Войти
| Желудочно-кишечное кровотечение | |
|---|---|
| Другие названия | Желудочно-кишечное кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение |
 | |
| Положительный результат кал скрытая кровь анализ | |
| Специальность | Гастроэнтерология  |
| Симптомы | Рвота красной кровью, рвота черной кровью, кровавый стул, черный стул, чувство усталости |
| Осложнения | Железодефицитная анемия, сердечная боль в груди |
| Типы | кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта |
| Причины | верхние : язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода из-за печени цирроз, рак. Нижняя : геморрой, рак, воспалительное заболевание кишечника |
| Метод диагностики | История болезни и физикальное обследование, анализы крови |
| Лечение | Внутривенные жидкости, переливание крови, эндоскопия |
| Лекарства | Ингибиторы протонной помпы, октреотид, антибиотики |
| Прогноз | ~ 15% риск смерти |
| Частота | Верхний : 100 на 100000 взрослых в год. Нижний : 25 на 100000 в год |
Желудочно-кишечное кровотечение (желудочно-кишечное кровотечение ), также известное как желудочно-кишечное кровотечение (GIB ), - это все формы кровотечение в желудочно-кишечном тракте, из рта в прямую кишку. Когда наблюдается значительная потеря крови в течение короткого времени, симптомы могут включать рвоту красной кровью, рвоту черной кровью, кровавый стул или черный табурет. Небольшое кровотечение в течение длительного времени может вызвать железодефицитную анемию, приводящую к чувству усталости или сердечной боли в груди. Другие симптомы могут включать боль в животе, одышку, бледность кожи или обморок. Иногда у людей с небольшим кровотечением симптомы могут отсутствовать.
Кровотечение обычно делится на два основных типа: кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Причины кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта включают: язвенную болезнь, варикозное расширение вен пищевода, вызванное, среди прочего, циррозом печени и раком. Причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ включают: геморрой, рак и воспалительное заболевание кишечника среди других. Диагностика обычно начинается с сбора анамнеза и медицинского осмотра вместе с анализами крови. Небольшое кровотечение может быть обнаружено с помощью теста на скрытую кровь. Эндоскопия нижнего и верхнего отделов желудочно-кишечного тракта может определить место кровотечения. Медицинская визуализация может быть полезно в случаях, которые не ясны.
Первоначальное лечение фокусируется на реанимации, которая может включать внутривенное введение жидкости и переливание крови. Часто переливание крови не рекомендуется, если гемоглобин не ниже 70 или 80 г / л. В некоторых случаях можно рассмотреть возможность лечения ингибиторами протонной помпы, октреотидом и антибиотиками. Если другие меры не эффективны, баллон пищевода может быть предпринят у пациентов с предполагаемым варикозным расширением вен пищевода. Эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки или эндоскопия толстой кишки обычно рекомендуются в течение 24 часов и могут позволить провести лечение, а также поставить диагноз.
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречается чаще, чем кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ происходит у 50–150 на 100 000 взрослых в год. По оценкам, кровотечение из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта происходит у 20–30 на 100 000 в год. Это приводит к примерно 300 000 госпитализаций в год в США. Риск смерти от желудочно-кишечного кровотечения составляет от 5% до 30%. Риск кровотечения чаще встречается у мужчин и увеличивается с возрастом.
кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта яркая кровь в рвоте темная кровь в стуле нижняя часть Желудочно-кишечное кровотечение светлая кровь в стуле темная кровь в рвоте
Желудочно-кишечное кровотечение можно условно разделить на два клинических синдрома: кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Около 2/3 всех утечек GI происходит из верхних источников и 1/3 из нижних источников. Общие причины желудочно-кишечного кровотечения включают инфекции, рак, сосудистые нарушения, побочные эффекты лекарств и нарушения свертывания крови. Неизвестное желудочно-кишечное кровотечение (ОЖЖК) - это когда источник неясен после расследования.
Кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта происходит из источника между глоткой и связкой Трейтца. Верхний источник характеризуется кровавой рвотой (рвотой с кровью) и меленой (смолистым стулом, содержащим измененную кровь). Около половины случаев вызваны язвенной болезнью (язвой желудка или двенадцатиперстной кишки ). Воспаление пищевода и эрозивное заболевание - следующие по значимости общие причины. У пациентов с циррозом печени 50–60% кровотечений вызваны варикозным расширением вен пищевода. Примерно половина пациентов с язвенной болезнью имеет H. pylori инфекция. Другие причины включают слезы Мэллори-Вейсса, рак и ангиодисплазию.
. Обнаружено, что ряд лекарств вызывает кровотечения из верхних отделов ЖКТ. НПВП или ЦОГ-2 ингибиторы увеличивают риск примерно в четыре раза. СИОЗС, кортикостероиды и антикоагулянты также могут повышать риск. Риск при применении дабигатрана на 30% выше, чем при применении варфарина.
Кровотечение нижних отделов желудочно-кишечного тракта обычно происходит из толстой кишки, прямой кишки или ануса. К распространенным причинам кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта относятся геморрой, рак, ангиодисплазия, язвенный колит, болезнь Крона и аорто-кишечная фистула. На это может указывать отхождение свежей красной крови ректально, особенно при отсутствии кровавой рвоты. Изолированная мелена может происходить из любого места между желудком и проксимальным отделом толстой кишки.
