Войти
| Эндоваскулярное лечение аневризмы | |
|---|---|
 Эндоваскулярное лечение аневризмы | |
| Другие названия | Эндоваскулярное лечение аорты |
| ICD-9-CM | 39,51, 39,52, 39,7 |
| [редактировать в Викиданных ] | |
Эндоваскулярное лечение аневризмы (EVAR), представляет собой тип малоинвазивной эндоваскулярной хирургии, применяемый для лечения патологии аорты, чаще всего аневризмы брюшной аорты (AAA). При использовании для лечения заболевания грудной аорты процедура затем конкретно называется TEVAR для «торакального эндоваскулярного восстановления аорты / аневризмы». Процедура включает размещение расширяемого стент-графта в аорте для лечения заболевания аорты без воздействия непосредственно на аорту. В 2003 году EVAR превзошел открытую хирургию аорты как наиболее распространенный метод восстановления AAA, а в 2010 году EVAR составлял 78% всех операций по восстановлению неповрежденной AAA в США.
Стандартный EVAR подходит для аневризм, которые начинаются ниже почечных артерий, где существует нормальная аорта («проксимальная шейка аорты») достаточной длины для надежного прикрепления эндотрансплантата без утечки крови вокруг устройства («эндопротекание »).
Пациентам с аневризмами требуется плановое восстановление аневризмы, когда она достигает достаточно большого диаметра (обычно более 5,5 см), так что риск разрыва превышает риск хирургического вмешательства. Ремонт также требуется для аневризм, которые быстро увеличиваются, или аневризм, которые были источником эмболии (обломки аневризмы, которые смещаются и попадают в другие артерии). Наконец, лечение также показано при аневризмах, которые являются источником боли и болезненности, что может указывать на надвигающийся разрыв. Варианты восстановления включают традиционную открытую операцию на аорте или эндоваскулярное восстановление.
Эндоваскулярные процедуры направлены на снижение заболеваемости и смертности при лечении артериальных заболеваний у пациентов, которые становятся все более старыми и менее приспособленными, чем когда были разработаны и популяризованы крупные открытые ремонты. Даже в первые дни значительные риски принимались с учетом того, что крупная открытая операция была единственным вариантом. Сегодня у большинства пациентов дело обстоит иначе.
Исследования, в которых пациентам с аневризмой назначают лечение EVAR или традиционную открытую операцию, продемонстрировали меньшее количество ранних осложнений при минимально инвазивном подходе. Некоторые исследования также наблюдали более низкий уровень смертности при применении EVAR. Однако снижение смертности не длится долго. Через несколько лет выживаемость после восстановления будет аналогична EVAR или открытой хирургии. Это наблюдение может быть результатом проблем с долговечностью ранних эндопротезов с соответствующей необходимостью дополнительных процедур для устранения утечек и других проблем, связанных с устройством. Новые улучшенные технологии могут снизить потребность в таких вторичных процедурах. Если это так, результаты EVAR могут улучшиться до такой степени, что станет очевидным долгосрочное улучшение выживаемости.
EVAR также используется при разрыве брюшной полости и нисходящей грудной аорты и в редких случаях используется для лечения патологии восходящей аорты.
Эндотрансплантаты использовались у пациентов с расслоением аорты, что свидетельствует о чрезвычайно сложном характере открытого хирургического вмешательства у этих пациентов. При неосложненном расслоении аорты не было продемонстрировано никаких преимуществ по сравнению с одним только медикаментозным лечением. При неосложненном расслоении аорты типа B TEVAR, по-видимому, не улучшает или не снижает 2-летнюю выживаемость и частоту нежелательных явлений. Его использование при осложненном расслоении аорты изучается. В Рекомендациях по клинической практике Европейского общества сосудистой хирургии рекомендуется, чтобы у пациентов с осложненным острым расслоением аорты типа B эндоваскулярное восстановление с торакальным эндопротезом было вмешательством первой линии.
