Войти
| Гигантоклеточная карцинома легкого | |
|---|---|
 | |
| Гигантоклеточная карцинома легких представляет собой редкую разновидность немелкоклеточной карцинома легких, характеризующаяся наличием множества гигантских опухолевых клеток и притоком воспалительных клеток, которые в основном представляют собой полиморфно-ядерные лейкоциты, смешанные с макрофагами. Плотные овальные агрегаты полиморфно-ядерных лейкоцитов, видимые на этом изображении, вероятно, расположены в цитоплазме гигантских опухолевых клеток (emperiopolesis), которые были разрезаны в плоскости, не включающей их ядра. | |
| Speciality | Oncology  |
Giant -клеточная карцинома легкого (GCCL ) - редкая гистологическая форма крупноклеточной карциномы легкого, подтип недифференцированной рак легкого, традиционно относящийся к немелкоклеточной карциноме легкого (НМРЛ).
Характерной чертой этого высоколетального злокачественного образования является характерный свет микроскопический вид его чрезвычайно крупных клеток, причудливые и очень плеоморфные, которые часто содержат более одного огромного деформированного плеоморфного ядра («синцития »), которые являются результатом слияние клеток.
Хотя в литературе по раку легких принято называть гистологически смешанные опухоли, содержащие значительное количество злокачественных гигантских клеток, «гигантоклеточными карциномами», технически это диагноз «гигантоклеточная карцинома» "следует строго ограничивать новообразованиями, содержащими только гигантские злокачественные клетки (т.е." чистую "гигантоклеточную карциному).
Помимо большой гетерогенности, наблюдаемой в раковых заболеваниях легких (особенно тех, которые встречаются среди табака) курильщиков), значительная вариабельность в диагностических и методах выборки, используемых в медицинской практике, высокая относительная доля пациенты с подозрением на GCCL, которым не проводилась полная хирургическая резекция, а также почти повсеместное отсутствие полного разделения и патологического исследования образцов резецированной опухоли не позволяют добиться высокого уровня количественной точности.
В течение нескольких десятилетий первичный рак легких последовательно дихотомически классифицировался в целях лечения и исследований на мелкоклеточные карциномы легких (SCLC) и немелкоклеточные карциномы легких (NSCLC), основанные на чрезмерно упрощенном подходе, который в настоящее время явно устарел. Новая парадигма признает, что рак легких представляет собой большое и чрезвычайно гетерогенное семейство злокачественных новообразований, с более чем 50 различными гистологическими вариантами, включенными в 4-ю (2004 г.) ревизию World Система типизации Организации здравоохранения, наиболее широко используемая схема классификации рака легких («ВОЗ-2004»). Эти варианты все чаще оцениваются как имеющие разные генетические, биологические и клинические свойства, включая прогнозы и ответы на лечение, и, следовательно, эта правильная и последовательная гистологическая классификация рака легких необходима для проверки и реализации оптимальных стратегий лечения.
Около 1% случаев рака легких - это саркомы, опухоли зародышевых клеток и гемопоэтические опухоли, тогда как 99% рака легких составляют карцинома. Карциномы представляют собой опухоли, состоящие из трансформированных аномальных клеток с архитектурой эпителиальной ткани и / или молекулярными характеристиками, которые происходят от эмбриональной энтодермы. В классификации ВОЗ-2004 выделено восемь основных таксонов карцином легких:
Подклассификация GCCL среди этих основных таксонов претерпела значительные изменения за последние десятилетия. Согласно 2-й редакции (1981 г.) классификации ВОЗ, он считался подтипом крупноклеточной карциномы. В третьей редакции (1999 г.) он был помещен в таксон под названием «Карциномы с плеоморфными, саркоматоидными или саркоматозными элементами» вместе с веретеноклеточной карциномой, карциносаркомой и легочная бластома, которые (возможно) являются родственными вариантами. В то время как 4-я редакция («ВОЗ-2004») сохранила ту же группу поражений, что и 3-я редакция, название основного таксона было сокращено до «саркоматоидные карциномы ".
