Войти
В США организация по поддержанию здоровья (HMO ) является группа медицинского страхования, предоставляющая медицинские услуги за фиксированную годовую плату. Это организация, которая предоставляет или организует управляемое обслуживание для медицинского страхования, самофинансируемых планов медицинского обслуживания, физических лиц и других организаций, действуя в качестве связующего звена с поставщиками медицинских услуг (больницами, врачами и т. д.) с предоплатой. Закон 1973 года об организации медицинского обслуживания требовал от работодателей с 25 и более сотрудниками предлагать варианты HMO, сертифицированные на федеральном уровне, если работодатель предлагает традиционные варианты медицинского обслуживания. В отличие от традиционного страхования возмещения ущерба, HMO покрывает услуги, оказываемые теми врачами и другими профессионалами, которые согласились лечить пациентов в соответствии с правилами и ограничениями HMO в обмен на постоянный поток клиентов. HMO покрывают неотложную помощь независимо от статуса поставщика медицинских услуг.
HMO часто требуют от своих членов выбрать врача первичного звена (PCP), врача, который действует как привратник для прямого доступа к медицинские услуги, но это не всегда так. PCP обычно терапевты, педиатры, семейные врачи, гериатры или терапевты (терапевты). За исключением случаев неотложной медицинской помощи, пациентам необходимо направление от основного лечащего врача для посещения специалиста или другого врача, и привратник не может разрешить это направление, если это не будет сочтено руководящими принципами HMO. Некоторые HMO платят привратникам PCP, устанавливая плату за каждую определенную медицинскую процедуру, которую они предоставляют застрахованным пациентам (плата за услуги ), а затем оплачивают специалистов (т. Е. Платят установленную плату за каждого помощь застрахованного лица, независимо от того, какие медицинские процедуры специалисты выполняют для достижения этой помощи), а другие используют обратный порядок.
Продукты открытого доступа и точки обслуживания (POS) представляют собой комбинацию HMO и традиционного плана возмещения убытков. Участникам не требуется использовать привратника или получать направление до посещения специалиста. В этом случае применимы традиционные льготы. Если член использует привратника, применяются льготы HMO. Однако участие получателя в расходах (например, сооплата или совместное страхование) может быть выше для специализированной помощи. HMO также управляют медицинским обслуживанием посредством проверки использования. Это означает, что они следят за врачами, чтобы узнать, предоставляют ли они больше услуг своим пациентам, чем другие врачи, или меньше. HMO часто предоставляют профилактическую помощь за меньшую доплату или бесплатно, чтобы не допустить развития у своих членов предотвратимого состояния, которое потребовало бы большого количества медицинских услуг. Когда появились ОПЗ, планы возмещения ущерба часто не включали профилактические услуги, такие как иммунизация, маммография или медосмотр. Именно это включение услуг, предназначенных для поддержания здоровья члена, дало HMO название. Некоторые услуги, такие как амбулаторная психиатрическая помощь, ограничены, и более дорогостоящие виды ухода, диагностики или лечения могут не покрываться. Практически никогда не оплачиваются экспериментальные процедуры и факультативные услуги, которые не являются необходимыми с медицинской точки зрения (например, выборочная пластическая хирургия ).
Другими вариантами управления медицинской помощью являются ведение случая, при котором выявляются пациенты с катастрофическими случаями, или ведение болезни, при котором пациенты с определенными хроническими заболеваниями, например выявлены диабет, астма или некоторые формы рака. В любом случае HMO принимает более активное участие в уходе за пациентом, назначая куратора пациенту или группе пациентов, чтобы гарантировать, что никакие два поставщика не предоставляют дублирующий уход, и чтобы гарантировать, что пациент получает соответствующее лечение. чтобы состояние не ухудшилось сверх того, чем можно было бы помочь.
