Войти
Общие медицинские услуги (GMS ) - это спектр медицинских услуг, предоставляемых врачи общей практики (терапевты или семейные врачи) в рамках Национальной службы здравоохранения в Соединенном Королевстве. NHS определяет, что должны делать врачи общей практики, как независимые подрядчики, и обеспечивает финансирование этой работы в рамках договоренностей, известных как Контракт на общие медицинские услуги . Сегодня контракт GMS - это соглашение в масштабах всей Великобритании с небольшими различиями, которые согласовываются каждым из четырех департаментов здравоохранения Великобритании. В 2013 году 60% практик имели контракт GMS в качестве основного контракта. В контракте есть подразделы, и не все из них являются обязательными. Другими формами контрактов являются контракты на предоставление персональных медицинских услуг или альтернативных медицинских услуг поставщика. Они предназначены для поощрения практики предложения услуг сверх стандартного контракта. Контракты с альтернативными поставщиками медицинских услуг, в отличие от других контрактов, могут быть заключены с кем угодно, а не только с терапевтами, в них не указаны стандартные основные услуги и они ограничены по времени. Каждый год выдается новый контракт.
Нормальное время работы с 8.00 до 18.30 с понедельника по пятницу оговаривается в контракте.
Заключение национальных контрактов на оказание общих медицинских услуг (врачей общей практики) можно проследить до Закона о национальном страховании 1911 года, который ввел пул (аналогичный сегодняшней «глобальной сумме») для оплаты врачей общей практики на основе подушевой системы оплаты труда. о традициях дружественного общества.
Схема осуществлялась путем охвата округов и городских агломераций, в которых находилась группа врачей, подготовленных для работы по этой схеме. Врачи группы подпадали под «условия обслуживания», которые позже были перенесены непосредственно в контракт NHS GP. Национализация клубной медицины и местного страхования Ллойд Джордж в 1912 году положила начало NHS в 1948 году. ". Ллойд Джордж, предлагая увеличить с 6 до 9 шиллингов на душу населения предлагаемую годовую выплату групповым терапевтам, настаивал: «Если вознаграждение будет увеличено, обслуживание должно быть улучшено. До настоящего времени врачу не платили адекватно, и поэтому у нас не было права или титула ожидать от него полного обслуживания. В огромном количестве случаев он оказывал свои услуги бесплатно или за плату, которая была совершенно недостаточной. Здесь нет человека, который бы не знал врачей, которые посещали бедных людей вообще без какой-либо платы или вознаграждения ».
В 1924 году было достигнуто соглашение между Британской медицинской ассоциацией и Министерством здравоохранения о том, что подушевые сборы будут составлять 50% дохода врача общей практики, но занимают только 2/7 его времени, а оставшийся доход генерируется в частном порядке.
Значение независимого подрядчика в отношении врачей общей практики не всегда было очень ясным, но, как правило, было связано с их отказ от оплачиваемого статуса. Однако их поведение редко было таким же, как у самозанятых предпринимателей. Они чаще вели себя как наемные профессионалы, отстаивающие свое право контролировать то, что они делают и как они это делают.
контрактные договоренности с терапевтами первоначально заключались с местными исполнительными советами, а затем с их правопреемники комитеты семейных врачей, органы службы семейного здравоохранения и трасты первичной медико-санитарной помощи. В Англии контракт теперь заключен между врачом общей практики и NHS England. В Шотландии практики терапевта заключаются с советами по здравоохранению. В августе 2014 года было согласовано, что врачи общей практики в Шотландии будут заключать отдельный контракт с проведением переговоров, который вступит в силу с 2017/18 года. Им предлагается отказаться от найма практикующего персонала и перейти «как можно дальше к модели оплаты труда без потери независимого статуса».
Отчет Беверидж 1942 г. дал толчок к созданию Белой книги под руководством министра здравоохранения Генри Уиллинка, который поддержал идею предоставления наемных услуг общей практики в медицинских центрах. Закон о государственном страховании 1946 года, принятый министром здравоохранения труда Аньерином Беваном, заложивший основу для NHS, сократил клиническую роль врачей общей практики в больницах и их участие в решении вопросов общественного здравоохранения. Подушевые сборы основывались на количестве пациентов, которых терапевт имел в своем списке. Предложения назначить врачей общей практики профессионалами были отвергнуты профессией в 1948 году. В 1951 году подушные ставки стали основываться на количестве врачей, а не пациентов.
С 1948 по 2004 год договор был индивидуальным. Практически каждый врач общей практики имел личный контракт с местной NHS, и пациенты регистрировались у назначенного врача. Был пункт, в котором говорилось, что «врач несет ответственность за предоставление своим пациентам услуг, о которых идет речь… в течение каждого дня, в течение которого его имя включается в… медицинский список».
В 1953 г. По оценкам, практикующие врачи совершали от 12 до 30 посещений на дому каждый день и наблюдали от 15 до 50 пациентов во время своих операций.
Колледж врачей общей практики был основан в ноябре 1952 года и стал играть все более важную роль в переговорах. о контракте GP. Он стал движущей силой в развитии последипломного образования для врачей, желающих поступить на общую практику.
В 1965 году врачи потребовали новый контракт и пригрозили массовым увольнением из Национальной службы здравоохранения. Одна из их жалоб заключалась в том, что не было положений об улучшении практики. Врач общей практики, который нанимал секретаря или медсестру, получал не больше, чем другие, работавшие по минимуму. Однако основная проблема заключалась в сравнении с оплатой и статусом консультантов больниц. Карьерный заработок консультанта в то время был на 48% выше, чем у терапевта. Социалистическая медицинская ассоциация пожаловалась на то, что роль семейного врача в качестве опоры государственной службы здравоохранения, как это предусмотрено в Законе о государственной службе здравоохранения, не была выполнена. Постепенно развивалась обратная позиция, и теперь общая практика часто описывалась как «надомная промышленность». BMA разработало Устав службы семейных врачей. В нем требовалось: «Чтобы оказывать своим пациентам наилучшие услуги, семейный врач должен:
Полученный в результате контракт 1966 года рассматривал основные жалобы врачей общей практики и предусматривал более оборудованные и укомплектованные персоналом помещения (субсидируемые государством), большую автономию практикующих врачей, базовое пособие на практику для любого директора общей практики со списком из более чем 1000 пациентов. и пенсионные положения. Введена плата за услуги в связи с мероприятиями, связанными с профилактикой заболеваний. Было оказано значительное давление от врачей за предъявление обвинений пациентам, но министр Кеннет Робинсон и руководство BMA воспротивились этому. Несмотря на некоторые изменения, капитационный принцип и пул сохранились. Новая система оплаты, известная как красная книга, позволила врачам требовать от NHS 70% расходов на персонал и 100% стоимости помещений. Услуги по беременности и родам и контрацепция были необязательными услугами, за которые требовалась дополнительная оплата. Врачам было разрешено заниматься частной практикой, работать в больнице неполный рабочий день или на других приемах в рамках NHS, работать в промышленности или в страховой компании, хотя немногие из них занимались частной работой.
В 1976 году парламент одобрил закон, требующий врачей, которые хотели стать главными врачами общей практики, чтобы завершить профессиональное обучение.
Консервативное правительство под руководством Маргарет Тэтчер с 1979 года и далее искало способы изменить NHS, с большей ролью частного сектора и для ограничения расходов на здравоохранение, и не боялась взять на себя профсоюз врачей Британской медицинской ассоциации (BMA). Контракт 1990 года, который был наложен Кеннетом Кларком после того, как он был отклонен голосованием, сильнее увязал оплату GP с производительностью. Больше денег было вложено в подушные выплаты и меньше - на базовое пособие на практику, в соответствии с общим энтузиазмом правительства Тэтчер в отношении конкуренции - энтузиазмом, который не разделяли многие врачи общей практики. Число профессиональных членов в органе службы семейного здравоохранения было значительно меньше, чем в случае комитета семейных врачей. Точно уточнялись сроки и условия оказания первичной медицинской помощи. В «Красной книге» (ведомость сборов и надбавок) подробно описаны тарифы на оплату каждого отдельного лечения. Были установлены целевые показатели для мазков из шейки матки и иммунизации. От врачей общей практики требовалось проводить медицинские осмотры новых пациентов, пациентов старше 75 лет и тех, кто не обращался к врачу общей практики в течение 3 лет.