Некоторые продукты и лекарства могут сделать стул красным или черным. Висмут найден многие антациды могут сделать стул черным, как и активированный уголь. Кровь из влагалища или мочевыводящих путей также можно спутать с кровью в стуле.
Желудочно-кишечное кровотечение может варьироваться от небольших невидимых количеств, которые обнаруживаются только при лабораторных исследованиях., к массивному кровотечению с выделением ярко-красной крови и развитием шока. При быстром кровотечении может возникнуть обморок. Переваренная кровь может казаться черной, а не красной, что приводит к рвоте «кофейной гущей» или стулу цвета дегтя, называемому мелена. Другие признаки и симптомы включают чувство усталости, головокружение и бледный цвет кожи.
Диагноз часто основывается на непосредственном наблюдении за кровью в крови. стул или рвота. Хотя исследование фекальной скрытой крови использовалось в экстренных случаях, это использование не рекомендуется, поскольку тест был одобрен только для скрининга рака толстой кишки. В некоторых случаях бывает сложно отличить верхнее и нижнее кровотечение. О тяжести кровотечения из верхних отделов ЖКТ можно судить по баллу Блатчфорда или баллу Роколла. Оценка Роколла является более точной из двух. По состоянию на 2008 г. не существует системы баллов, полезной для кровотечений из нижних отделов ЖКТ.
Желудочная аспирация и / или лаваж, когда в желудок через нос вводится зонд для определения того, в желудке есть кровь, если отрицательный результат не исключает кровотечение из верхнего желудочно-кишечного тракта, но если положительный результат полезен для ограничения его объема. Сгустки в стуле указывают на нижний источник желудочно-кишечного тракта, а мелана - на верхний.
Рекомендуемый лабораторный анализ крови включает: перекрестное соответствие крови, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания и электролиты. Если отношение азота мочевины крови к креатинину больше 30, источник более вероятен из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
A КТ-ангиография полезен для определения точного места кровотечения в желудочно-кишечном тракте. Ядерная сцинтиграфия - это чувствительный тест для обнаружения скрытого желудочно-кишечного кровотечения, когда прямая визуализация с помощью верхней и нижней эндоскопии дает отрицательный результат. Прямая ангиография позволяет проводить эмболизацию источника кровотечения, но требует скорости кровотечения выше 1 мл / мин.
У пациентов со значительным варикозным расширением вен или циррозом печени неселективные β-адреноблокаторы снизить риск кровотечения в будущем. С целевой частотой пульса 55 ударов в минуту они снижают абсолютный риск кровотечения на 10%. Эндоскопическая перевязка (EBL) также эффективна для улучшения результатов. В качестве начальных профилактических мер рекомендуются B-блокаторы или EBL. Тем, у кого ранее было кровотечение из варикозно расширенных вен, рекомендуется оба лечения. Некоторые данные подтверждают добавление мононитрата изосорбида. Тестирование и лечение пациентов с положительным результатом на H. pylori. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) может использоваться для предотвращения кровотечения у людей, у которых кровотечение повторяется, несмотря на другие меры.
Среди людей, поступивших в отделение интенсивной терапии, которые при высоком риске - ИПП или H2RA, если окажется полезным.
Первоначальное внимание уделяется реанимации, начиная с контроля проходимости дыхательных путей и жидкостной реанимации с использованием внутривенных жидкостей и / или кровь. Ряд лекарств может улучшить результаты в зависимости от источника кровотечения.
На основании данных, полученных от людей с другими проблемами со здоровьем кристаллоид и коллоиды считаются эквивалентом кровотечения из язвенной болезни. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) могут снизить смертность у пациентов с тяжелым заболеванием, а также снизить риск повторного кровотечения и необходимость хирургического вмешательства среди этой группы. Составы для перорального и внутривенного введения могут быть эквивалентными; однако доказательства, подтверждающие это, неоптимальны. У пациентов с менее тяжелым заболеванием и там, где эндоскопия доступна быстро, они имеют меньшее клиническое значение. Имеются предварительные доказательства пользы от транексамовой кислоты, которая ингибирует разрушение сгустков. Соматостатин и октреотид, хотя и рекомендованы при варикозном кровотечении, не являются общими. использовать при не варикозных кровотечениях. После лечения кровоточащей язвы высокого риска эндоскопическое введение ИПП один раз или в день, а не в виде инфузии, похоже, работает так же хорошо и менее дорого (метод может быть пероральным или внутривенным).
