Войти
Двойной диагноз (также называется сопутствующие расстройства, COD, или двойная патология ) - это состояние, при котором страдают психическим заболеванием и коморбидным злоупотреблением психоактивными веществами. Вокруг уместности использования одной категории для гетерогенной группы лиц со сложными потребностями и разнообразным кругом проблем ведутся серьезные споры. Это понятие может использоваться широко, например, депрессия и алкоголизм, или может быть ограничено указанием тяжелых психических заболеваний (например, психоз, шизофрения ) и расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ (например, злоупотребление каннабисом ), или человек с более умеренным психическим заболеванием и наркозависимостью, например паническое расстройство или генерализованное тревожное расстройство и зависимый от опиоидов. Диагностика первичного психического заболевания у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, является сложной задачей, поскольку злоупотребление наркотиками само по себе часто вызывает психиатрические симптомы, поэтому необходимо различать психическое заболевание, вызванное употреблением психоактивных веществ, и существующее ранее психическое заболевание.
Лица с ко -частные расстройства сталкиваются со сложными проблемами. У них больше случаев рецидивов, госпитализаций, бездомности и ВИЧ и гепатита С по сравнению с теми, у кого только психические расстройства или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.
Идентификация индуцированных психоактивными веществами и независимых психиатрических симптомы или расстройства имеют важное значение для лечения и часто представляют собой проблему в повседневной клинической практике. практика. Сходные паттерны сопутствующих заболеваний и факторов риска у лиц с расстройствами, вызванными психоактивными веществами, и у лиц с независимыми психиатрическими симптомами, не вызванными психоактивными веществами, предполагают, что эти два состояния могут иметь общие этиологические факторы.
Злоупотребление наркотиками, включая алкоголь и отпускаемые по рецепту лекарства, может вызывают симптоматику, напоминающую психическое заболевание, что может затруднить различение психических синдромов, вызванных употреблением психоактивных веществ, и уже существующих проблем психического здоровья. Чаще всего психические расстройства у лиц, злоупотребляющих наркотиками или алкоголем, исчезают при длительном воздержании. Психиатрические симптомы, вызванные употреблением психоактивных веществ, могут возникать как в состоянии интоксикации, так и в состоянии отмены. В некоторых случаях эти психические расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, могут сохраняться долгое время после детоксикации, например, длительный психоз или депрессия после злоупотребления амфетамином или кокаином. Злоупотребление галлюциногенами может вызвать бредовые и другие психотические явления спустя долгое время после прекращения употребления, а каннабис может вызвать панические атаки во время интоксикации, а при употреблении может вызвать состояние, подобное дистимии. Сильное беспокойство и депрессия обычно вызываются длительным злоупотреблением алкоголем, которое в большинстве случаев проходит при длительном воздержании. Даже умеренное продолжительное употребление алкоголя может повысить уровень тревожности и депрессии у некоторых людей. В большинстве случаев эти психические расстройства, вызванные приемом лекарств, проходят при продолжительном воздержании. синдром длительной отмены также может возникать при сохранении психических и других симптомов в течение месяцев после прекращения употребления. Среди распространенных в настоящее время препаратов бензодиазепины являются наиболее заметным препаратом, вызывающим длительный абстинентный синдром, симптомы которого иногда сохраняются в течение многих лет после прекращения приема.
Проспективные эпидемиологические исследования не подтверждают гипотезы о сопутствующей патологии. расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в сочетании с другими психическими заболеваниями в первую очередь является следствием злоупотребления психоактивными веществами или зависимости, или что увеличение сопутствующей патологии в значительной степени связано с увеличением употребления психоактивных веществ. Тем не менее, акцент часто делается на воздействии веществ на мозг, создавая впечатление, что двойные расстройства являются естественным следствием этих веществ. Однако наркотическая зависимость или увлечение азартными играми не приведет к аддиктивному поведению или наркотической зависимости у большинства людей, а только у уязвимых, хотя, по мнению некоторых исследователей, нейроадаптация или регуляция нейрональной пластичности и молекулярных изменений могут в некоторых случаях изменяют экспрессию генов и впоследствии приводят к расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ.
Инструменты исследования также часто недостаточно чувствительны, чтобы отличить независимую, истинную двойную патологию от симптомов, вызванных употреблением психоактивных веществ. Для повышения диагностической достоверности были разработаны структурированные инструменты, такие как глобальная оценка индивидуальных потребностей - краткий скрининг-GAIN-SS и интервью по психиатрическому исследованию психических расстройств и психоактивных веществ для DSM-IV-PRISM. Хотя структурированные инструменты могут помочь систематизировать диагностическую информацию, клиницисты должны делать выводы о происхождении симптомов.