Прежде, чем люди будут признаны таковыми. Чтобы стать подходящим кандидатом для этого лечения, они должны пройти строгий набор тестов. К ним относятся компьютерная томография всей грудной клетки / брюшной полости / таза и анализы крови. Компьютерная томография дает точные измерения аневризмы и окружающей анатомии. В частности, калибр / извилистость подвздошных артерий и соотношение шейки аневризмы с почечными артериями являются важными детерминантами того, поддается ли аневризма эндолюминальной пластике. В некоторых случаях, когда почечные артерии расположены слишком близко к аневризме, изготовленный на заказ фенестрированный стент из трансплантата в настоящее время является приемлемой альтернативой открытой операции.
Анатомия пациента может быть неподходящей для EVAR по нескольким причинам. Чаще всего при инфраренальной аневризме потенциальный кандидат на EVAR не имеет достаточной длины аорты нормального диаметра между аневризмой и отводом почечных артерий, «инфра-почечной шейкой». Другие относительные противопоказания включают чрезмерно маленькие подвздошные артерии, аневризматические подвздошные артерии, чрезмерно маленькие бедренные артерии или кольцевой кальциноз бедренной или подвздошной артерии.
Помимо короткой проксимальной шейки аорты, шейка может иметь изогнутую форму, иметь большой диаметр или иметь форму воронки (конической), где диаметр шейки вверху больше, чем диаметр шейки внизу. Наряду с короткой проксимальной частью шейки аорты, шейки с любой из этих характеристик называются «враждебными шейками», и эндоваскулярное восстановление может быть противопоказано или связано с ранними поздними осложнениями эндопротечки или миграции эндотрансплантата, либо с тем и другим.
Многие достижения в технике EVAR направлены на адаптацию EVAR к этим ситуациям, а передовые методы позволяют применять EVAR у пациентов, которые ранее не были кандидатами.
Эндотрансплантат брюшной аорты на компьютерной томографии; исходная аневризма отмечена синим. Процедура проводится в стерильных условиях под рентгеноскопическим контролем. Обычно его проводит сосудистый хирург, интервенционный радиолог или кардиохирург, а иногда хирург общего профиля или интервенционный кардиолог. Процедура может выполняться под общей, регионарной (спинальной или эпидуральной) или даже местной анестезией.
Доступ к бедренным артериям пациента может осуществляться с хирургическими разрезами или чрескожно в пах с обеих сторон. В бедренные артерии пациента вводятся сосудистые оболочки, через которые проходят проводники, катетеры и эндотрансплантат.
Диагностические ангиографические изображения аорты фиксируются для определения местоположения почечных артерий пациента, поэтому стент-трансплантат можно развернуть, не блокируя их. Неспособность достичь этого вызовет почечную недостаточность. В большинстве устройств сначала помещается «основной корпус» эндотрансплантата, а затем «конечности», которые присоединяются к основному корпусу и доходят до подвздошных артерий, эффективно защищая мешок аневризмы от кровяного давления.
Аневризма брюшной полости распространяется вниз до общих подвздошных артерий примерно у 25–30% пациентов. В таких случаях подвздошные конечности могут быть расширены во внешнюю подвздошную артерию, чтобы обойти обычную аневризму подвздошной кости. В качестве альтернативы можно использовать специально разработанный эндотрансплантат (устройство подвздошной ветви) для сохранения потока к внутренним подвздошным артериям. Сохранение гипогастральных (внутренних подвздошных) артерий важно для предотвращения хромоты и импотенции, и необходимо приложить все усилия, чтобы сохранить кровоток по крайней мере в одну гипогастральную артерию.
Эндотрансплантат действует как искусственный просвет для кровотока, защищая окружающий мешок аневризмы. Это снижает давление в аневризме, которая сама по себе обычно тромбируется и со временем сокращается в размерах.