Схема GP Fundholding впервые дала им бюджет для ввода в эксплуатацию. В 1997 году правительство также ввело новый договор о личных услугах, согласованный на местном уровне, для врачей общей практики, разрешающий им получать зарплату, оплачиваться за сессию или работать в качестве заменяющих.
Новый контракт GMS вступил в силу в апреле 2004 г., отменил «Красную книгу» и привел к значительному, но временному увеличению доходов некоторых практик. Каждая практика получает долю от общей суммы денег, выделенной на первичную медико-санитарную помощь в практике GMS («Глобальная сумма»). Эта доля определяется размером списка практикующих врачей с поправкой на возраст и пол пациентов (дети, женщины и пожилые люди имеют больший вес, чем молодые мужчины, потому что они создают большую рабочую нагрузку). Кроме того, в практику вносится поправка на сельская местность (более крупная сельская местность вызывает большие расходы) на стоимость найма персонала («фактор рыночных сил»), который отражает различия в ставках оплаты труда между районами (например, нанять медсестру в Лондоне дороже, чем в Перте), уровень «текучести» списка пациентов и заболеваемости по данным Health Survey for England.
Применение формулы к этой уменьшенной «глобальной сумме» привело бы к значительным изменениям в доходах и потере доходов для многих врачей общей практики, и через свои представительские организации врачи общей практики смогли добиться уступок. Они получили «Гарантию минимального практического дохода», которая временно защищала предыдущий уровень дохода тех, кто в противном случае проиграл бы - эта гарантия была снята с течением времени из-за комбинации инфляции и возврата роста заработной платы.
В то же время правительство представило Структура качества и результатов (QOF), которая была разработана, чтобы дать врачам общей практики стимул выполнять больше работы и выполнять установленные правительством требования (146 показателей) для зарабатывайте баллы (разные суммы на каждый индикатор), что приводит к большему доходу. Деньги для QOF были взяты из «Глобальной суммы», так что это не совсем новые дополнительные деньги.
Участие в QOF является добровольным, но поскольку стандарты меняются каждый год, практически все участвующие практики должны ежегодно выполнять больше работы при том же доходе. Однако значительная дополнительная нагрузка на QOF привела к существенному улучшению скрининга факторов риска в сообществе со стороны первичной медико-санитарной помощи, особенно для пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Программа партнерства (WiPP) был запущен в соответствии с контрактом 2004 года для поддержки врачей общей практики, предоставляя им новаторские идеи о том, как улучшить услуги для населения.
Новый контракт вынудил почти всех ВОП отказаться от предоставления услуг в выходные и ночные часы внерабочее время - в основном потому, что стоимость предоставления качественных услуг примерно вдвое превышала финансирование пациентом, но также потому, что правительство установило стандарты (на все звонки нужно отвечать в течение 60 секунд и т. д.), которые не могут быть выполнены отдельными лицами. Неизбежные последствия систематического недофинансирования наружных услуг первичной медико-санитарной помощи и их предоставления самым дешевым участником стали очевидными после дела доктора Убани, хотя было и много других. Возможно, это должно служить предупреждением о рисках, присущих модели медицинского обслуживания «самый дешевый поставщик».
Ежегодно вносится серия поправок - каждый раз снижается доход при текущей рабочей нагрузке и привязывается существующая оплата к новым целям (добавление новых показателей QoF, усложняющих их выполнение, увеличение рабочего времени). Это в сочетании с другими факторами рабочей нагрузки (увеличение продолжительности консультаций, увеличение частоты консультаций, старение населения (см. Управление национальной статистики), увеличение сложности медицинского обслуживания и перевод работы из больницы, означает, что рабочая нагрузка терапевта увеличивается на 5% в годовом исчислении по мере падения дохода терапевта. - в значительной степени скрывается за счет увеличения числа «врачей общей практики неполный рабочий день», работающих 40 часов в неделю, что делает оплату искусственно завышенной.
Изменения контракта на 2015/16 год в Англии были объявлено в сентябре 2014 года и сформулировано в Положениях 2015 года о Национальной службе здравоохранения (общие контракты на медицинские услуги) (SI 2016/1862). Основные изменения включали в себя подотчетного врача общей практики для всех пациентов, публикацию средней чистой прибыли врачей общей практики, а также расширение и улучшение показателей онлайн-сервисы. Практики должны помочь любому, кто хочет подписаться на услуги, ориентированные на пациентов. Все практики должны иметь участие пациентов группа
Практик. ES в Англии получит 85,35 фунтов стерлингов на каждого взвешенного пациента по Контракту 2017 г., что на 5,9% больше, чем в 2016/17 г.