Коморбидность аддиктивных расстройств и других психических расстройств, то есть двойных расстройств, очень распространена, и накопилось большое количество литературы, демонстрирующей, что психические расстройства тесно связаны с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Национальное исследование употребления наркотиков и здоровья, проведенное в США в 2011 году, показало, что 17,5% взрослых с психическим заболеванием страдали сопутствующим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ; это составляет 7,98 миллиона человек. Оценки сопутствующих расстройств в Канаде еще выше: примерно 40–60% взрослых с тяжелыми и стойкими психическими заболеваниями в течение своей жизни страдают расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.
Исследование Kessler et al. в Соединенных Штатах при попытке оценить распространенность двойного диагноза обнаружили, что 47% клиентов с шизофренией в какой-то момент жизни страдали расстройством, вызванным злоупотреблением психоактивными веществами, и вероятность развития расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, была значительно выше. среди пациентов, страдающих психотическими заболеваниями, чем среди пациентов без психотических заболеваний.
В другом исследовании изучалась степень злоупотребления психоактивными веществами в группе из 187 хронических психически больных пациентов, живущих в сообществе. Согласно оценкам клиницистов, около трети испытуемых употребляли алкоголь, уличные наркотики или и то, и другое в течение шести месяцев до оценки.
Дальнейшие исследования в Великобритании показали. несколько более умеренный уровень злоупотребления психоактивными веществами среди психически больных людей. Одно исследование показало, что люди, страдающие шизофренией, показали распространенность проблемного употребления наркотиков всего в 7% за год до интервью, а 21% сообщили о проблемном употреблении незадолго до этого.
Райт и его коллеги определили людей с психотическими заболеваниями. который был в контакте со службами в лондонском районе Кройдон в течение предыдущих 6 месяцев. Случаи злоупотребления алкоголем или психоактивными веществами и зависимости были выявлены посредством стандартизированных интервью с клиентами и ключевыми работниками. Результаты показали, что распространенность двойного диагноза составила 33% при употреблении любого вещества, 20% только при употреблении алкоголя и 5% только при употреблении наркотиков. История употребления запрещенных наркотиков на протяжении всей жизни наблюдалась у 35% выборки.
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, можно спутать с другими психическими расстройствами. Существуют диагнозы расстройств настроения, вызванных психоактивными веществами, и тревожных расстройств, вызванных психоактивными веществами, и поэтому такое совпадение может быть затруднено. По этой причине DSM-IV рекомендует не ставить диагноз первичных психиатрических расстройств при отсутствии трезвости (в течение продолжительности, достаточной для того, чтобы позволить любому веществу -индуцированные симптомы постострой абстиненции для исчезновения) до 1 года.
Лишь небольшая часть лиц с сопутствующими расстройствами фактически получает лечение от обоих расстройств. Таким образом, утверждалось, что необходим новый подход, позволяющий клиницистам, исследователям и менеджерам предлагать адекватную оценку и лечение на основе доказательств пациентам с двойной патологией, которые не могут быть адекватно и эффективно обработаны путем перекрестного направления психиатрических служб и служб наркологии. в настоящее время настроен и обеспечен ресурсами. В 2011 году было подсчитано, что только 12,4% взрослых американцев с сопутствующими расстройствами получали как психическое здоровье, так и лечение от зависимости. Клиенты с сопутствующими расстройствами сталкиваются с трудностями при получении доступа к лечению, поскольку они могут быть исключены из служб охраны психического здоровья, если они признают, что у них есть проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами, и наоборот.
Существует несколько подходов к лечению сопутствующих расстройств. Частичное лечение включает лечение только того расстройства, которое считается первичным. Последовательное лечение включает сначала лечение первичного нарушения, а затем лечение вторичного нарушения после стабилизации первичного нарушения. Параллельное лечение подразумевает, что клиент получает психиатрические услуги от одного поставщика, а услуги по лечению зависимостей - от другого.
Интегрированное лечение включает в себя плавное объединение вмешательств в единый согласованный пакет лечения, разработанный на основе единой философии и подхода среди поставщиков медицинских услуг. При таком подходе оба расстройства считаются первичными. Комплексное лечение может улучшить доступность, индивидуализацию услуг, участие в лечении, соблюдение режима лечения, симптомы психического здоровья и общие результаты. Управление по борьбе с наркозависимостью и психическим здоровьем в Соединенных Штатах описывает комплексное лечение как отвечающее интересам клиентов, программ, спонсоров и систем. Грин предположил, что лечение должно быть интегрированным и совместным процессом между терапевтической командой и пациентом. Кроме того, восстановление следует рассматривать как марафон, а не спринт, а методы и цели должны быть четко обозначены.