Многоплоскостное переформатированное изображение аневризмы аорты (сагиттальный вид) Стадия таких процедур является обычным явлением, особенно для лечения точек ветвления аорты вблизи больной сегмент аорты. Одним из примеров лечения заболевания грудной аорты является реваскуляризация левой общей сонной артерии и / или левой подключичной артерии от безымянной артерии или правой общей сонной артерии, чтобы обеспечить лечение аневризмы грудной аорты, которая проникает проксимально в дугу аорты. Эти «внеанатомические шунты» могут выполняться без инвазивной торакотомии. Другим примером в брюшной аорте является эмболизация внутренней подвздошной артерии с одной стороны до ее покрытия устройством для подвздошной конечности. Постоянное совершенствование конструкции стент-графта, включая разветвленные эндотрансплантаты, уменьшит, но не устранит многоэтапные процедуры.
Стандартный EVAR включает хирургическое разрезание бедренной или подвздошной артерии с созданием разреза 4–6 см. Подобно многим хирургическим процедурам, EVAR превратился в более минимально инвазивную технику за счет доступа к бедренным артериям чрескожно При чрескожном EVAR (PEVAR ), небольшом, подкожном Сантиметровые разрезы делаются над бедренной артерией и используются эндоваскулярные методы для размещения устройства на проволоке. Чрескожный EVAR систематически сравнивался со стандартным EVAR-сокращением бедренной артерии. Доказательства среднего качества предполагают отсутствие различий в краткосрочной смертности, герметизации аневризмы, отдаленных и краткосрочных осложнениях или инфекциях в области раны. Доказательства более высокого качества позволяют предположить, что между этими двумя подходами нет различий в послеродовых кровотечениях или гематоме. Чрескожный доступ мог сократить время операции.
При определенных обстоятельствах специально разработанное устройство для трансплантата («эндотрансплантат»), которое имеет отверстия или фенестрации на поверхности. Тело трансплантата для поддержания проходимости висцеральных артерий используется для процедуры, которая называется FEVAR (фенестрированное эндоваскулярное восстановление аорты / аневризмы). Когда аневризма начинается вблизи почечных артерий, стандартный EVAR может быть противопоказан, поскольку длина аорты недостаточна для прикрепления эндотрансплантата. В этих случаях может быть полезен эндотрансплантат с отверстиями, когда прикрепление эндотрансплантата к аорте может быть расположено над почечными артериями, причем каждое фенестрирование противоположно почечной артерии, так что кровоток к почкам сохраняется. Фенестрированный EVAR используется в Соединенном Королевстве более десяти лет, и первые результаты по всей стране были опубликованы в журнале Circulation в июне 2012 года.
Аневризмы торакоабдоминальной аорты (TAAA) вовлекают аорту в грудную клетку и брюшную полость. Таким образом, основные ветви артерий головы, рук, спинного мозга, кишечника и почек могут возникать из аневризмы. Эндоваскулярное восстановление TAAA возможно только при сохранении кровотока в этих критических артериях. Гибридные процедуры предлагают один вариант, но более прямой подход предполагает использование разветвленного эндотрансплантата. Доктор Тимоти Чутер первым предложил этот подход, предложив полностью эндоваскулярное решение. После частичного развертывания основного тела эндотрансплантата отдельные конечности эндотрансплантата развертываются от основного тела к каждой основной ветви аорты. Эта процедура длительная, технически сложная и в настоящее время проводится лишь в нескольких центрах. Когда аневризма начинается над почечными артериями, ни фенестрированные эндотрансплантаты, ни «EndoAnchoring» инфраренального эндотрансплантата бесполезны (может потребоваться открытое хирургическое вмешательство). В качестве альтернативы можно использовать «разветвленный» эндотрансплантат. Разветвленный эндотрансплантат имеет конечности трансплантата, которые отходят от основной части устройства, чтобы напрямую обеспечивать кровоток к почкам или висцеральным артериям.
Иногда проксимальный или дистальный отдел шейки аорты имеет недостаточную длину или качество. В этих случаях полностью малоинвазивный вариант невозможен. Тем не менее, одним из решений является гибридное восстановление, которое сочетает в себе открытый хирургический обходной анастомоз с EVAR или TEVAR. При гибридных процедурах эндотрансплантат располагается над основными ветвями аорты. Хотя такое положение обычно вызывает проблемы из-за нарушения кровотока к покрытым ветвям (почечным, висцеральным или ветвям к голове или рукам), предварительное размещение шунтирующих трансплантатов на этих критических сосудах позволило развернуть эндотрансплантат на уровне, который иначе было бы невозможно.
