Экстракорпоральная мембранная оксигенация

редактировать
Техника обеспечения сердечной и респираторной поддержки

Экстракорпоральная мембранная оксигенация
Вено-артериальная (ВА) ЭКМО при сердечной или дыхательной недостаточности.jpg
Другие названияЭкстракорпоральная жизнеобеспечение (ECLS)
ICD-10-PCS 5A15223
ICD-9-CM 39.65
MeSH 29295
MedlinePlus 007234
HCPCS- L2 36822
[редактирование Викиданных ]

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ECMO ), также известная как экстракорпоральное жизнеобеспечение (ECLS ), представляет собой экстракорпоральный метод оказания продолжительной сердечной и респираторной поддержки людям, сердце и легкие которых не могут обеспечить достаточное количество газообмена или перфузии для поддержания жизни. Технология ЭКМО в значительной степени основана на искусственном кровообращении, который обеспечивает краткосрочную поддержку при остановке нативного кровообращения. Используемое устройство представляет собой мембранный оксигенатор , также известный как искусственное легкое.

ЭКМО работает, временно забирая кровь из тела, чтобы обеспечить искусственное насыщение кислородом красных кровяных телец и удаление углекислого газа. Как правило, он используется либо после сердечно-легочного шунтирования, либо на поздних стадиях лечения человека с глубокой сердечной и / или легочной недостаточностью, хотя в настоящее время он используется для лечения остановки сердца в некоторых центрах, что позволяет лечить основную причину. остановки при поддержании циркуляции и оксигенации. ЭКМО также используется для поддержки пациентов с острой вирусной пневмонией, связанной с COVID-19, в случаях, когда искусственной вентиляции недостаточно для поддержания уровня оксигенации крови.

Содержание

  • 1 Использование в медицинских целях
    • 1.1 Использование у пациентов с COVID-19
    • 1.2 Результаты
  • 2 Противопоказания
  • 3 Побочные эффекты
    • 3.1 Неврологические
    • 3.2 Кровь
    • 3.3 Мостик для вспомогательного устройства
    • 3.4 Дети
  • 4 типа
    • 4.1 Вено-артериальный
    • 4.2 Вено-венозный
  • 5 Начало
    • 5.1 Канюляция
    • 5.2 Титрование
  • 6 Техническое обслуживание
    • 6.1 Особые соображения
      • 6.1.1 Кровоток
      • 6.1.2 Диурез
      • 6.1.3 Мониторинг левого желудочка
  • 7 Отлучение от груди и прекращение лечения
    • 7.1 Испытание высвобождения вено-венозной ЭКМО
    • 7.2 Вено -артериальное исследование высвобождения ЭКМО
  • 8 История
  • 9 Общество и культура
    • 9.1 Производители
    • 9.2 Доступность
  • 10 Исследования
  • 11 Ссылки
  • 12 Внешние ссылки

Использование в медицине

Схема ЭКМО Схема ЭКМО

Рекомендации, описывающие показания и практику ЭКМО, опубликованы Организацией экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO). Критерии для начала ЭКМО различаются в зависимости от учреждения, но обычно включают острую тяжелую сердечную или легочную недостаточность, которая потенциально обратима и не поддается традиционному лечению. Примеры клинических ситуаций, которые могут побудить к инициированию ЭКМО, включают следующее:

У людей с остановкой сердца или кардиогенным шоком это, по-видимому, улучшает выживаемость и хорошие результаты.

Использование при COVID-19 пациенты

С начала февраля 2020 года врачи в Китае все чаще используют ЭКМО в качестве дополнительной поддержки для пациентов с острой вирусной пневмонией, связанной с инфекцией SARS-CoV-2 (COVID-19 ), когда даже после вентиляции уровень оксигенации крови остается слишком низким, чтобы поддерживать пациента. Первоначальные отчеты показывают, что он помогает восстановить сатурацию крови пациентов кислородом и снизить смертность среди примерно 3% тяжелых случаев, когда он использовался. Для пациентов в критическом состоянии уровень смертности снижается с 59 до 71% при традиционной терапии до примерно 46% при экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Результаты

Ранние исследования показали улучшение выживаемости при использовании ЭКМО. для людей с острой дыхательной недостаточностью, особенно на фоне острого респираторного дистресс-синдрома. В реестре, который ведется ELSO, почти 51 000 человек, получавших ЭКМО, сообщают о результатах: 75% выживаемости при дыхательной недостаточности новорожденных, 56% выживаемости при респираторной недостаточности у детей и 55% выживаемости при дыхательной недостаточности взрослых. Другие наблюдательные и неконтролируемые клинические испытания показали выживаемость от 50 до 70%. Эти зарегистрированные показатели выживаемости лучше, чем исторические показатели выживаемости. Несмотря на то, что ЭКМО используется для ряда состояний с различным уровнем смертности, раннее выявление является ключевым фактором для предотвращения прогрессирования ухудшения и повышения показателей выживаемости.