Действующие правила классификации рака легких в соответствии с ВОЗ- 2004 год, несмотря на то, что он был полезен и усовершенствован, остается до некоторой степени довольно сложным, неоднозначным, произвольным и неполным. Хотя смешанные опухоли, которые, как видно, содержат гигантские злокачественные клетки, довольно часто называются "гигантоклеточными карциномами", точная классификация легочная опухоль, поскольку GCCL требует, чтобы вся опухоль состояла только из злокачественных гигантских клеток. Следовательно, полный забор всей опухоли - полученный с помощью хирургической резекции - абсолютно необходим для необходимо поставить окончательный диагноз GCCL.
Фон содержал множество лимфоцитов и нейтрофилов. Форма опухолевой клетки была веретенообразной или плеоморфной, а размеры опухолевых клеток варьировались более чем в 5 раз. Опухолевые клетки имели обильная, толстая и хорошо разграниченная цитоплазма. Расположение ядра центробежное, ядро овальной или неправильной формы. Часто наблюдались многоядерные гигантские клетки. Размер ядра был более чем в 5 раз больше, чем у нормальных лимфоцитов, и его размер также отличался более чем в 5 раз. Ядерная мембрана тонкая, ядерный хроматин крупнозернистый, ядрышко единое круглое.
В цитологических препаратах гигантские клетки обычно появляются в виде отдельных клеток или плоских рыхлых скоплений, а иногда и пучков.
GCCL считается членом наиболее распространенного типа рака легких, называемый «немелкоклеточная карцинома ». Эта группа летальных новообразований составляет примерно 85% всех случаев рака легких. Согласно определению «крупноклеточная карцинома по сравнению с мелкоклеточной», диаметр клеток GCCL должен быть значительно больше, чем в три раза, чем у покоящихся (то есть нестимулированных) лимфоцитов. Также по определению GCCL не не содержит какое-либо количество этих мелких нейросекреторных гранул, нейроэндокринных клеток, которые характерны для мелкоклеточных карцином. - в таком случае опухоль должна быть классифицирована как комбинированная мелкоклеточная карцинома.
По сравнению с большинством других вариантов рака легкого клетки, содержащие GCCL, имеют тенденцию быть намного крупнее (до 150 микрометров в диаметре или даже больше). И клетки, и ядра сильно различаются по размеру и форме. Сообщалось, что ядра карциномы гигантских клеток в среднем в 5 раз превышают размер ядер лимфоцитов.
Клетки гигантоклеточных карцином являются анапластическими и не показывают признаков созревания или дифференцировки клеток, отсутствие цитологических и тканевых архитектурных характеристик плоскоклеточной карциномы, аденокарциномы, нейроэндокринной карциномы или других более дифференцированных типов клеток рака легких. Они, как правило, сильно плеоморфны (т.е. изменчивы по характеристикам), но чаще всего имеют округлую и / или многоугольную форму с относительно низким соотношением ядер к цитоплазматическим. Когда они связаны с веретеновыми клетками, что очень часто встречается в опухолях со смешанной гистологией, при цитологическом исследовании злокачественные гигантские клетки имеют тенденцию образовывать слабосвязные агрегатные структуры. Однако, когда образец биопсии состоит исключительно из злокачественных гигантских клеток, клетки, как правило, являются одиночными и дезагрегированными.
Серия случаев предполагает, что относительное количество гигантских клеток в данной опухоли обычно прямо пропорциональна размеру опухоли и относительной степени некроза.
Гигантские клетки при раке легкого сильно связаны с наличием веретенообразных клеток.
хроматин злокачественных гигантских клеток, как правило, гиперхроматичны и крупно сгруппированы. Ядрышки обычно множественные и выступающие.
Субклеточные характеристики, часто отмечаемые в злокачественных гигантских клетках при GCCL, включают обильные митохондрии, концентрические завитки тонофиламентных фибрилл и агрегаты из нескольких пар центриолей.
Эмпериполез «опухолевые клетки-опухолевые клетки» и «лейкоциты-опухолевые клетки» (т.е. активное проникновение последнего первым) очень часто наблюдается в случаях GCCL.
В смешанных опухолях гигантские клетки с большей вероятностью будут обнаружены в большем количестве на краю опухоли. Когда присутствует обширный некроз, гигантоклеточная опухоль может иметь только тонкий ободок из жизнеспособных клеток, остающийся по периметру образования.
В одной ранней серии случаев было отмечено обильное образование рыхлых злокачественных гигантских клеток, заполняющих альвеолы жертв без разрушения, инфильтрации и нарушения нормальной базовой архитектуры патологического поведение, которое имеет некоторое сходство с легочным вариантом бронхиолоальвеолярной карциномы.