Если у пациента кальцифицированные или узкие бедренные артерии, препятствующие трансфеморальному введению эндотрансплантата, может быть использован подвздошный канал. Обычно это кусок ПТФЭ, который пришивается непосредственно к подвздошным артериям, которые открываются через открытый забрюшинный доступ. Затем эндотрансплантат вводят в аорту через канал.
У пациентов с поражением грудной аорты, затрагивающим дугу и нисходящую аорту, не всегда возможно выполнить полностью эндоваскулярное восстановление. Это связано с тем, что головные сосуды дуги аорты, снабжающие кровью головной мозг, не могут быть покрыты, и по этой причине часто существует неадекватная зона посадки для доставки стент-графта. Стратегия гибридного восстановления предлагает разумный выбор для лечения таких пациентов. Обычно используемая процедура гибридного ремонта - это «ремонт замороженного хобота слона». Этот метод включает стернотомию по средней линии. Дуга аорты пересекается, и устройство для стент-графта доставляется до уровня в нисходящую аорту. Затем реконструируется дуга аорты, и проксимальная часть устройства стент-графта затем непосредственно вшивается в хирургический трансплантат. Пациенты с аномалиями дуги и некоторым распространением заболевания на нисходящую аорту часто являются идеальными кандидатами. В исследованиях сообщается об успешном использовании гибридных методов для лечения дивертикула Коммерелла и нисходящих аневризм у пациентов с предыдущей коррекцией коарктации.
Кроме того, гибридные методы, сочетающие открытую и эндоваскулярную реконструкцию, также используются для лечения неотложных осложнений дуги аорты., например, ретроградное расслоение восходящей аорты и эндопротечки от предыдущей стент-пластики нисходящей аорты. Показано, что «восстановление замороженного хобота слона» является особенно эффективным.
Осложнения EVAR можно разделить на те, которые связаны с процедурой восстановления, и те, которые связаны с устройством эндотрансплантата. Например, инфаркт миокарда, который происходит сразу после ремонта, обычно связан с процедурой, а не с устройством. Напротив, развитие эндопротечки из-за дегенерации ткани эндотрансплантата было бы осложнением, связанным с устройством.
Устойчивость и проблемы, такие как «эндопротечки», могут потребовать тщательного наблюдения и дополнительных процедур для обеспечения успеха EVAR или EVAR / гибридной процедуры. КТ-ангиография (КТА), в частности, внесла ключевой вклад в планирование, успех и надежность в этой сложной области сосудистой хирургии.
Основной причиной осложнений при EVAR является нарушение герметизации между проксимальной, инфраренальной шейкой аневризмы и эндоваскулярным трансплантатом. Риск этой формы отказа особенно повышен при неблагоприятных или сложных анатомиях проксимального отдела шеи, где это уплотнение может быть нарушено из-за неподходящей геометрической посадки трансплантата и стенки сосуда, а также нестабильности анатомии. Новые недавние методы были введены для устранения этих рисков путем использования сегмента надпочечной части аорты для увеличения зоны уплотнения, например, с помощью фенестрированного EVAR, дымоходов и трубок. Эти методы могут быть подходящими для определенных пациентов с квалифицирующими факторами, например конфигурацией почечных артерий, функцией почек. Однако это более сложные процедуры, чем стандартные EVAR, и они могут быть связаны с дальнейшими осложнениями.
Подход, который напрямую увеличивает фиксацию и герметизацию между трансплантатом и аортой для имитации стабильности хирургического анастомоза, называется EndoAnchoring. EndoAnchors - это небольшие имплантаты спиральной формы, которые непосредственно фиксируют трансплантат на стенке аорты с целью предотвращения осложнений при герметизации, особенно при неблагоприятной анатомии шеи. Эти EndoAnchors могут также использоваться для лечения выявленных утечек между трансплантатом и проксимальной шейкой.