В Соединенном Королевстве вено-венозное Развертывание ЭКМО сосредоточено в назначенных центрах ЭКМО, чтобы потенциально улучшить лечение и способствовать лучшим результатам.

Противопоказания

Большинство противопоказаний относительны, они уравновешивают риски процедуры и потенциальные преимущества. Относительные противопоказания:

  1. Состояния, несовместимые с нормальной жизнью, если человек выздоравливает
  2. Существующие ранее состояния, влияющие на качество жизни (состояние ЦНС, терминальная стадия злокачественности, риск системного кровотечения с антикоагулянтами)
  3. Возраст и размер
  4. Бесполезность: те, кто слишком болен, слишком долго находятся на традиционной терапии или имеют смертельный диагноз.

Побочные эффекты

Неврологические

Распространенным последствием у взрослых, принимающих ЭКМО, является неврологическое повреждение, которое может включать внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, ишемические инфаркты в чувствительных областях мозга, гипоксически-ишемическую энцефалопатию, необъяснимую кома и смерть мозга. Кровотечение возникает у 30-40% пациентов, получающих ЭКМО, и может быть опасным для жизни. Это связано как с необходимостью непрерывной инфузии гепарина, так и с дисфункцией тромбоцитов. Тщательная хирургическая техника, поддержание количества тромбоцитов более 100000 / мм2 и поддержание целевого активированного времени свертывания снижает вероятность кровотечения.

Кровь

Тромбоцитопения, индуцированная гепарином ( HIT) все чаще встречается у людей, получающих ЭКМО. При подозрении на ГИТ инфузию гепарина обычно заменяют антикоагулянтом, отличным от гепарина.

Существует ретроградный кровоток в нисходящей аорте всякий раз, когда бедренная артерия и вена используются для ЭКМО с ВА. Если выброс левого желудочка не поддерживается, может возникнуть застой крови, что может привести к тромбозу.

Мостик для вспомогательного устройства

В ВА ЭКМО те, чья сердечная функция недостаточно восстанавливается, чтобы быть отлученный от ЭКМО, может быть подключен к вспомогательному устройству желудочков (VAD) или трансплантату. Во время канюляции могут возникнуть различные осложнения, в том числе перфорация сосуда с кровотечением, расслоение артерии, дистальная ишемия и неправильное расположение (например, венозная канюля, помещенная в артерию), но эти события возникают крайне редко.

Дети

Недоношенные дети имеют недопустимо высокий риск внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) при введении ЭКМО в сроке гестации менее 32 недель.

Типы

Вено-артериальные ( VA) ЭКМО при сердечной или дыхательной недостаточности. Вено-венозная (ВВ) ЭКМО при дыхательной недостаточности.

Существует несколько форм ЭКМО; двумя наиболее распространенными являются вено-артериальная (ВА) ЭКМО и вено-венозная (ВВ) ЭКМО. В обоих случаях кровь, отводимая из венозной системы, насыщается кислородом вне тела. При ВА ЭКМО эта кровь возвращается в артериальную систему, а при ВВ ЭКМО кровь возвращается в венозную систему. При ВВ ЭКМО поддержка сердца не предоставляется.

Вено-артериальная

При вено-артериальной (ВА) ЭКМО венозная канюля обычно помещается в правую или левую общую бедренную вену для экстракции, а артериальную канюлю обычно помещают в правую или левую бедренную артерию для инфузии. Кончик бедренной венозной канюли должен находиться рядом с соединением нижней полой вены и правого предсердия, в то время как кончик бедренной артериальной канюли находится в подвздошной артерии. У взрослых предпочтение отдается доступу к бедренной артерии, поскольку ее введение проще. Центральная ВА ЭКМО может использоваться, если искусственное кровообращение уже установлено или была выполнена экстренная повторная стернотомия (с канюлями в правом предсердии (или ВПВ / НПВ для восстановления трикуспидального клапана) и восходящей аорте).