Обширный некроз опухоли и кровоизлияние чрезвычайно распространены при GCCL.
Хотя эта проблема не была тщательно изучена контролируемым образом Было отмечено, что GCCL содержат значительно повышенные уровни VEGF. Однако в одном исследовании, в котором опухоль гигантоклеточной карциномы, которая была полностью удалена, была разделена и исследована, не было отмечено качественных или количественных отклонений васкуляризации ткани.
Было отмечено, что GCCL инкапсулирован и может быть разделенный перегородками на «псевдолобулы» высокофиброзной стромой, которая, как предполагается, образуется соразмерно росту опухоли. Капсула обычно инфильтрирована злокачественными гигантскими клетками.
Гигантоклеточные карциномы легких часто демонстрируют обширный некроз и миксоидную дегенерацию.
Тенденция к уменьшению кровоснабжения и плотность ткани (с меньшим усилением контраста на КТ) была отмечена по направлению к центру этих поражений, особенно в больших опухолях, и даже в опухолях без значительного объема грубого некроза.
В целом, срезанные поверхности эти злокачественные новообразования часто бывают серо-белыми или коричнево-коричневыми и часто имеют миксоидные, некротические и / или геморрагические очаги. Такие области часто показывают низкие уровни контрастного усиления при сканировании CT.
Как правило, наблюдаются низкая инкапсулярность и высокий уровень тканевого коллагена с сильным усилением контраста в этих областях.
Было замечено, что GCCL развивается из / в эмфизематозной буллы.
Случай метастазов в мозг от гигантоклеточной карциномы легкого (обе «чистые»): положительный результат на цитокератины AE1 / AE3 и отрицательный на CK-7, CK -20, TTF-1 и GFAP.
Клетки GCCL часто интенсивно окрашиваются реактивом Периодная кислота-Шифф, что свидетельствует о наличии значительных количеств гликогена в клетке цитоплазме.
Под световой микроскопией гигантские злокачественные плеоморфные клетки, составляющие GCCL, напоминают клетки, обнаруженные в хориокарциноме, ангиосаркоме и некоторых формах истинной саркомы, такие как злокачественная фиброзная гистиоцитома и рабдомиосаркома. В некоторых случаях они также могут иметь большое сходство с «активированными» гистиоцитами, наблюдаемыми при некоторых воспалительных состояниях.
Редкая и потенциально трудная дилемма дифференциальной диагностики возникает, когда GCCLs должны быть отделены от легочных или средостенных хориокарцином, что является для меня важным отличием, потому что, хотя существует известный стандарт лечения хориокарциномы, пока нет общепринятого специфического стандартного лечения для GCCL. Тщательный анализ морфологии клеток является ключом к их разграничению - в то время как GCCL демонстрируют большие различия в распределении размеров и морфологии клеток в опухолях, хориокарциномы постоянно содержат только синцитиотрофобласты и цитотрофобласты. GCCL и первичную хориокарциному легких также можно дифференцировать на основе ультраструктурных особенностей с помощью электронной микроскопии, хотя ЭМ еще не широко применяется.
Иногда потенциально может быть метастаз GCCL в кости. ошибочно принимается за первичную гигантоклеточную опухоль кости - последняя сущность может вести себя как новообразование из доброкачественной, откровенно злокачественной или пограничной по своему клиническому поведению.
GCCL особенно примечательны среди рака легких своей чрезвычайно необычной тенденцией метастазировать в тонкий кишечник, иногда вызывая непроходимость, сильное кровотечение и / или инвагинация. Эта клиническая характеристика GCCL наблюдалась в случаях, охватывающих более полувека.
В тонком кишечнике тощая кишка, по-видимому, является предпочтительным местом для метастазирования GCCL.
GCCL также часто метастазирует в кости, надпочечники, мозг, легкие, печень, почки.
Метастазы из GCCL в мозг особенно часто вызывают значительные кровоизлияния в мозг по сравнению с другими вариантами рака легких, вероятно из-за значительного увеличения скорости пролиферации и неоваскуляризации эндотелия, роста опухолевой ткани, обширного некроза и агрессивного местного инфильтративного характера клеток GCCL.