Кокрановский метаанализ 2019 года, включавший 41 рандомизированное контролируемое исследование, не обнаружил высококачественных доказательств в поддержку какого-либо одного психосоциального вмешательства по сравнению со стандартным уходом для таких результатов, как продолжение лечения, сокращение употребления психоактивных веществ и / или улучшение общего функционирования и психического статуса.
Существует ряд теорий, которые объяснить связь между психическим заболеванием и злоупотреблением психоактивными веществами.
Теория причинной связи предполагает, что определенные виды злоупотребления психоактивными веществами могут причинно приводить к психическим заболеваниям.
Существуют убедительные доказательства того, что употребление каннабиса может вызывать психотические и эмоциональные переживания. Что касается стойких эффектов, то наблюдается явное увеличение случаев психотических исходов у людей, которые употребляли каннабис, даже если они употребляли его только один раз. Более частое употребление каннабиса значительно увеличивает риск психоза. Доказательства аффективных результатов менее убедительны. Однако эта связь между каннабисом и психозом не доказывает, что каннабис вызывает психотические расстройства. Теория причинно-следственной связи для каннабиса подверглась сомнению, поскольку, несмотря на резкий рост потребления каннабиса за последние 40 лет в западном обществе, уровень шизофрении (и психоза в целом) оставался относительно стабильным.
Каждый четвертый человек, страдающий расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, также имеет синдром дефицита внимания и гиперактивности, что затрудняет лечение обоих состояний. СДВГ связан с повышенной тягой к наркотикам. Наличие СДВГ повышает вероятность того, что человек начнет злоупотреблять психоактивными веществами в более молодом возрасте, чем его сверстники. У них также с большей вероятностью будет более неблагоприятный исход, например, более длительное время до ремиссии и увеличение психических осложнений в результате злоупотребления психоактивными веществами. Хотя в целом стимулирующие препараты не ухудшают злоупотребление психоактивными веществами, известно, что в некоторых случаях ими злоупотребляют. Психосоциальная терапия и / или нестимулирующие препараты и стимуляторы пролонгированного действия являются вариантами лечения СДВГ, которые снижают эти риски.
В отличие от СДВГ, который значительно увеличивает риск расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, аутистического спектра расстройство имеет противоположный эффект - значительно снижает риск злоупотребления психоактивными веществами. Это связано с тем, что интроверсия, заторможенность и отсутствие стремления к ощущениям, которые типичны для расстройства аутистического спектра, защищают от злоупотребления психоактивными веществами и, следовательно, уровни злоупотребления психоактивными веществами низкие у людей с аутистическим спектром. Однако определенные формы злоупотребления психоактивными веществами, особенно злоупотребление алкоголем, могут вызывать или ухудшать определенные нейропсихологические симптомы, которые являются общими для расстройства аутистического спектра, например, нарушение социальных навыков из-за нейротоксического воздействия алкоголя на мозг, особенно область префронтальной коры головного мозга. Социальные навыки, которые ухудшаются в результате злоупотребления алкоголем, включают нарушения восприятия лицевых эмоций, проблемы восприятия просодии и теорию разума ; способность понимать юмор также нарушена у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Включение поведенческих зависимостей, таких как патологическая азартная игра, должно изменить наш способ понимания и обращения с зависимостями. Патологическая (неупорядоченная) азартная игра имеет общие черты в клиническом проявлении, этиологии, коморбидности, физиологии и лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (DSM-5). Задача состоит в том, чтобы понять развитие компульсивности на нейрохимическом уровне не только в отношении наркотиков.
Теория воздействия в прошлом предполагает, что воздействие психиатрические препараты изменяют нервные синапсы, вызывая дисбаланс, которого раньше не было. Ожидается, что прекращение приема препарата приведет к появлению симптомов психического заболевания, которые исчезнут после возобновления приема препарата. Эта теория предполагает, что, хотя может показаться, что лекарство работает, оно лечит только расстройство, вызванное самим лекарством. Новое воздействие психиатрических препаратов может привести к повышенной чувствительности к действию таких наркотиков, как алкоголь, что ухудшает их воздействие на пациента.
самолечение теория лечения предполагает, что люди с тяжелыми психическими заболеваниями злоупотребляют психоактивными веществами, чтобы облегчить определенный набор симптомов и противодействовать отрицательным побочным эффектам антипсихотических препаратов.
Хантизан предлагает выбирать вещества не случайным образом, а специально подобранные для их эффектов. Например, использование стимуляторов, таких как никотин или амфетамины, может быть использовано для борьбы с седативным эффектом, который может быть вызван более высокими дозами некоторых типов антипсихотических препаратов. И наоборот, некоторые люди, принимающие препараты с стимулирующим эффектом, такие как SNRI антидепрессанты Эффексор (венлафаксин ) или Веллбутрин (бупропион ), могут искать out бензодиазепины или опиоидные наркотики для борьбы с тревогой и бессонницей, которые иногда вызывают такие лекарства.
Некоторые исследования показывают, что введение никотина может быть эффективным для уменьшения моторных побочных эффектов антипсихотических средств, при этом наблюдаются как брадикинезия (жесткие мышцы), так и дискинезия (непроизвольные движения). предотвратил.
Теория облегчения дисфории предполагает, что люди с тяжелыми психическими заболеваниями обычно имеют негативное самооценку, что делает они уязвимы к употреблению психоактивных веществ для облегчения этих чувств. Несмотря на существование широкого спектра дисфорических чувств (тревога, депрессия, скука и одиночество ), литература о причинах использования, о которых сообщают сами люди, похоже, подтверждают, что эти чувства являются основным мотивом алкоголизма и злоупотребления другими наркотиками.
Другая теория состоит в том, что могут быть общие факторы риска, которые могут привести к обоим злоупотребление психоактивными веществами и психические заболевания. Мюзер предполагает, что они могут включать такие факторы, как социальная изоляция, бедность, отсутствие структурированной повседневной активности, отсутствие ответственности взрослых, проживание в районах с высокой доступностью наркотиков и связь с людьми, которые уже злоупотребляют наркотиками.
Другие данные свидетельствуют о том, что травматические жизненные события, такие как сексуальное насилие, связаны с развитием психических проблем и злоупотреблением психоактивными веществами.
Теория сверхчувствительности предполагает, что некоторые люди с тяжелыми психическими заболеваниями также имеют биологическую и психологическую уязвимость, вызванную генетическими событиями окружающей среды. Они взаимодействуют со стрессовыми жизненными событиями и могут привести либо к психическому расстройству, либо к рецидиву уже существующего заболевания. Теория утверждает, что, хотя антипсихотические препараты могут снизить уязвимость, злоупотребление психоактивными веществами может усилить ее, в результате чего человек с большей вероятностью испытает негативные последствия от употребления относительно небольших количеств веществ. Следовательно, эти люди «сверхчувствительны» к действию определенных веществ, а люди с психотическими заболеваниями, такими как шизофрения, могут быть менее способны выдерживать умеренное употребление психоактивных веществ в течение долгого времени, не испытывая негативных симптомов.
Хотя в исследованиях, проводимых в этой области, есть ограничения, а именно то, что большинство из них сосредоточено в первую очередь на шизофрении, эта теория дает объяснение того, почему относительно низкие уровни злоупотребления психоактивными веществами часто приводят к негативным последствиям для людей с тяжелыми формами психическое заболевание.
Текущий нозологический подход не обеспечивает основы для внутренней (подпороговые симптомы) или внешней (коморбидность) неоднородности различных диагностических категории. Преобладающая система диагностики «нео-крепелинизма» учитывает исключительно категориальный диагноз, поэтому не допускает возможности двойного диагноза. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-IV) подвергалось существенной критике из-за проблем с дублированием диагнозов, отсутствия четких границ между нормой и заболеванием, неудачей. принять во внимание результаты новых исследований и отсутствие диагностической стабильности с течением времени.
Традиционным методом лечения пациентов с двойным диагнозом была программа параллельного лечения. В этом формате пациенты получали психиатрические услуги от одного клинициста, в то время как при злоупотреблении психоактивными веществами их лечил отдельный врач. Однако исследователи обнаружили, что параллельное лечение было неэффективным, что наводит на мысль о необходимости интеграции услуг, направленных на психическое здоровье, с услугами, направленными на лечение злоупотребления психоактивными веществами.
В середине 1980-х годов ряд инициатив начал сочетать психическое здоровье и злоупотребление психоактивными веществами. услуги в попытке удовлетворить эту потребность. Эти программы помогли изменить метод лечения злоупотребления психоактивными веществами с конфронтационного подхода на поддерживающий. Они также представили новые методы мотивации клиентов и работали с ними над разработкой долгосрочных целей по уходу за ними. Хотя в исследованиях, проведенных в рамках этих инициатив, не было контрольных групп, их результаты были многообещающими и стали основой для более серьезных усилий по изучению и разработке моделей комплексного лечения.