Для первичного восполнения жидкости людям с циррозом печени предпочтительны коллоиды или альбумин. Лекарства обычно включают октреотид или, при его отсутствии, вазопрессин и нитроглицерин для снижения давления в воротной вене. Терлипрессин, по-видимому, более эффективен, чем октреотид, но он недоступен во многих регионах мира. Это единственный препарат, снижающий смертность при остром кровотечении из варикозно расширенных вен. Это дополнение к эндоскопическому бандажированию или склеротерапии варикозного расширения вен. Если этого достаточно, то для предотвращения повторного кровотечения можно использовать бета-блокаторы и нитраты. Если кровотечение продолжается, баллонная тампонада с помощью трубки Сенгстакена-Блейкмора или трубки Миннесота может быть использована в попытке механически сжать варикозные узлы. Затем может последовать трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт. У пациентов с циррозом антибиотики уменьшают вероятность повторного кровотечения, сокращают время пребывания в больнице и снижают смертность. Октреотид снижает потребность в переливании крови и может снизить смертность. Испытания витамина K не проводились.
Доказательства пользы переливания крови при желудочно-кишечном кровотечении недостаточны, а некоторые доказательства указывают на вред. Пациентам с шоком рекомендуются O-отрицательные эритроциты. Если используются большие количества упакованных эритроцитов, необходимо вводить дополнительные тромбоциты и свежезамороженную плазму (СЗП) для предотвращения коагулопатий. У алкоголиков СЗП рекомендуется до подтверждения коагулопатии из-за предполагаемых проблем со свертыванием крови. Доказательства подтверждают отказ от переливания крови тем, у кого гемоглобин выше 7-8 г / дл и умеренное кровотечение, в том числе у пациентов с ранее существовавшей ишемической болезнью сердца.
Если МНО больше коррекция от 1,5 до 1,8 свежезамороженной плазмой или протромбиновым комплексом может снизить смертность. Доказательства вреда или пользы рекомбинантного активированного фактора VII у людей с заболеваниями печени и желудочно-кишечными кровотечениями не установлены. протокол массивного переливания крови может быть использован, но для этого нет доказательств.
Пищеводный баллон Блейкмора, используемый для остановки кровотечения из пищевода, если другие меры не помогли Преимущества и риски установки назогастрального зонда пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ не определены. В дополнение к медикаментозному лечению рекомендуется эндоскопия в течение 24 часов. Может быть использован ряд эндоскопических методов лечения, включая: инъекцию адреналина, перевязку бандажа, склеротерапию и фибриновый клей, в зависимости от того, что обнаружено. Прокинетические агенты, такие как эритромицин перед эндоскопией, могут уменьшить количество крови в желудке и, таким образом, улучшить обзор оператора. Они также уменьшают количество необходимых переливаний крови. Ранняя эндоскопия снижает потребность в госпитале и количестве переливаний крови. Одни обычно рекомендуют повторную эндоскопию в течение дня, а другие - только в определенных ситуациях. Ингибиторы протонной помпы, если они не были начаты ранее, рекомендуются тем, у кого обнаружены признаки высокого риска кровотечения. ИЦП в высоких и низких дозах на данном этапе кажутся эквивалентными. Также рекомендуется, чтобы люди с признаками высокого риска находились в больнице не менее 72 часов. Люди с низким риском повторного кровотечения могут начать есть через 24 часа после эндоскопии. Если другие меры не помогли или недоступны, можно попытаться выполнить баллонную тампонаду пищевода. Хотя вероятность успеха достигает 90%, существуют некоторые потенциально серьезные осложнения, в том числе аспирация и перфорация пищевода.
Колоноскопия полезна для диагностики и лечения кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Можно использовать ряд методов, включая клипирование, прижигание и склеротерапию. Подготовка к колоноскопии занимает не менее шести часов, что может ограничить ее применимость при обильном кровотечении. Хирургия, хотя и редко используется для лечения кровотечений из верхних отделов ЖКТ, по-прежнему широко используется для лечения кровотечений из нижних отделов ЖКТ путем вырезания части кишечника, вызывающей проблему. Ангиографическая эмболизация может использоваться как для верхних, так и нижних отделов. Желудочно-кишечные кровотечения. Также может быть рассмотрено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS).
Смерть у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением чаще возникает из-за других заболеваний (некоторые из которых, возможно, способствовали кровотечению, например, раку или циррозу), чем само кровотечение. Из тех, кто попал в больницу из-за желудочно-кишечного кровотечения, смерть наступает примерно в 7%. Несмотря на лечение, повторное кровотечение происходит примерно у 7–16% пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. У пациентов с варикозным расширением вен пищевода кровотечение происходит примерно в 5–15% в год, и если у них было кровотечение однажды, существует более высокий риск дальнейшего кровотечения в течение шести недель. Обследование и лечение H. pylori при обнаружении могут предотвратить повторное кровотечение у пациентов с язвенной болезнью. Следует тщательно рассмотреть преимущества по сравнению с риском повторного применения препаратов, разжижающих кровь, таких как аспирин или варфарин и противовоспалительных средств, таких как НПВП. Если аспирин необходим для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, целесообразно возобновить его в течение семи дней в сочетании с ИПП для пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не из варикозно расширенных сосудов.
Желудочно-кишечное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. встречается у 50–150 на 100 000 взрослых в год. Это более распространено, чем кровотечение из желудочно-кишечного тракта, которое, по оценкам, составляет от 20 до 30 на 100 000 в год. Риск кровотечения чаще встречается у мужчин и увеличивается с возрастом.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