Несколько исследований, как на образцах гигантоклеточных опухолей и в клеточных линиях идентифицировали перестройку и амплификацию онкогена c-myc , иногда в сочетании с мутациями гена K-ras.
Сверхэкспрессия фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) было показано, что он встречается в GCCL и, как полагают, связан с высоким метастатическим потенциалом этого варианта рака легкого.
Злокачественные гигантские клетки, идентичные тем, которые обнаруживаются в GCCL, обычно встречаются в случаях рака легких с выраженной крупной или второстепенный светлая ячейка паттерн карцинома (обсуждение этого варианта см., например). Была выдвинута гипотеза, что они происходят из недифференцированного мультипотентного злокачественного стволового клетки предшественника, который образуется в дистальных бронхиолах посредством пока еще неизвестного онкогенного путь или онкогенетический драйвер.
Ультраструктурно злокачественные гигантские клетки часто содержат скопления микрофиламентов, расположенных завитками около ядра клетки. Эти объекты кажутся похожими по структуре на микрофиламенты и пучки, обнаруженные в клетке D1 желудочно-энтеропанкреатической эндокринной системы, и было высказано предположение, что эти клетки D1 могут быть раковыми стволовыми клетками, по крайней мере, для некоторых GCCL. В некоторых клетках дыхательных путей животных после обработки канцерогенными нитрозаминами образуется идентично выглядящие завитые структуры нитей.
Ультраструктурные исследования показали, что злокачественные гигантские клетки в GCCL имеют энтодермальное происхождение. 10>
Удивительно быстрорастущие опухоли.
Злокачественные гигантские клетки обычно обнаруживаются - и их относительная пропорция различается в большей или меньшей степени - в обоих первичные опухоли и метастатазы многих различных вариантов карциномы легких. Ряд авторов отметили, что необычные злокачественные гигантские клетки чаще встречаются в первичных и вторичных опухолях, включая любые оставшиеся опухолевые «отложения», которые ранее лечились с помощью химиотерапии и / или облучения терапия по адъювантным или неоадъювантным протоколам.
GCCL часто проявляется как большая периферическая масса с сильной кавитацией.
В радиографическом исследовании почти 2000 пациентов с раком легкого, опубликованном 50 лет назад, 3,4% карциномы легких оказались кавитационными массами, большинство из которых были плоскоклеточной карциномой.
В ряде случаев тяжелая кавитация резецированный остаток опухоли состоит только из тонкого ободка из пролиферирующих клеток.
При позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) сканирование было обнаружено, что GCCL имеет чрезвычайно высокие стандартизованные значения поглощения (SUV) для радиоактивной глюкозы, значения которые статистически значимо выше, чем при других гистологических вариантах рака легких.
ПЭТ-сканирование предполагает, что GCCL - это опухоли с особенно быстрым метаболизмом, и что метаболические пути GCCL могут быть необычными зависящие от гликолиза.
GCCL давно известны как секреция бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ), часто в больших количествах, которые могут приводят к очень высокому уровню эстрогена и болезненной гинекомастии (увеличению груди) у мужчин как паранеопластическим признакам.
Гигантоклеточный рак легкого хорошо известен своим паранеопластическим образованием и секреция гранулопоэтического колониестимулирующего фактора (G-CSF)
GCCL, как сообщалось, продуцирует активатор плазминогена как паранеопластический феномен.
Из-за его редкости рандомизированных клинических испытаний лечения GCCL не проводилось, и вся доступная информация получена из небольших ретроспективных институциональных серий или многоцентровых метаданных.
Гигантоклеточный рак легкого долгое время считался исключительно агрессивным злокачественным новообразованием, которое очень быстро растет и имеет очень плохой прогноз.
Многие небольшие исследования показали, что прогноз опухолей легких с гигантскими клетками хуже, чем у большинства других форм немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), включая плоскоклеточный рак и веретеноклеточный рак..
Общая пятилетняя выживаемость при GCCL варьируется между исследованиями, но обычно считается очень низкой. Институт патологии вооруженных сил (США) сообщил о 10%, а в исследовании, посвященном более чем 150 000 случаев рака легких, было дано 11,8%. Однако в последнем отчете цифра 11,8% была основана на данных, которые включали веретеноклеточную карциному, вариант, который, как обычно считается, имеет менее мрачный прогноз, чем GCCL. Следовательно, вероятная выживаемость «чистого» GCCL, вероятно, ниже заявленной цифры.