Контракт 2019 г. был провозглашен переломным моментом для первая помощь. Он будет работать 5 лет. На 2019/20 подтверждено финансирование в размере 405 миллионов фунтов стерлингов. В контракте предусмотрены изменения в выплате индекса сельской местности и корректировочных выплат в Лондоне, так что выплаты в соответствии с индексом сельской местности будут применяться только к пациентам, проживающим в зоне обслуживания терапевта, а корректировочные выплаты в Лондоне будут применяться только к пациентам, фактически проживающим в Лондоне. Babylon Health пожаловалась на то, что это наказало их деятельность GP at Hand, которая инвестировала в технологии, чтобы обслуживать пациентов в широком географическом регионе. Согласно BMA сделка будет гарантировать минимум 2% повышения заработной платы и расходов врачей общей практики и персонала в этом году.
Подушевые выплаты, которые составляют около 60% дохода типичной практики, рассчитываются с использованием формулы, разработанной профессором Роем Карр-Хиллом. «Эта формула принимает во внимание, наряду с другими характеристиками практики, возраст, пол и состояние здоровья отдельных пациентов и рассчитывает« взвешенное »количество пациентов в соответствии с потребностями. Это означает, что две практики с одинаковым количеством пациентов могут иметь очень разные взвешенное количество пациентов из-за сильно различающихся характеристик пациентов и состояния здоровья, и в результате эти методы, которые могут показаться схожими с точки зрения размера списка, могут получать очень разные уровни финансирования ".
Это включает пациентов возраст и пол, который используется для отражения частоты посещений на дому и в хирургии, Стандартизованный коэффициент смертности и Стандартизованное длительное заболевание для пациентов в возрасте до 65 лет, количество вновь зарегистрированных пациентов, количество пациентов в интернатах и домах престарелых, сельская местность и стоимость жизни, особенно в Лондоне.
В 2019 году врачам общей практики платили в среднем около 150 фунтов стерлингов за каждого пациента из их списка. В 2018 году в Англии было зарегистрировано на 3,6 миллиона пациентов больше, чем населения. Управление NHS по борьбе с мошенничеством должно расследовать случаи, когда зарегистрированные пациенты не посещали своего врача в течение пяти лет. Ричард Вотри сказал: «Некоторые из них будут людьми, которые недавно умерли или покинули страну, другие могут быть бездомными или просто пропавшими без вести в государственной статистике, и мы будем обеспокоены любым предположением, что любые расхождения вплоть до умышленного обмана со стороны трудолюбивых врачей общей практики ".
Помимо врачей общей практики в GMS, первичная помощь также предоставляется через личные медицинские услуги (PMS) и альтернативные медицинские учреждения. Контракты на услуги (APMS).
Персональные медицинские услуги (PMS) впервые были опробованы в апреле 1998 г. и стали постоянным вариантом в апреле 2004 г. В группу входят специалисты в области здравоохранения / орган здравоохранения и траст первичной медико-санитарной помощи (PCT). местный контракт. Основное использование этого контракта - дать врачам общей практики возможность получать зарплату. Альтернативные медицинские услуги поставщиков (APMS) - это услуги первичной медико-санитарной помощи, предоставляемые внешними подрядчиками (например, американскими медицинскими компаниями).
Исследование, опубликованное в журнале Королевского медицинского общества в 2015 году, показало, что 347 из 8 300 врачей общей практики в Англии работали по контрактам с «альтернативными поставщиками медицинских услуг». Исследование показало, что введение альтернативного контракта не привело к улучшению качества и, возможно, привело к худшему уходу. Результаты показали, что поставщики APMS показали значительно худшие результаты по 13 из 17 показателей (p = <0.01 in each) in each year from 2008/09 and 2012/13, and were significantly worse than traditional general practice in three out of the five years for a further two indicators.
В 2013/4 г. средний валовой доход одного терапевта составлял 107 200 фунтов стерлингов. В практике с шестью или более врачей общей практики средняя цена составила 99 100 фунтов стерлингов.
