Войти
| Отсроченное половое созревание | |
|---|---|
| Специальность | Эндокринология  |
Отсроченное половое созревание - это когда человек отстает или имеет неполное развитие конкретных половых признаков старше обычного возраста полового созревания. У человека могут отсутствовать физические или гормональные признаки начала полового созревания. В Соединенных Штатах считается, что у девочек задержка полового созревания, если они не развивают грудь к 13 годам или у них не начались менструации к 16 годам. Считается, что у мальчиков задержка полового созревания, если у них нет увеличения яичек к 14 годам. около 2% подростков.
Чаще всего половое созревание может задерживаться на несколько лет и все же протекать нормально, и в этом случае это считается конституциональной задержкой роста и полового созревания, распространенной вариацией здорового физического развития. Задержка полового созревания также может происходить из-за различных причин, таких как недоедание, различные системные заболевания или дефекты репродуктивной системы (гипогонадизм ) или реактивность организма на половые гормоны.
Первоначальное обследование для выявления задержки полового созревания, не вызванной хроническим заболеванием, включает также измерение в сыворотке ФСГ, LH, тестостерона / эстрадиола, а также как рентгенография костного возраста.
Если становится ясно, что имеется постоянный дефект репродуктивной системы, лечение обычно включает замену соответствующих гормонов (тестостерон / дигидротестостерон для мальчиков эстрадиол и прогестерон для девочек).
Половое созревание считается отсроченным, если ребенок еще не начал половое созревание, когда два стандартных отклонения или около 95% детей из аналогичного происхождения имеют.
У североамериканских девочек половое созревание считается задерживается, если развитие груди не началось к 13 годам, когда у них не началась менструация к 16 годам и когда нет увеличения скорости роста. Более того, замедленное прогрессирование по шкале Таннера или отсутствие менархе в течение 3 лет после развития груди также можно рассматривать как задержку полового созревания.
В США возраст наступления половой зрелости у девочек сильно зависит от их расовой принадлежности. Задержка полового созревания означает отсутствие развития груди к 12,8 годам у белых девочек и к 12,4 годам у чернокожих девочек. Отсутствие менструации к 15 годам у любого этнического происхождения считается отсроченным.
У североамериканских мальчиков половое созревание считается отсроченным, если семенники остаются менее 2,5 см в диаметре или менее 4 мл в объеме к возрасту. из 14. Задержка полового созревания чаще встречается у мужчин.
Хотя отсутствие лобковых и / или подмышечных волос является обычным явлением у детей с задержкой полового созревания, наличие половых волос связано с секрецией половых гормонов надпочечниками, не связанной с полом гормоны, вырабатываемые яичниками или семенниками.
Возраст начала полового созревания зависит от генетики, общего состояния здоровья, социально-экономического статуса и воздействия окружающей среды. Дети, живущие ближе к экватору, на более низких высотах, в городах и других городских районах, обычно начинают процесс полового созревания раньше, чем их сверстники. Дети с умеренным или патологическим ожирением также чаще начинают половое созревание раньше, чем дети с нормальным весом. Вариации генов, связанных с ожирением, таких как FTO или NEGRI, связаны с более ранним началом полового созревания. Дети, чьи родители начали половое созревание в более раннем возрасте, также с большей вероятностью испытали это сами, особенно у женщин, у которых начало менструации хорошо коррелировало между матерями и дочерьми и между сестрами.
Задержка полового созревания можно разделить на четыре категории от наиболее распространенных до наименее распространенных:
Дети, которые здоровы, но имеют более медленный темп физического развития, чем средний, имеют конституциональную задержку с последующей задержкой полового созревания. Это наиболее частая причина задержки полового созревания у девочек (30%) и тем более у мальчиков (65%). Это обычно наследуется с 80% вариабельностью возраста начала полового созревания из-за генетических факторов. Эти дети в детстве имели более низкий рост, чем их сверстники, но их рост соответствует костному возрасту, что означает, что у них задерживается созревание скелета с потенциалом для будущего роста.
Часто бывает трудно установить, является ли это истинной конституциональной задержкой роста и полового созревания или имеется основная патология, поскольку лабораторные тесты не всегда являются дискриминационными. При отсутствии каких-либо других симптомов низкий рост, задержка роста и веса и / или задержка полового созревания могут быть единственными клиническими проявлениями некоторых хронических заболеваний, включая целиакию.
Если у детей с недостаточным весом или у болезненных детей наблюдается задержка полового созревания, необходимо искать заболевания, которые вызывают временную и обратимую задержку полового созревания. Хронические состояния, такие как серповидноклеточная анемия и талассемия, муковисцидоз, ВИЧ / СПИД, гипотиреоз, хроническое заболевание почек и хронические желудочно-кишечные расстройства (такие как целиакия и воспалительное заболевание кишечника ) вызывают замедленную активацию области гипоталамуса мозг, чтобы посылать сигналы о начале полового созревания.
У детей, переживших рак, также может наблюдаться отсроченное половое созревание, вызванное лечением рака, особенно у мужчин. Тип лечения, количество воздействия / дозировка лекарств и возраст во время лечения определяют уровень поражения гонад у более молодых пациентов с меньшим риском негативных репродуктивных эффектов.
Чрезмерные физические нагрузки и физические нагрузки, особенно у спортсменов, также могут отсрочить начало полового созревания. Расстройства пищевого поведения, такие как нервная булимия и нервная анорексия, также могут ухудшать половое созревание из-за недоедания.
диеты с ограничением углеводов для снижения веса. стимуляция инсулина, который, в свою очередь, не стимулирует нейроны кисспептина, жизненно важные для высвобождения гормонов, запускающих половое созревание. Это показывает, что дети с ограничением углеводов и дети с сахарным диабетом 1 типа могут иметь задержку полового созревания.
Гипоталамо-гипофизарно-тестикулярная ось и гормоны, производимые каждой частью оси. Знак + указывает на то, что орган стимулируется гормонами, высвобождаемыми из предыдущего органа в цепи. Первичная недостаточность яичников или семенников (гонад ) вызовет задержку полового созревания из-за отсутствия гормональной реакции со стороны конечных рецепторов оси HPG. В этом сценарии мозг посылает множество гормональных сигналов (высокий гонадотропин ), но гонады не могут реагировать на указанные сигналы, вызывая гипергонадотропный гипогонадизм. Гипергонадотропный гипогонадизм может быть вызван врожденными или приобретенными дефектами.
Врожденные заболевания включают нелеченый крипторхизм, при котором яички не выходят из живот. Другие врожденные нарушения носят генетический характер. У мужчин могут быть деформации семенных канальцев, как при синдроме Клайнфельтера (наиболее частая причина у мужчин), дефекты выработки стероидов яичек, мутации рецепторов, препятствующие работе гормонов яичек., хромосомные аномалии, такие как синдром Нунана, или проблемы с клетками, составляющими яички. У женщин также могут быть хромосомные аномалии, такие как синдром Тернера (наиболее частая причина у девочек), XX гонадная дисгенезия и XY гонадальная дисгенезия, проблемы с гормоном яичников. путь синтеза, такой как дефицит ароматазы или врожденные анатомические деформации, такие как агенез Мюллера.
Приобретенные заболевания включают эпидемический паротит орхит, инфекция, вызванная вирусом Коксаки B, облучение, химиотерапия или травма; все проблемы, вызывающие отказ гонад.
ось гипоталамус-гипофиз-гонад также может быть сказывается на уровне головного мозга. Мозг не посылает свои гормональные сигналы гонадам (низкий гонадотропин ), из-за чего гонады никогда не активируются, что в первую очередь приводит к гипогонадотропному гипогонадизму. Ось HPG может быть изменена в двух местах, на уровне гипоталамуса или гипофиза. Расстройства ЦНС, такие как опухоли головного мозга у детей (например, краниофарингиома, пролактинома, герминома, глиома ), могут нарушить связь между гипоталамусом и гипофиз. Опухоли гипофиза, особенно пролактиномы, могут повышать уровень дофамина, вызывая ингибирующий эффект на ось HPG. Гипоталамические расстройства включают синдром Прадера-Вилли и синдром Каллмана, но наиболее частой причиной гипогонадотропного гипогонадизма является функциональная недостаточность гормонального регулятора, вырабатываемого гипоталамусом, гонадотропина - рилизинг-гормон или гонадолиберин.
Детские эндокринологи - это врачи с наибольшей подготовкой и опытом в оценке задержки полового созревания. Полная история болезни, обзор систем, модели роста и физикальное обследование, а также лабораторные исследования и визуализация выявят большинство системных заболеваний и состояний, способных задержать развитие или задержку полового созревания, а также предоставят ключи к некоторым узнаваемым синдромов, влияющих на репродуктивную систему.
Своевременное медицинское обследование является необходимостью, так как почти половина девочек с задержкой полового созревания имеют основную патологию.
Дети с конституциональной задержкой сообщают, что они ниже своих сверстников, что их рост замедлился и что они тоньше своих одноклассников. Их рост начал замедляться за годы до ожидаемого всплеска роста, вторичного по отношению к половому созреванию, что помогает отличить конституциональную задержку от нарушения, связанного с HPG-осью. Полный семейный анамнез с указанием возраста, в котором родители достигли рубежа полового созревания, также может служить ориентиром для определения ожидаемого возраста полового созревания. Параметры измерения роста у детей с подозрением на конституциональную задержку включают рост, вес, скорость роста и расчетный средний родительский рост, который представляет собой ожидаемый взрослый рост ребенка.
Привычки в питании и физической активности, а также история предыдущих серьезных заболеваний и история приема лекарств могут дать ключ к разгадке причины задержки полового созревания. Задержка роста и полового созревания могут быть первыми признаками тяжелых хронических заболеваний, таких как нарушения обмена веществ, включая воспалительное заболевание кишечника и гипотиреоз. Такие симптомы, как усталость, боль и нарушение стула, указывают на основное хроническое заболевание. Низкий ИМТ может побудить врача диагностировать расстройство пищевого поведения, недостаточное питание, жестокое обращение с детьми или хронические желудочно-кишечные расстройства.
A евнухоид форма тела, при которой размах рук превышает высоту более чем на 5 см, предполагает задержку закрытия пластинки роста, вторичную по отношению к гипогонадизму. Синдром Тернера имеет уникальные диагностические признаки, включая перепончатость шея, низкий рост, грудная клетка и низкая линия роста волос. Синдром Клайнфельтера проявляется высоким ростом, а также маленькими твердыми яичками.
Отсутствие обоняния (аносмия ) вместе с задержкой полового созревания являются серьезными клиническими показаниями для синдрома Каллмана. Недостаток гонадолиберина, сигнального гормона, вырабатываемого гипоталамусом, может вызывать врожденные пороки развития, включая заячью губу и сколиоз. Наличие неврологических симптомов, включая головные боли и нарушения зрения, предполагает заболевание головного мозга, такое как опухоль головного мозга, вызывающая гипопитуитаризм. Наличие неврологических симптомов в дополнение к лактации является признаком высокого уровня пролактина и может указывать либо на побочный эффект препарата, либо на пролактиному.
Определение костного возраста позволяет сравнить с хронологический возраст и оценка будущего потенциала роста. Поскольку созревание костей является хорошим показателем общего физического созревания, рентген левой руки и запястья для оценки костного возраста обычно показывает, достиг ли ребенок стадии физического созревания, на которой должно наступить половое созревание. Рентген показывает костный возраст <11 years in girls or <13 years in boys (despite a higher chronological age) is most often consistent with constitutional delay of puberty. An MRI of the brain should be considered if neurological symptoms are present in addition to delayed puberty, two findings suspicious for pituitary or hypothalamic tumors. An MRI can also confirm the diagnosis of синдром Каллмана из-за отсутствия или аномального развития обонятельного тракта. Однако при отсутствии явных неврологических симптомов МРТ может быть не самым рентабельным вариантом. Ультразвуковое исследование органов малого таза может выявить анатомические аномалии, включая неопустившиеся яички и мюллерова агенезия.
Обследование для выявления задержки полового созревания. Первый шаг в оценке детей с задержкой полового созревания включает дифференциацию между различными причинами задержки полового созревания. Задержку конституции можно оценить с помощью тщательного анамнеза, физического и костного возраста. Недоедание и хронические заболевания можно диагностировать с помощью анамнеза и тестов на конкретное заболевание. Скрининговые исследования включают в себя общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов и исследования щитовидной железы. Гипогонадизм можно дифференцировать между гипер- и гипогонадотропным гипогонадизмом путем измерения сывороточного фолликулостимулирующего гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ) (гонадотропины для измерения выхода гипофиза) и эстрадиол у девочек (для измерения выхода гонад). К 10-12 годам у детей с недостаточностью яичников или яичек будут высокие уровни ЛГ и ФСГ, потому что мозг пытается дать толчок половой зрелости, но гонады не реагируют на эти сигналы.
Стимуляция Организм путем введения искусственной версии гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH, гипоталамический гормон) может различать конституциональную задержку полового созревания и дефицит GnRH у мальчиков, хотя исследований с участием девочек не проводилось.. Часто бывает достаточно просто измерить исходный уровень гонадотропина, чтобы различить эти два уровня.
У девочек с гипогонадотропным гипогонадизмом измеряется уровень пролактина в сыворотке, чтобы определить, если у них опухоль гипофиза пролактинома. Высокий уровень пролактина потребует дальнейшего тестирования с помощью МРТ, за исключением случаев, когда могут быть идентифицированы препараты, вызывающие выработку пролактина. Если у ребенка есть какие-либо неврологические симптомы, настоятельно рекомендуется, чтобы врач сделал МРТ головы для выявления возможных поражений головного мозга.
У девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом кариотип может идентифицировать хромосомные аномалии, наиболее частым из которых является синдром Тернера. У мальчиков кариотип показан, если у ребенка может быть врожденный порок гонад, такой как синдром Клайнфельтера. У детей с нормальным кариотипом дефекты синтеза надпочечников стероидных половых гормонов могут быть идентифицированы путем измерения 17-гидроксилазы, важного фермента, участвующего в производстве половых гормонов. 187>
Цели краткосрочной гормональной терапии заключаются в том, чтобы вызвать начало полового развития и вызвать скачок роста, но ее следует ограничивать детям с тяжелым дистрессом или тревогой, вызванной задержкой полового созревания.. Необходимо часто контролировать костный возраст, чтобы предотвратить преждевременное закрытие костных пластинок и, тем самым, задержку роста.
Если ребенок здоров с конституциональной задержкой роста и полового созревания, успокаивайте и может быть предоставлен прогноз на основе костного возраста. Никакого другого вмешательства обычно не требуется, но рекомендуется повторить оценку путем измерения сывороточного тестостерона или эстрогена. Кроме того, диагноз гипогонадизм может быть исключен, если у подростка наступит период полового созревания в возрасте 16-18 лет.
Мальчики в возрасте>14 лет, чей рост сильно замедлен или испытывают тяжелые вторичные переживания. из-за отсутствия полового созревания можно начать с тестостерона для увеличения роста. Лечение тестостероном также можно использовать для стимулирования полового развития, но оно может закрывать костные пластинки, преждевременно останавливая рост, если его не вводить осторожно. Другим терапевтическим вариантом является использование ингибиторов ароматазы для ингибирования превращения андрогенов в эстрогены, поскольку эстрогены ответственны за остановку развития пластинки роста костей и, следовательно, роста. Однако из-за побочных эффектов чаще всего применяется терапия только тестостероном. В целом, ни гормон роста, ни ингибиторы ароматазы не рекомендуются для конституциональной задержки ускорения роста.
Девочек можно начинать принимать эстроген с теми же целями, что и их коллеги-мужчины.
В целом, исследования не показали существенной разницы в конечном взрослом росте между подростками, получавшими половые стероиды, и подростками, которые наблюдались только без лечения.
Если задержка связана с системное заболевание или недоедание, терапевтическое вмешательство, вероятно, сосредоточит внимание на этих состояниях. У пациентов с глютеновой болезнью ранняя диагностика и установление безглютеновой диеты предотвращают долгосрочные осложнения и позволяют восстановить нормальное созревание. В случае гипотиреоза потребуется терапия тиреоидными гормонами.
Тогда как у детей с задержкой конституционального развития уровень половых гормонов будет нормальным после полового созревания., дефицит гонадотропина или гипогонадизм могут потребовать пожизненной замены половых стероидов.
У девочек с первичной недостаточностью яичников, эстроген следует начинать с предполагаемого начала полового созревания. Прогестины обычно добавляются после приемлемого развития груди, примерно через 12–24 месяцев после начала лечения эстрогеном, поскольку слишком раннее начало лечения прогестином может отрицательно повлиять на рост груди. После приемлемого роста груди циклическое введение эстрогена и прогестина может помочь установить регулярные менструации после начала полового созревания. Цель - завершить половое созревание за 2–3 года. После достижения полового созревания испытательный период без гормональной терапии может определить, потребуется ли ребенку пожизненное лечение. Девочки с врожденным дефицитом ГнРГ нуждаются в достаточном количестве добавок половых гормонов для поддержания уровня тела на ожидаемом пубертатном уровне, необходимом для индукции овуляции, особенно когда беспокоит фертильность.
Мужчины с первичной недостаточностью яичек будут жить всю жизнь тестостерон.
Пульсирующий ГнРГ, еженедельный мульти-ЛГ или ХГЧ и ФСГ могут использоваться для индукции фертильности в зрелом возрасте как у мужчин, так и у женщин.
Мальчиков в возрасте>12 лет с гипогонадотропным гипогонадизмом чаще всего лечат краткосрочным тестостероном, в то время как мужчины с тестикулярной недостаточностью будут получать тестостерон в течение всей жизни. Выбор препарата (местное или инъекционное) зависит от предпочтений ребенка и семьи, а также от того, насколько хорошо они переносят побочные эффекты. Хотя терапия тестостероном сама по себе приведет к началу полового созревания, чтобы повысить потенциал фертильности, им может потребоваться пульсирующий ГнРГ или ХГЧ с рФСГ. ХГЧ может использоваться сам по себе у мальчиков со спонтанным наступлением половой зрелости из-за непостоянных форм гипогонадотропного гипогонадизма, а рФСГ может быть добавлен в случаях низкого количества сперматозоидов после 6–12 месяцев лечения.
Если период полового созревания не наступил после 1 года лечения, следует рассмотреть постоянный гипогонадотропный гипогонадизм.
Девочки с гипогонадотропным гипогонадизмом начинают лечение теми же половыми стероидами, что и их сверстницы с конституциональная задержка, однако дозы постепенно увеличиваются до полного замещения взрослых. Дозировка эстрогена подбирается в зависимости от способности женщины к кровотечениям отмены и поддержания соответствующей плотности костей. Индукция фертильности также должна осуществляться с помощью пульсирующего гонадолиберина.
Гормон роста - еще один вариант, который был описан, однако его следует использовать только при доказанном дефиците гормона роста, таком как идиопатический низкий рост. Детям с задержкой конституционального развития не показано, что терапия гормоном роста приносит пользу. Хотя уровни гормона роста в сыворотке низкие при конституциональной задержке полового созревания, они повышаются после лечения половыми гормонами, и в этих случаях не предполагается, что гормон роста ускоряет рост.
Субнормальное потребление витамина A является одним из этиологических факторов задержки полового созревания. Добавление витамина А и железа к нормальным конституционально задержанным детям с субнормальным потреблением витамина А столь же эффективно, как и гормональная терапия для стимуляции роста и полового созревания.
Разрабатываются новые методы лечения, направленные на нацеливание более дискретные модуляторы оси HPG, включая кисспептин и нейрокинин B.
. В случаях тяжелой задержки полового созревания, вторичной по отношению к гипогонадизму, оценка с помощью психолог или психиатр, а также консультации и поддерживающая среда являются важной дополнительной терапией для ребенка. Переход от педиатрической помощи к уходу за взрослыми также жизненно важен, поскольку многие дети теряются во время перехода из-под опеки.
Конституциональная задержка роста и полового созревания - это вариант нормального развития без длительного здоровья последствия, однако это может иметь длительные психологические последствия. Мальчики-подростки с задержкой полового созревания имеют более высокий уровень тревожности и депрессии по сравнению со своими сверстниками. Дети с задержкой полового созревания также демонстрируют снижение успеваемости в подростковом возрасте, но изменения в успеваемости во взрослом возрасте не определены.
Существуют противоречивые данные о том, достигают ли дети с конституциональным ростом и задержкой полового созревания своего возраста. полный потенциал высоты. Традиционное учение состоит в том, что эти дети догоняют свой рост во время всплеска полового созревания и просто остаются ниже ростом до того, как у них начинается отсроченное половое созревание. Однако некоторые исследования показывают, что эти дети не достигают своего целевого роста примерно с 4 до 11 см. Факторы, которые могут повлиять на окончательный рост, включают семейный низкий рост и развитие допубертатного возраста.
Задержка полового созревания также может влиять на костную массу и последующее развитие остеопороза. Мужчины с задержкой полового созревания часто имеют низкую или нормальную минеральную плотность кости, на которую не влияет андрогенная терапия. У женщин более низкая минеральная плотность костной ткани и, следовательно, повышенный риск переломов еще до наступления полового созревания.
Более того, отсроченное половое созревание коррелирует с более высоким риском сердечно-сосудистых и метаболических нарушений только у женщин., но также, по-видимому, защищает от рака груди и эндометрия у женщин и рака яичек у мужчин.
| Классификация | D |
|---|