В большом обзоре базы данных за 1995 год, проведенном Трэвисом и его коллегами, гигантоклеточная карцинома имеет третий худший прогноз среди 18 гистологических форм рака легких. (Только мелкоклеточная карцинома и крупноклеточная карцинома имели более короткую среднюю выживаемость.)
Большинство GCCL уже выросли и внедрились локально и / или регионально и / или уже дали отдаленные метастазы и являются неоперабельными на первом этапе. время постановки диагноза.
Истинная заболеваемость, распространенность и смертность GCCL обычно неизвестны из-за отсутствие точных данных по раку на национальном уровне. Однако известно, что это очень редкий вариант опухоли во всех исследованных популяциях. В американском исследовании базы данных, содержащей более 60000 случаев рака легких, GCCL составлял от 0,3% до 0,4% от первичных легочных злокачественных новообразований, с поправкой на возраст около 3 новых случаев. на миллион человек в год. Ежегодно в США диагностируется примерно 220 000 случаев рака легких, и это соотношение предполагает, что ежегодно у американцев диагностируется примерно 660 и 880 новых случаев.
Однако в более поздних сериях из 4212 случаев. В последовательных случаях рака легкого только одно (0,024%) поражение было определено как «чистая» гигантоклеточная карцинома после полного разделения всей доступной опухолевой ткани. Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что несколько десятилетий назад GCCL, возможно, был значительно более распространен, и в одной серии исследований 3,4% всех карцином легких были идентифицированы как гигантоклеточные злокачественные новообразования, возможно, что это число отражает
большинство опубликованных серий случаев и отчетов. Исследования гигантских раковых опухолей легких, содержащих клетки, показывают, что они гораздо чаще диагностируются у мужчин, чем у женщин, при этом некоторые исследования показывают чрезвычайно высокое соотношение мужчин и женщин (12: 1 или более). Однако в исследовании с участием более 150 000 жертв рака легких в США соотношение полов было чуть более 2: 1, при этом относительная доля гигантоклеточного рака у женщин была выше (0,4%), чем у мужчин (0,3%).
Гигантоклеточные карциномы, как сообщается, диагностируются у значительно более молодой популяции, чем все немелкоклеточные карциномы, рассматриваемые как группа. Однако, как и почти все карциномы легких, GCC чрезвычайно редки у очень молодых людей: в американской программе SEER в период с 1983 по 1987 год было зарегистрировано только 2 случая у лиц моложе 30 лет. средний возраст при постановке диагноза этих опухолей оценивается в 60 лет.
Подавляющее большинство людей с GCCL являются заядлыми курильщиками.
Хотя определения «центральный » и «периферический » может варьироваться в зависимости от исследований, GCCL последовательно диагностируется гораздо чаще на периферии легкого. В обзоре литературы, составленном Калленбургом и соавторами, менее 30% GCCL возникли в воротах или других частях «центрального» легочного дерева.
Значительная предрасположенность к генезу GCCL в верхних отделах легочного дерева. также постулировались доли пострадавших.
Большинство источников приписывают Нэшу и Стауту публикацию первого подробного отчета в медицинской литературе, в котором GCCL признан отдельным клинико-патологическим субъектом в 1958 году. есть свидетельства того, что эта опухоль фенотип была описана еще в 1951 году. В отчете о 3 случаях гигантоклеточного рака легкого, опубликованном в 1961 году ZM Наиб, автор цитирует два предыдущих исследования, связанных с GCCL, одно из которых было опубликовано в 1951 году M.M. Паттон и его сотрудники, а также один, опубликованный в 1955 году Уолтоном и Прайсом. В 1969 году доктор Александр Кеннеди в серии случаев из 3 GCCL, опубликованных Кеннеди в 1969 году, приписал Хэдли и Баллоку первое использование термина «гигантоклеточная карцинома» за 16 лет до этого.
GCCL был первым. подтверждена как эпителиальная опухоль (а не дедифференцированная плеоморфная саркома ) в 1961 году. В 1964–65 постулировались теории о том, что GCCL были дедиффентифицированными аденокарциномами, и в некоторых случаях считалось, что они произошли от четких -клеточные аденокарциномы.
| Классификация | D |
|---|