Рассечение артерии, почечная недостаточность, вызванная контрастированием, тромбоэмболизатон, ишемический колит, паховая гематома, раневая инфекция, эндопротечки типа II, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, сердечная аритмия, дыхательная недостаточность.
Миграция эндотрансплантата, разрыв аневризмы, стеноз / перегиб конечности трансплантата, эндопротечки типа I / III / IV, тромбоз стент-графта или инфекция.
Эндопротечка - это утечка в мешок аневризмы после эндоваскулярного восстановления. Существует пять типов эндопротечек:
Утечки типа I и III считаются утечками высокого давления и вызывают большее беспокойство, чем другие типы утечек. В зависимости от анатомии аорты может потребоваться дополнительное вмешательство для лечения. Утечки типа 2 являются обычным явлением и часто могут быть оставлены без лечения, если мешок аневризмы не продолжает расширяться после EVAR.
Травма спинного мозга является разрушительным осложнением после операции на аорте, особенно торакоабдоминальной восстановление аневризмы аорты; тяжелая травма может привести к параплегии. Частота травм спинного мозга варьируется от 0% до 40%. Прогностические факторы включают степень охвата, окклюзию гипогастральной артерии, предшествующее восстановление аорты и периоперационную гипотензию.
В отличие от традиционного восстановления аорты, стандартное восстановление после EVAR очень простое. Пациенты, перенесшие EVAR, обычно проводят одну ночь в больнице для наблюдения, хотя было высказано предположение, что EVAR можно проводить как процедуру в тот же день.
Пациентам рекомендуется медленно возвращаться к нормальной активности. Нет никаких специфических ограничений активности после EVAR, однако пациенты обычно осматриваются своим хирургом в течение одного месяца после EVAR, чтобы начать наблюдение после EVAR.
Доктор. Хуан К. Пароди представил миру малоинвазивную эндоваскулярную пластику аневризмы (EVAR) и провел первое успешное эндоваскулярное восстановление аневризмы брюшной аорты 7 сентября 1990 года в Буэнос-Айресе на друге Карлос Менем, тогдашний президент Аргентины. По словам Пароди, первое устройство было простым: «Это был трансплантат, который я разработал с расширяемыми концами, очень большой стент Palmaz, тефлоновый чехол с клапаном, проволоку и баллон для вальвупластики, которые я взял у кардиологов. «Первый пациент Пароди прожил девять лет после процедуры и умер от рака поджелудочной железы. Первый EVAR, проведенный в США, был в 1992 году докторами Фрэнком Вейтом, Майклом Марином, Хуан Пароди и Клаудио Шонхольц в Медицинском центре Монтефиоре, входящем в Медицинский колледж Альберта Эйнштейна.
Современное эндоваскулярное устройство, используемое для восстановления аневризм брюшной аорты, который является раздвоенным и модульным, был изобретен и впервые применен доктором Тимоти Чутером, когда он работал научным сотрудником в Университете Рочестера. Первая клиническая серия его устройства была опубликована в Ноттингеме в 1994 году. о разрыве аневризмы брюшной аорты также сообщили из Ноттингема в 199 г. 4.
К 2003 году на рынке США было 4 устройства. С тех пор каждое из этих устройств было либо заброшено, либо доработано для улучшения его характеристик in vivo.
Известно, что у женщин в среднем аорты меньше, чем у мужчин, поэтому они являются потенциальными кандидатами на лечение АБА при меньшем максимальном диаметре аневризмы, чем у мужчин.
Поскольку известно, что иммунодепрессанты увеличивают скорость роста аневризмы, кандидаты на трансплантацию являются кандидатами на восстановление AAA при меньшем максимальном диаметре аневризмы, чем в общей популяции.
Из-за затрат, связанных с устройствами для трансплантации стент-графта EVAR, и их специфичности для анатомии аорты человека, EVAR не используется у других животных.
Воспроизвести медиа Стентирование коарктации аорты с использованием TEVAR
Воспроизвести медиа Размещение EVAR в брюшной аорте
 | Викискладе есть материалы, посвященные эндоваскулярному лечению аневризмы. |