Хотя компании следовали модели HMO из-за предполагаемых преимуществ сдерживания затрат, некоторые исследования показывают, что планы частных HMO не позволяют добиться значительной экономии затрат по сравнению с планами, не связанными с HMO. Хотя наличные расходы потребителей сокращаются с учетом других факторов, планы не влияют на общие расходы и выплаты страховщиков. Возможная причина этой неудачи заключается в том, что потребители могут увеличить использование в ответ на меньшее разделение затрат в рамках ОПЗ. Некоторые утверждали, что ОПЗ (особенно те, которые работают с целью получения прибыли ) на самом деле увеличивают административные расходы и, как правило, выбирают более здоровых пациентов.
Хотя некоторые формы групповой "управляемой помощи" действительно существовали до 1970-х годов, в США они возникли в основном под влиянием президента США Ричарда Никсона и его друг Эдгар Кайзер. В ходе дискуссии в Белом доме 17 февраля 1971 года Никсон выразил свою поддержку основной философии HMO, которую Джон Эрлихман объяснил так: «Все стимулы направлены на меньшее количество медицинской помощи, потому что чем меньше заботы они им оказывают, тем больше деньги, которые они зарабатывают ". Kaiser Permanente оспаривает «невнятный, нечленораздельный пересказ» Эрлихмана и представляет отчет о сводках, полученных Эрлихманом и Белым домом.
Самая ранняя форма HMOs может быть замечена в ряде заранее оплаченных планов медицинского страхования. В 1910 г. Западная клиника в Такома, штат Вашингтон предлагала владельцам лесопилок и их сотрудникам определенные медицинские услуги от своих поставщиков с надбавкой в размере 0,50 доллара на участника в месяц. Некоторые считают это первым примером ОПЗ. Однако Ross-Loos Medical Group, основанная в 1929 году, считается первой HMO в Соединенных Штатах; штаб-квартира компании находилась в Лос-Анджелес и первоначально предоставляла услуги для сотрудников Департамента водоснабжения и энергетики Лос-Анджелеса (DWP) и округа Лос-Анджелес. 200 сотрудников DWP были зарегистрированы в стоимость 1,50 доллара США в месяц. В течение года было зарегистрировано пожарное управление Лос-Анджелеса, затем полицейское управление Лос-Анджелеса, затем Телефонная компания Южной Калифорнии (теперь ATT Inc. ), и больше. К 1951 году число учащихся составляло 35 000, включая учителей, окружных и городских служащих. В 1982 году в результате слияния страховой компании Северной Америки (INA), основанной в 1792 году, и Connecticut General (CG), основанной в 1865 году, они образовали CIGNA. В том же 1929 году доктор Майкл Шадид создал план здравоохранения в Элк-Сити, штат Оклахома, в котором фермеры купили акции за 50 долларов, чтобы собрать деньги на строительство больницы. Медицинскому сообществу это не понравилось, и они пригрозили приостановить действие лицензии Шадида. Союз фермеров взял под свой контроль больницу и план медицинского страхования в 1934 году. Также в 1929 году больница Бэйлора предоставила примерно 1500 учителям предоплаченную помощь. Отсюда возник Голубой крест. Примерно в 1939 году государственные медицинские общества создали планы Blue Shield для покрытия услуг врачей, поскольку Blue Cross покрывала только больничные услуги. Эти планы с предоплатой получили широкое распространение во время Великой депрессии как метод для поставщиков, обеспечивающий постоянный и стабильный доход.
В 1970 году количество ОПЗ сократилось до менее 40. Пол М. Эллвуд-младший, которого часто называют «отцом» ОПЗ, начал дискутировать с тем, что есть сегодня США Департамент здравоохранения и социальных служб, что привело к принятию Закона 1973 года об организации поддержания здоровья. В этом законе было три основных положения:
Это последнее положение, называемое положением о двойном выборе, было наиболее важным, поскольку оно давало HMO доступ к критически важному рынку, основанному на работодателях. в прошлом часто блокировались. Федеральное правительство не спешило издавать правила и подтверждать планы до 1977 года, когда ОПЗ начали быстро расти. Положение о двойном выборе истекло в 1995 году.
В 1971 году Гордон К. МакЛауд доктор медицины разработал и стал директором первой федеральной программы Организации по поддержанию здоровья (HMO) США. Его нанял Эллиот Ричардсон, секретарь Министерства здравоохранения, образования и социального обеспечения США.
ОПЗ действуют в самых разных формах. Большинство ОПЗ сегодня не вписываются в одну форму; они могут состоять из нескольких подразделений, каждое из которых работает по разным моделям, или объединять две или более моделей. В модели персонала врачи получают заработную плату и имеют офисы в зданиях больничных касс. В этом случае врачи являются прямыми сотрудниками ОПЗ. Эта модель является примером ОПЗ с закрытыми панелями, что означает, что нанятые по контракту врачи могут принимать только пациентов ОПЗ. Раньше этот тип ОПЗ был обычным явлением, хотя в настоящее время он почти неактивен. В групповой модели HMO не нанимает врачей напрямую, а заключает контракты с групповой практикой многопрофильных врачей. Отдельные врачи работают в группе, а не в больничной кассе. Групповая практика может быть установлена ОПЗ и обслуживать только членов ОПЗ («модель неволей»). Kaiser Permanente является примером ОПЗ по модели неволи, а не по модели персонала, как принято считать. HMO может также заключить договор с существующей независимой групповой практикой («модель независимой группы»), которая, как правило, будет продолжать лечение пациентов, не являющихся членами HMO. HMO с групповой моделью также считаются закрытыми, поскольку для участия в HMO врачи должны участвовать в групповой практике - группа HMO закрыта для других врачей в сообществе.
Если они еще не являются частью групповая медицинская практика, врачи могут заключить договор с ассоциацией независимых практик (IPA), которая, в свою очередь, заключает договор с HMO. Эта модель является примером ОПЗ с открытой панелью, в которой врач может иметь собственный кабинет и принимать у себя не членов ОПЗ.
В сетевой модели HMO заключает договор с любой комбинацией групп, IPA (независимых практикующих ассоциаций) и отдельных врачей. С 1990 года большинство ОПЗ, находящихся в ведении организаций управляемого медицинского обслуживания с другими направлениями бизнеса (такими как PPO, POS и компенсация), используют сетевую модель.
HMO в США регулируются как на уровне штата, так и на федеральном уровне. Они лицензированы штатами по лицензии, известной как сертификат полномочий (COA), а не по лицензии на страхование. Государственные и федеральные регулирующие органы также издают предписания и требования к организациям по поддержанию здоровья на поставку определенных продуктов. В 1972 году Национальная ассоциация комиссаров по страхованию приняла Типовой закон об HMO, который должен был предоставить штатам модель нормативной структуры для использования в разрешении создания HMO и для мониторинга их деятельности.
ОПЗ часто имеют негативное общественное мнение из-за их ограничительного внешнего вида. HMO были объектом судебных исков, в которых утверждалось, что ограничения HMO препятствуют получению необходимой помощи. Можно ли привлечь HMO к ответственности за халатность врача, частично зависит от процесса проверки в HMO. Если HMO заключает контракты только с поставщиками, отвечающими определенным критериям качества, и сообщает об этом своим членам, суд с большей вероятностью сочтет, что HMO несет ответственность, так же как больницы могут нести ответственность за небрежность при выборе врачей. Тем не менее, HMO часто ограждается от судебных исков о халатности. Закон о пенсионном обеспечении сотрудников (ERISA) также может применяться для упреждения исков о халатности. В этом случае решающим фактором является то, является ли ущерб результатом администрирования плана или действий поставщика. ERISA не предотвращает и не защищает HMO от нарушения контракта или требований закона штата, заявленных независимым сторонним поставщиком медицинских услуг.