ВА ЭКМО обычно резервируется, когда собственная сердечная функция минимальна, чтобы смягчить увеличенную работу сердца, связанную с накачкой, против ретроградного потока, доставляемого канюлей аорты.

Вено-венозная

При вено-венозной (ВВ) ЭКМО канюли обычно помещают в правую общую бедренную вену для дренажа и правую внутреннюю яремную вену для инфузии. В качестве альтернативы, в правую внутреннюю яремную вену вводят двухпросветный катетер, отводящий кровь из верхней и нижней полой вены и возвращающий ее в правое предсердие.

Инициирование

ЭКМО должно выполняться только клиницистами, имеющими подготовку и опыт в ее инициировании, поддержании и прекращении. Введение ЭКМО обычно выполняется в условиях операционной кардиоторакальным хирургом. Ведение ЭКМО обычно выполняется медсестрой, респираторным терапевтом или перфузиологом. Как только было принято решение о начале ЭКМО, пациенту вводят антикоагулянт гепарином, чтобы предотвратить свертывание оксигенатора тромба. Перед началом внутривенно вводится болюс гепарина и измеряется, чтобы гарантировать, что АКТ составляет от 300 до 350 секунд. Как только АКТ находится между этим диапазоном, можно начинать ЭКМО и начинать капельницу гепарина в качестве поддерживающей дозы.

Канюляция

Канюли могут быть введены чрескожно по методике Сельдингера., относительно простой и распространенный метод получения доступа к кровеносным сосудам или с помощью хирургического разреза. Самые большие канюли, которые можно поместить в сосуды, используются для увеличения потока и минимизации напряжения сдвига.

ЭКМО, необходимая при осложнениях после операции на сердце, может быть помещена непосредственно в соответствующие камеры сердца или магистральных сосудов. Центральная канюляция с помощью боковой торакотомии позволяет пациентам, ожидающим трансплантации легких, оставаться без седативного состояния и амбулаторно.

Титрование

После канюляции и подключения к контуру ЭКМО определяется соответствующий объем кровотока через контур ЭКМО. с использованием гемодинамических параметров и физического осмотра. Цели поддержания перфузии органов-мишеней через контур ЭКМО уравновешиваются достаточным физиологическим кровотоком через сердце, чтобы предотвратить застой и последующее образование тромба.

Техническое обслуживание

A респираторный терапевт берет образец крови у новорожденного при подготовке к ЭКМО-терапии.

После достижения исходных респираторных и гемодинамических целей кровоток поддерживается с такой скоростью. Частой оценке и корректировке способствует непрерывная венозная оксиметрия, которая непосредственно измеряет насыщение крови оксигемоглобином в венозной части контура ЭКМО.

Особые указания

ВВ ЭКМО обычно используется при дыхательной недостаточности, а ЭКМО ВА используется при сердечной недостаточности. Для каждого типа ЭКМО существуют уникальные соображения, которые влияют на управление.

Кровоток

Во время ВВ ЭКМО обычно желательны почти максимальные скорости потока для оптимизации доставки кислорода. Напротив, скорость потока, используемая во время ВА ЭКМО, должна быть достаточно высокой, чтобы обеспечить адекватное перфузионное давление и сатурацию венозного оксигемоглобина (измеряется по дренированной крови), но достаточно низкой, чтобы обеспечить достаточную предварительную нагрузку для поддержания выброса левого желудочка.

Диурез

Поскольку большинство людей испытывают перегрузку жидкостью при инициировании ЭКМО, агрессивный диурез требуется, когда пациент стабилизируется на ЭКМО. Ультрафильтрацию можно легко добавить в контур ЭКМО, если у пациента неадекватный диурез. «Дребезжание» ЭКМО, или нестабильность формы волны ЭКМО, представляет недостаточную реанимацию и может способствовать прекращению агрессивного диуреза или ультрафильтрации.

Мониторинг левого желудочка

Выход левого желудочка строго контролируется во время ВА ЭКМО, поскольку функция левого желудочка может быть нарушена из-за увеличения постнагрузки, что, в свою очередь, может привести к образованию тромба. в сердце.

Отлучение от груди и прекращение лечения

Для людей с дыхательной недостаточностью улучшение рентгенографических характеристик, податливости легких и насыщения артериальной крови оксигемоглобином указывает на то, что человек может быть готов к прекращению поддержки ЭКМО. У пациентов с сердечной недостаточностью повышенная пульсация аорты коррелирует с улучшенным выбросом левого желудочка и указывает на то, что они могут быть готовы к прекращению поддержки ЭКМО. Если все маркеры в хорошем состоянии, потоки крови на ЭКМО будут медленно уменьшаться, и в течение этого времени будут наблюдаться параметры пациента, чтобы гарантировать, что пациент может перенести изменения. Когда потоки ниже 2 литров в минуту, предпринимается попытка окончательного удаления, и в течение этого времени за пациентом продолжают наблюдение до тех пор, пока канюли не удаляются.

Вено-венозное высвобождение ЭКМО

Испытания VV ECMO выполняются путем удаления всего противоточного продувочного газа через оксигенатор. Экстракорпоральный кровоток остается постоянным, но газообмена не происходит. Затем за ними наблюдают в течение нескольких часов, в течение которых определяют настройки аппарата ИВЛ, необходимые для поддержания адекватной оксигенации и вентиляции вне ЭКМО, по результатам анализа газов артериальной и венозной крови.

Вено-артериальное высвобождение ЭКМО

Испытания ВА ЭКМО требуют временного пережатия как дренажной, так и инфузионной линий, позволяя контуру ЭКМО циркулировать через мост между артериальной и венозной конечностями. Это предотвращает тромбоз застойной крови в контуре ЭКМО. Кроме того, артериальные и венозные линии следует непрерывно промывать гепаринизированным физиологическим раствором или периодически гепаринизированной кровью из контура. В общем, испытания ВА ЭКМО короче по продолжительности, чем испытания ВВ ЭКМО, из-за более высокого риска образования тромба.

История

ЭКМО был разработан в 1950-х годах Джоном Гиббоном, а затем К. Уолтон Лиллехей. Первое применение для новорожденных было в 1965 году.

Banning Grey Lary впервые продемонстрировал, что внутривенный кислород может поддерживать жизнь. Его результаты были опубликованы в Surgical Forum в ноябре 1951 года. Лари прокомментировал свою первоначальную работу в презентации 2007 года, в которой он пишет: «Наше исследование началось с сборки аппарата, который впервые поддерживал жизнь животных, дыша чистым азотом. Это было достигается с помощью очень маленьких пузырьков кислорода, вводимых в кровоток. Эти пузырьки были созданы путем добавления «смачивающего агента» к кислороду, продавленному через фарфоровый фильтр в венозный кровоток. Вскоре после его первоначального представления Американскому колледжу хирургов, этот аппарат был рассмотрен Уолтоном Лиллехеем, который вместе с ДеУоллом создал первый практический аппарат искусственного кровообращения, в котором использовался пузырьковый оксигенатор. С некоторыми вариациями такие аппараты использовались в течение следующих двадцати лет ».

Общество и культура

Производители

Доступность

Страна / территорияКонтинентОборудованные больницыПодразделения
США США Северная Америка264 (в 2019 году)
Канада Канада Северная Америка19 (в 2020 году)
Соединенное Королевство Англия и Уэльс Европа5 (в 2020 году)15 (в 2020 году)
Северная Ирландия Северная Ирландия Европа0 (в 2020 году)0 (в 2020 году)
Шотландия Шотландия Европа1 (в 2020 году)6 (в 2020 году)
Германия Германия Европа214 (в 2020 году)755 (в 2020 году)
Польша Польша Европа47 (в 2020 году)
Швеция Швеция Европа≥7 (в 2020 году)
Албания Албания Европа0 (в 2020 году)0 (в 2020 году)
Россия Россия Европа124 + 17 (в 2020 году)
Москва Москва Европа16 (в 2020 г.)
Россия Санкт-Петербург Европа719 (в 2020 г.)
Япония Япония Азия2208 (в 2020)
Китай Материковый Китай Азияприбл. 400 (в 2020 г.)

Исследование

Исследование 2014 г. показало, что антитело, ингибирующее фактор XIIa, обеспечивает тромбозащиту в экстракорпоральном кровообращении без увеличения риска кровотечения. Эксперименты на новорожденных животных показали, что лечение ЭКМО может приводить к апоптозу энтероцитов, повреждению слизистой оболочки кишечника и бактериальной транслокации. Это может объяснить большую тяжесть синдрома системного воспалительного ответа у новорожденных. ECMO также видел его использование на трупах как способное повысить уровень жизнеспособности трансплантированных органов.

Ссылки

Внешние ссылки

На Викискладе есть материалы, связанные с Экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Последняя правка сделана 2021-05-19 10:17:17
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте