта в целом. Однако большинство партий хотят подождать, пока Комиссия по инфраструктуре Палаты соберется в понедельник, 22 февраля, через неделю после аварии. На встрече 22 февраля три генеральных директора бельгийских железнодорожных компаний [nl ] (Infrabel ), [nl ] (NMBS / SNCB ) и [нет ] (NMBS / SNCB-Holding) и министр Вервотт были заслушаны комиссией по инвестициям в безопасность железных дорог. Самый важный вопрос, задавали, в том, почему автоматическая тормозная система, такая как TBL 1+, еще не была внедрена на всю железнодорожную сеть, через девять лет после аварии на железной дороге Пекро. В конечном итоге было решено создать специальную комиссию палаты (однако не следственную комиссию, у которой больше полномочий) для расследования аварии и безопасности железнодорожного транспорта в целом. Изначально предполагалось, что работа комиссии будет завершена до лета 2010 года. Однако работа комиссии была прервана отставкой правительства Летермия II и после всеобщих выборов. Комиссия в конечном итоге утвердила свой отчет 3 февраля 2011 года. Отчет состоял из более чем 300 страниц и содержал 109 рекомендаций по предотвращению подобных происшествий в будущем.

В своем расследовании комиссия также опиралась на отчеты из Счетная палата, Европейское железнодорожное агентство и другие эксперты, сделанные по запросу комиссии. Счетная палата рассмотрела инвестиции, сделанные NMBS / SNCB и Infrabel, в то время как Агентство оценило функционирование Службы железнодорожной безопасности и оперативной совместимости и Органа по расследованию железнодорожных аварий и происшествий.

Выявленные недостатки

В отчете комиссия пришла к выводу, что общий уровень безопасности железных дорог в Бельгии неерпел каких-либо значительных улучшений с 1982 по 2010 год, в отличие от зарубежных стран, и несмотря на смертельные аварии в Аалтер в 1982 и Pécrot в 2001 году. Сообщалось, что NMBS / SNCB в этот проявлять периодл реактивное отношение к безопасности. Повышение безопасности нельзя объяснить недостатком инвестиционных бюджетов. Предпочтение национальных компаний в публичных тендерах на системы безопасности и предпочтение NMBS / SNCB системам собственной разработки, однако, повлияло на скорость, с которой были развернуты системы. Предпочтение национальных компаний в публичных тендерах заявлено незаконным в Европейском Союзе в 1993 году, но Счетная палата заявила, что недавние инвестиционные проекты в области безопасности, указанные GSM-R и Тем не менее ETCS можно было бы сделать лучше.

Парламентский отчет подтвердил, что даже когда ETCS будет полностью развернут в будущем, человеческий фактор останется очень важным для безопасности железных дорог. Он подвергся критике сложную иерархию в железнодорожных компаниях, препятствующему потоку информации в обоих направлениях, а также другие факторы стресса, включая отсутствие пунктуальности, ненормированный график работы и отсутствие участия и автономность как фактор, влияющий на безопасность. Он также упомянул о росте числа случаев красных сигналов, переданных, с 82 инцидентов в 2005 году до 117 в 2009 году (рост на 43%), а также отвлечение внимания, которое считается основной причиной (52%). Было сказано, что инциденты слишком часто анализировались на индивидуальной основе вместо анализа основных тенденций. Существовавшие в то время планы действий по борьбе с прохождением красных сигналов были признаны неэффективными и малоэффективными. Остановка поезда между двойным желтым сигналом и красным сигналом была обозначена как имеющая повышенный риск прохождения красного сигнала.

Комиссия безопасности также проверила корпоративную культуру в железнодорожных компаниях, подробнее особенно культуру. Было сказано, что у каждой компании есть надлежащая политика безопасности. Безопасность слишком часто была заботой только непосредственного персонала, а не того, чтобы быть предметом системного планирования и анализа рисков. Было сочтено безопасности дальнейшее развитие культуры с учетом будущих проблем, ожидаемых для железных дорог.

Кроме того, другие упомянутые проблемы были проблематичными транспонированием европейской директив. в отношении железных дорог и безопасности на железных дорогах в национальных недостаточные ресурсы для Службы безопасности и оперативной совместимости на железных дорогах, нечеткое разделение обязанностей между Службой и Infrabel, а также отсутствие сотрудничества между Службой безопасности и расследованиями Орган по железнодорожным авариям и происшествиям.

Рекомендации

Что касается систем защиты поездов, комиссия рекомендовала без каких-либо задержек дальнейшее развертывание системы TBL 1+ в соответствии с планом, должен быть завершен к 2013 году для подвижного состава и к 2015 году для железнодорожной инфраструктуры. Тем не менее, было сочтено перейти к системе в соответствии со спецификациями ERTMS, которая позволяет полностью контролировать скорость поезда. В связи с этим запуском ETCS1 также было продолжаться. Комиссия также заявила, что все локомотивы, оснащенные ETCS1, должны быть оснащены ETCS2, и дальнейшее развертывание ETCS2 ​​необходимо и изучить.

Относительный фактор ошибки в области позвоночника в области безопасности железных дорог комиссия подчеркнула необходимость совершенствования управления человеческими ресурсами железнодорожных компаний, в частности, набора нового персонала и обучения как новых, так и имеющийся персонал. Чтобы снизить нагрузку на машинистов поездов, нужно уделять больше внимания их расписанию, общению с ними и их участию в компании. В частности, что касается прохождения красных сигналов, комиссия заявила о необходимости замены плохо видимых сигналов или установки ретрансляторов сигналов. В железнодорожных компаниях необходимо было создать лучшую культуру обратной связи, чтобы сообщать о таких проблемах, как плохая сигнализация. В рамках активной культуры безопасности необходимо проводить тщательный анализ каждого пропущенного красного сигнала. Порядок действий при прохождении красного сигнала должен быть в меньшей степени сосредоточен на наказании машиниста поезда и больше на том, как избежать подобных инцидентов в будущем.

Что касается культуры безопасности, Комиссия предупредила, что одностороннего внимания к технологиям безопасности будет недостаточно, и что к безопасности всегда нужно подходить комплексно. Он рекомендовал аудит и повсеместное повышение культуры безопасности. Было сочтено необходимым более тщательная инвентаризация рисков, оценка рисков и последующие меры по принятым мерам. Необходимо было поощрять более активное участие передового персонала в обеспечении безопасности на железных дорогах, а иерархию компаний необходимо было упростить для улучшения потока информации о безопасности.

Другие рекомендации включали улучшение независимости, финансирования, укомплектование персоналом и функционирование Службы безопасности железных дорог и оперативной совместимости и Органа по расследованию железнодорожных аварий и инцидентов, а также разработка измеримых показателей безопасности.

Последующие действия

Европейское железнодорожное агентство опубликовало отчет 2013 года о корректирующих мерах, принятых Службой безопасности и оперативной совместимости железных дорог и Органом по расследованию железнодорожных аварий и инцидентов в ответ на парламентские рекомендации.

Расследование безопасности

Орган по расследованию железнодорожных аварий и происшествий (Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires на французском языке; Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor in Dutc. h) проводит исследования безопасности при железнодорожных авариях с целью повышения общей безопасности железнодорожного транспорта. Их расследования явно не предназначены для возложения вины или вины на кого-либо, что остается обязанностью судебных органов. Следственный орган опубликовал свой отчет в мае 2012 года.

Запуск красного сигнала

Расследование Следственного органа не выявило каких-либо действий со стороны связиста в центр управления сигналами, из-за которого сигнал для поезда из Левена мог быть зеленым. Моресо, поскольку связист проложил путь для поезда из Кеврена, который пересекал бы путь поезда из Левена, система блокировки автоматически переключила сигнал поезда из Левена на красный. Орган по расследованию не обнаружил каких-либо физических дефектов, которые могли бы привести к тому, что сигнал стал зеленым, а не красным, и поэтому считает установленным, что сигнал на самом деле был красным. Следственный орган также проанализировал возможные причины того, почему красный сигнал мог пропустить водитель. Было обнаружено, что были проблемы, которые могли вызвать прохождение сигнала менее заметным. Он не обнаружил каких-либо физических или физиологических состояний, которые могли бы объяснить плохое восприятие цвета сигнала. отвлечение, ненормальная усталость, нехватка времени или стресс также не были признаны возможной причиной, за исключением факта, что водитель немного поспал ночью.. Возможное объяснение можно найти в психологических, а точнее, когнитивных аспектов деятельности машиниста поезда в оперативном контексте, в котором он оказался. Что касается этой теории, машинист поезда может ошибочно предположить, что сигнал был зеленым, из-за комбинации небольшого снижения внимания из-за короткого ночного сна машиниста и реакции на сигнал о том, что двери поезда закрыты. Следственный орган дал рекомендации по снижению такого риска в будущем.

Автоматические системы защиты

Риск несанкционированного прохождения красных сигналов не был неизвестным сценарием ; Всегда существует риск таких ситуаций из-за сложных психологических ситуаций в надежности, которые существуют никогда полностью не осознает. Из-за этого Следственный орган заявлено, что единственным решением является внедрение автоматических систем защиты поездов : систем, которые могут контролировать скорость поезда и автоматические тормоза, такие как система TBL 1+., который внедряется с 2009 года. Помимо таких систем, необходимо также внедрить корректирующие случаи, когда пропущен красный сигнал. Таких корректирующих систем тогда еще не было. В более общем плане, следственный орган указывает, что больше внимания следует уделять корректирующей системе для всех ситуаций, в которых происходит потеря контроля, и пассивной безопасности.

культуре безопасности

Бельгийская железная дорога Компании уже почти десятилетие Невозможность устранения человеческих ошибок и необходимость технологических решений для борьбы с «красными сигналами». Однако эти знания не находили в достаточной степени воплощения в конкретных действиях. В качестве причин этого следственного органелнул культурное наследие железнодорожных компаний, которое характеризовалось реактивным отношением и нормативным реагированием на аварии, сосредоточенным на наземном персонале. Общепринятое воспалительное воспалительное воспалительное явление в том, что основная ответственность лежит на машинистах поездов и проблема пропускания красных сигналов может быть решена путём обучения и наказания среди других стратегий. Важность систем мониторинга и автоматического торможения в повышении безопасности железных дорог не получила должного признания, и окончательного признания их важности недостаточно для быстрого и эффективного внедрения. Орган по расследованию также обнаружил определенную слабость в назначенном Национальном управлении безопасности (Служба безопасности железных дорог и оперативной совместимости Федеральной государственной службы мобильности и транспорта ).>, национальный оператор железнодорожной инфраструктуры. Служба безопасности железных дорог и оперативной совместимости была единственной независимой службой, которая могла требовать комплексного подхода к безопасности. Эта слабость была серьезным задержек в соблюдении сроков нормативных требований. Утверждение и управление методы управления рисками, а также системный и организационный анализ инцидентов остались незавершенными, несмотря на применение директивы Европейского Союза.

Ускоренное внедрение TBL 1+

Infrabel и SNCB / NMBS предложили план ускоренного развертывания TBL 1+ на уровне подвижного состава до конца 2013 года и на уровне железных дорог. инфраструктуры до конца 2015 года. Данный график был признан следственным органом приемлемым. Однако, поскольку TBL 1+ не обеспечивает полного контроля за поездкой, следственный орган отмечает, что это наверстывание может только переходной мерой к внедрению ETCS двумя компаниями.

Судебное расследование и обвинительные заключения

Начало расследования

Брюссель Королевский прокурор Бруно Булте начал расследование и объявил о назначении следственного судьи из голландскоязычного трибунала первой инстанции Брюсселя, Йерун Берм, для наблюдения за судебным расследованием. Следственный судья назначил расследование железнодорожной полиции и назначил две экспертные комиссии: судебно-медицинскую и техническую комиссию из пяти экспертов, в том числе инженеров и компьютерщиков, чтобы исследовать все возможные причины аварии. Первый отчет технического совета был готов два года спустя, но в марте 2013 года судья потребовал дальнейшего технического расследования. Дополнительный отчет был завершен в феврале 2014 года. Через месяц дело было передано в недавно созданную прокуратуру Галле-Вилворде в результате судебной реформы, которая вступила в силу в 2014 году после шестой государственной реформы Бельгии. Прокурор Галле-Вильворде пришел к выводу о наличии достаточных признаков вины и попросил следственного судью в июне 2014 г. выслушать и при необходимости, предъявить обвинение (выжившему) машинисту поезда, направляющемуся в Брен-ле-Конт, NMBS / SNCB и Infrabel. Машинист поезда и представители NMBS / SNCB и Infrabel были заслушаны в сентябре 2014 года, и следственный судья предъявил им официальное обвинение.

Задержки в расследовании

Однако в 2015 году следственный судья ушел в отставку. о передаче дела новому судье. Машинист поезда также попросил перевод некоторых документов на французский язык, который получил от железнодорожной полиции в марте 2015 года. В марте 2015 года NMBS / SNCB и Infrabel также представили свои замечания техническому расследованию, и их представители снова были допрошены железнодорожной полиции в июне 2015 года. В июле 2015 года защита машиниста обращалась в суд с ходатайством о проведении расследования на французском, а не на голландском языках и о передаче дела франкоговорящему судье, поскольку машинист поезда говорит по-французски. В Бельгии использование языка в общественных делах является деликатной темой и широко регулируется. Трибунал отклонил, и апелляция также была отклонена в октя 2015 года. Кассационная жалоба была подана в Кассационный суд, верховный суд Бельгии, но позже была отозвана машинистом поезда в январе 2016 года. В июле 2016 года машинист поезда был наконец заслушан. Между тем, многие другие свидетели также были заслушаны, и последние устные процессы слушаний были добавлены к делу в сентябре 2016 года. Следственный судья завершил расследование в конце сентября 2016 года и отправил его обратно в Галле. Прокуратура Вилворде примет решение о том, следует ли и кого привлекать к уголовной ответственности.

Окончательные обвинения

После длительных задержек в деле прокурор Галле-Вилворде официально обратился с просьбой к трибуналу первой инстанции Брюсселя в ноябре 2016 г. вызвать машиниста поезда, NMBS / SNCB и Infrabel в полицейский трибунал Галле, имеющий юрисдикцию в Бельгии в отношении нарушений правил дорожного движения. По словам прокурора, было установлено, что машинист поезда проигнорировал красный световой сигнал который, явился причиной аварии, несмотря на то, что машинист поезда оспаривал это. Кроме того, прокурор заявил, что Infrabel и NMBS / SNCB были виновны в халатности в отношении железнодорожной инфраструктуры и эксплуатации поездов без соответствующих систем безопасности. Трибунал должен был принять решение по повестке 24 апреля 2017 года. Однако на слушании был подан запрос о проведении дополнительного расследования. Новое слушание было запланировано на март 2018 года.

В марте 2018 года суд первой инстанции в Брюсселе окончательно постановил, что водитель, NMBS / SNCB и Infrabel будут привлечены к ответственности перед полицейским трибуналом Галле.. Защита машиниста поезда объявила, что обратится к полицейскому трибуналу с просьбой рассмотреть дело на французском языке, а не на голландском.

Судебное разбирательство

Полицейский трибунал Галле

Открытие заседания Дело перед полицейским трибуналом состоялось 5 июня 2018 года. Из-за ожидаемого большого количества людей трибунал провел исключительно заседание в близлежащем общественном культурном центре. Перед началом процесса 65 человек заявили о себе следственном судье как о гражданском деле. В бельгийской системе правосудия люди, которые считают, что им причинен ущерб в результате преступления, могут стать гражданскими сторонами дела и потребовать компенсации во время судебного разбирательства. Во время открытия еще 25 человек заявили о себе как гражданские стороны, в результате чего общее количество гражданских сторонло 90. Как было объявлено, защита машиниста поезда просила изменить язык на французский, против чего возражал прокурор.

Полицейский трибунал отказал в изменении языка, так как это может привести к превышению разумного срока и срока давности (который истечет в 2021 году). Полицейский трибунал Галле счел «невероятным», что полицейский трибунал Брюсселя все еще мог рассмотреть дело в 2018 году, потому что все документы (включая 46 картонных коробок ) должны быть переведены на французский язык, и потому что новый судья и прокурор должны будут ознакомиться с делом. Полицейский трибунал также обвинил обвиняемого машиниста поезда в том, что он использовал все возможности для отсрочки рассмотрения дела, включая более ранний судебный процесс, связанный с языком, который привел к задержкам на 34 месяца. Кроме того, полицейский трибунал утверждал, что «равенство сторон» будет поставлено под угрозу, потому что адвокаты защиты уже были знакомы с делом, но новый прокурор из Брюсселя никогда не сможет ознакомиться с делом так же, как нынешний Галле. -Вильворде прокурор. Дальнейшее рассмотрение было отложено до 14 ноября 2018 года.

Изменение языка на французский

Однако защита машиниста поезда обжаловала отказ в изменении языка в суде округа Брюсселя, где голландскоязычные и франкоязычные судьи вместе решают языковые вопросы, соответствующие судебные дел. В октябре 2018 года окружной суд постановил, что изменение языка должно быть разрешено и что судебное разбирательство должно проводиться на французском языке, а не на голландском. Это означало, что хотя бы часть материалов дела нужно было перевести на французский. Председатель франкоязычного трибунала первой инстанции Брюсселя Люк Хеннарт одобряет, что этому делу будет уделяться приоритетное внимание, чтобы избежать истечения срока давности. Защита машиниста поезда была удовлетворена, но отрицала намерена задержать дело. Защита указала, что необходимо переводить только самые важные документы в том, что касается их интересов. С другой стороны, пострадавшие в аварийной ситуации отреагировали на новость, потому что дело затягивалось уже так долго и из-за опасности возникновения давности.

Брюссельский полицейский трибунал

Вводное слушание 8 января 2019 г.

8 января 2019 г. судебный процесс возобновился на французском языке в французском полицейском трибунале Брюсселя с вводного слушания, который служил главным образом для определения календаря слушаний по делу. Ознакомительное слушание проходило в одном из залов судебных заседаний апелляционного суда Брюсселя в Дворце правосудия. Во время вводного слушания защиты машиниста утверждала, эта техническая экспертиза была проведена противоречивым образом, заявив, что мнение машиниста никогда не было услышано экспертами, и поэтому эксперты должны быть отклонены (audi alteram partem принцип). Защита Infrabel высказывалась аналогичным образом, в результате чего суд постановил. Все стороны также потребовали заслушивания экспертов, которые великие технические науки. Было решено, что показания будут заслушаны 19 февраля, окончательные заявка будут заслушаны только в сентябре 2019 года.

Первое экспертное слушание 19 февраля. Февраль 2019

19 февраля 2019 года в суде состоялось первое экспертное слушание. Эксперты заявили, что ответственность за аварию несут как машинист поезда, так и две железнодорожные компании (NMBS / SNCB и Infrabel). По их словам, машинист поезда вызвал аварию, включив красный сигнал, в то время как NMBS / SNCB и Infrabel не соблюдали правила безопасности. По мнению многих систем безопасности, которые могли бы предотвратить аварию. Они также объяснили, что не нашли никаких доказательств по поводу того, что не было никаких доказательств преднамеренного саботажа. В частности, испытания показали, что манипулирование железнодорожным сигналом было очень маловероятным, и предполагаемым следованием несанкционированного проникновения или саботажа (даже следов на снегу) на сигнальная кабина. Таким образом, эксперты пришли к выводу, что железнодорожный сигнал должен работать исправно и должен быть красным для машиниста. Защита машиниста также задает вопрос о зеленом сигнале, который виден в телевизионном новостном репортаже об аварии от бельгийской общественной телекомпании RTBF, на что один из экспертов ответил, что вопрос действительно не может ответить без подробностей.

Второе экспертное слушание 26 февраля 2019 г.

Во время второго экспертного слушания 26 февраля 2019 г. они внесли ясность в отношении зеленого сигнала из телевизионного репортажа. По их словам, видимый в отчете зеленый сигнал не имеет никакого отношения к аварии. Они пояснили, что в день, когда был сделан только что освобожденный репортаж (20 февраля 2010 г.), это место только что освободил следственный судья, после чего этим утром Infrabel провел операции по восстановлению. Для этих операций был сделан зеленый сигнал; согласно записывающему устройству сигнала, он стал зеленым в 10:02 на несколько минут. Эксперты пришли к выводу, что зеленый сигнал, был снят случайно. Они также добавили, что это же записывающее устройство зафиксировало красный цвет сигнала в момент аварии. Они придерживаются своей позиции, что не было ни одного технического указания на то, что сигнал был зеленым в момент аварии. Адвокаты Infrabel также представили процессно-словесный, в котором было сделано изменение сигнала на зеленый, сделанное Infrabel.

Просьба

После второго экспертного слушания разным сторонам дела было дано несколько месяцев на подготовку и обмен заключениями. Начало прошения было назначено на 16 сентября 2019 года, окончательное судебное решение - на конец 2019 года.

16 сентября 2019 года прокурор запросил штраф в размере 700 000 евро для SNCB., штраф в размере 650 000 евро для Infrabel и условный трехлетний тюремный срок машиниста поезда. После прошения 19 сентября прокурор изменил ходатайство машиниста поезда на определение вины, и она больше не требовала наказания. Она последовала аргументацию защиты о, кто допустил самую серьезную ошибку, в данном случае железнодорожный оператор и управляющий инфраструктурой. Вынесение назначора запланировано на 3 декабря.

Ускоренное внедрение TBL 1+

После аварии NMBS / SNCB и Infrabel планировали ускоренное внедрение ТБЛ 1+ на уровне подвижного состава (1021 локомотивов и самоходных поездов ) к концу 2013 года, а также на уровне железнодорожной инфраструктуры к концу 2015 года. К концу 2012 года Infrabel планировал оснастить систему 4200 сигналов по сравнению с 650 установленными сигналами в начале 2010 года. В июле 2011 года 52% всего подвижного состава оборудован TBL 1+ по сравнению с 2,5% в начале 2010 года.

Однако установка TBL 1+ используетвалась только для сигналов на рискованные железнодорожные развязки (где риск аварии, если передан красный сигнал ). Количество сигналов на этих развязках составляет около 70% из более чем 10 000 железнодорожных сигналов в Бельгии. Сигналы, не оборудованные TBL 1+, можно найти, например, на грузовых линиях.

. В сентябре 2014 года весь национальный подвижной состав был оборудован TBL 1+, и планировалось, и Infrabel установила систему на 93% сигналов на опасных развязках. Infrabel предвидел, что 99,9% всех этих сигналов (всего 7 573 сигналов) будут установлены TBL 1+ к концу 2015 года, как и планировалось.

Однако международные поезда (такие как поезд Бенилюкса) были исключены. из требований установить TBL 1+. В конце концов это исключение было снято, и в ноябре 2016 года последний из этих поездов был оснащен системой. К концу 2016 года грузовые операторы, такие как B-Logistics, также оборудовали все свои поезда системой TBL 1+. С декабря 2016 года поездам без TBL 1+ запрещено движение по бельгийской железнодорожной сети.

Противоречие с Тетрадью смерти

В конце 2017 года было обнаружено, что Netflix фильм Тетрадь смерти использовала изображения авиакатастрофы в фильме. Многие из выживших и железнодорожный оператор осудили это как неуважительное.

См. Также

Викиновости есть новости по теме:
У Wikimedia Commons есть СМИ связаны с крушением поезда в Галле в 2010 году.

Внешние ссылки

Ссылки

Координаты : 50 ° 44′42 ″ N 4 ° 15′6 ″ E / 50,74500 ° N 4,25167 ° E / 50,74500; 4.25167

Последняя правка сделана 2021-05-22 11:25:16
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте