Внебольничная пневмония | |
---|---|
Другие названия | ВП |
Специальность | Инфекционное заболевание |
Внебольничная пневмония (ВП) относится к пневмонии (любое из нескольких заболеваний легких), заразившейся лицом, не работающим в системе здравоохранения. Напротив, внутрибольничная пневмония (HAP) наблюдается у пациентов, которые недавно посещали больницу или которые живут в учреждениях длительного ухода. ВП является распространенным заболеванием, поражающим людей любого возраста, и его симптомы возникают в результате заполнения абсорбирующими кислород участков легких (альвеол ) жидкостью. Это подавляет функцию легких, вызывая одышку, лихорадку, боли в груди и кашель.
ВП, наиболее распространенный тип пневмонии, является ведущим причина болезней и смерти во всем мире. Его причины включают бактерии, вирусы, грибы и паразиты. ВБП диагностируется путем оценки симптомов, проведения физикального обследования, рентгеновского снимка или исследования мокроты. Пациентам с ВП иногда требуется госпитализация, и их лечат в основном антибиотиками, жаропонижающими и лекарствами от кашля. Некоторые формы ВП можно предотвратить с помощью вакцинации и отказа от табачных изделий.
Основные осложнения ВП включают:
Многие различные микроорганизмы могут вызывать ВП. Однако наиболее частой причиной является Streptococcus pneumoniae. Определенные группы людей более восприимчивы к патогенам, вызывающим ВП - младенцы, взрослые с хроническими заболеваниями (такими как хроническая обструктивная болезнь легких ) и пожилые люди. Алкоголики и другие люди с ослабленной иммунной системой более склонны к развитию ВП от Haemophilus influenzae или Pneumocystis jirovecii. Окончательная причина выявляется только в половине случаев.
Инфекция легких у плода может развиться до рождения в результате аспирации инфицированных околоплодных вод или через переносимую кровью инфекцию, которая передается через плацента. Младенцы также могут вдыхать зараженную жидкость из влагалища при рождении. Наиболее распространенным патогеном, вызывающим ВП у новорожденных, является Streptococcus agalactiae, также известный как стрептококк группы B (GBS). СГБ вызывает более половины ВП в первую неделю после рождения. Другие бактериальные причины неонатальной ВП включают Listeria monocytogenes и различные микобактерии. Вирусы, вызывающие ВП, также могут передаваться от матери к ребенку; вирус простого герпеса, наиболее распространенный, опасен для жизни, а аденовирусы, паротит и энтеровирус также могут вызывать пневмонию. Другой причиной неонатальной ВП является Chlamydia trachomatis, которая, хотя и приобретается при рождении, вызывает пневмонию только через две-четыре недели. Обычно проявляется отсутствием температуры и характерным отрывистым кашлем.
ВП у младенцев старшего возраста отражает повышенное воздействие микроорганизмов с распространенными бактериальными причинами, включая Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus. Материнский сифилис также является причиной ВП у младенцев. Вирусные причины включают респираторно-синцитиальный вирус человека (RSV), метапневмовирус человека, аденовирус, вирусы парагриппа человека, грипп и риновирус., а RSV - частый источник болезней и госпитализаций младенцев. ВП, вызванная грибками или паразитами, обычно не наблюдается у здоровых младенцев.
Хотя дети старше одного месяца, как правило, подвержены риску заражения тех же микроорганизмов, что и взрослые, дети в возрасте до пяти лет гораздо реже заболевают пневмонией, вызванной микоплазмой. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae или Legionella pneumophila, чем у детей старшего возраста. Напротив, дети старшего возраста и подростки более склонны к заражению Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, чем взрослые.
Полный спектр микроорганизмов ответственен за ВП у взрослых и пациентов с некоторыми факторы риска более подвержены заражению определенными группами микроорганизмов. Выявление людей, подверженных риску заражения этими организмами, помогает в надлежащем лечении. Многие менее распространенные организмы могут вызывать ВП у взрослых; они могут быть определены путем выявления конкретных факторов риска или при неудачном лечении более распространенных причин.
У некоторых пациентов есть основная проблема, которая увеличивает их риск заражения. Некоторые факторы риска:
Симптомы ВП являются результатом инфекции легких микроорганизмами и ответом иммунной системы на инфекцию. Механизмы заражения вирусов и других микроорганизмов различны.
До 20 процентов случаев CAP можно отнести к вирусам. Наиболее частыми вирусными причинами являются грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус человека, метапневмовирус человека и аденовирус. Менее распространенные вирусы, которые могут вызывать серьезные заболевания, включают ветряную оспу, SARS, птичий грипп и хантавирус.
. Обычно вирус проникает в легкие через вдыхание капель воды проникает в клетки, выстилающие дыхательные пути и альвеолы. Это приводит к гибели клеток; клетки уничтожаются вирусом или самоуничтожаются. Дальнейшее повреждение легких происходит, когда иммунная система реагирует на инфекцию. Белые кровяные тельца, особенно лимфоциты, активируют химические вещества, известные как цитокины, которые вызывают просачивание жидкости в альвеолы. Сочетание разрушения клеток и заполненных жидкостью альвеол прерывает транспортировку кислорода в кровоток. Помимо воздействия на легкие, многие вирусы поражают и другие органы. Вирусные инфекции ослабляют иммунную систему, делая организм более восприимчивым к бактериальным инфекциям, включая бактериальную пневмонию.
Хотя большинство случаев бактериальной пневмонии вызывается Streptococcus pneumoniae, инфекции, вызываемые атипичными бактериями, такими как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila, также могут вызвать CAP. Кишечные грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, представляют собой группу бактерий, которые обычно обитают в толстой кишке ; заражение пищевых продуктов и воды этими бактериями может привести к вспышкам пневмонии. Pseudomonas aeruginosa, необычная причина ВП, трудно поддаются лечению.
Бактерии и грибки обычно проникают в легкие при вдыхании капель воды, хотя они могут попасть в легкие через кровоток, если присутствует инфекция. В альвеолах бактерии и грибки проникают в промежутки между клетками и соседними альвеолами через соединительные поры. Иммунная система отвечает, высвобождая нейтрофильных гранулоцитов, белых кровяных телец, ответственных за нападение на микроорганизмы, в легкие. Нейтрофилы поглощают и убивают микроорганизмы, высвобождая цитокины, которые активируют всю иммунную систему. Эта реакция вызывает жар, озноб и усталость, общие симптомы ВП. Нейтрофилы, бактерии и жидкости, вытекшие из окружающих кровеносных сосудов, заполняют альвеолы, нарушая транспорт кислорода. Бактерии могут перемещаться из легких в кровоток, вызывая септический шок (очень низкое кровяное давление, которое повреждает мозг, почки и сердце).
Различные паразиты могут поражать легкие, обычно проникая в организм через кожу или при проглатывании. Затем они попадают в легкие через кровь, где комбинация разрушения клеток и иммунного ответа нарушает транспорт кислорода.
Пациентам с симптомами ВП требуется обследование. Диагноз пневмонии ставится клинически, а не на основании определенного теста. Оценка начинается с медицинского осмотра, проводимого медицинским работником, который может выявить лихорадку, повышенную частоту дыхания (тахипноэ ), низкое кровяное давление (гипотензию ), а также учащенное сердцебиение (тахикардия ) и изменение количества кислорода в крови. Пальпация грудной клетки по мере ее расширения и постукивание по грудной стенке для выявления тусклых, нерезонансных областей может определить жесткость и жидкость, признаки ВП. Прослушивание легких с помощью стетоскопа (аускультация ) также может выявить признаки, связанные с ВП. Отсутствие нормального дыхания или наличие потрескивания может указывать на уплотнение жидкости. Повышенная вибрация грудной клетки при разговоре, известная как тактильная фермитус, и повышенная громкость шепотной речи во время аускультации также могут указывать на присутствие жидкости.
Несколько тестов могут определить причину ВП. Посев крови может изолировать бактерии или грибки в кровотоке. Мокрота Окрашивание по Граму и посев также могут выявить причинный микроорганизм. В тяжелых случаях бронхоскопия позволяет собрать жидкость для посева. Специальные анализы, такие как общий анализ мочи, могут быть выполнены при подозрении на необычный микроорганизм.
Рентген грудной клетки и рентгеновская компьютерная томография (КТ) могут выявить области непрозрачности (отображаются белым цветом), что указывает на консолидацию. ВП не всегда появляется на рентгеновских снимках, иногда из-за того, что заболевание находится на начальной стадии или затрагивает часть легкого, не ясно видимую на рентгеновском снимке. В некоторых случаях КТ грудной клетки может выявить пневмонию, не видимую на рентгеновских снимках. Однако застойная сердечная недостаточность или другие типы поражения легких могут имитировать ВБП на рентгеновском снимке.
Когда признаки пневмонии обнаруживаются во время обследования, рентгена грудной клетки и исследования крови и крови. мокрота на инфекционные микроорганизмы может быть сделана для подтверждения диагноза ВП. Используемые диагностические инструменты будут зависеть от тяжести заболевания, местных практик и беспокойства по поводу осложнений инфекции. Всем пациентам с ВП необходимо контролировать содержание кислорода в крови с помощью пульсоксиметрии. В некоторых случаях может потребоваться анализ газов артериальной крови для определения количества кислорода в крови. общий анализ крови (CBC) может выявить дополнительные лейкоциты, что указывает на инфекцию.
.
ВП можно предотвратить путем лечения основных заболеваний, повышающих его риск, путем прекращения курения и вакцинации. Вакцинация против haemophilus influenzae и streptococcus pneumoniae в первый год жизни защищает от ВП у детей. Вакцина против streptococcus pneumoniae, доступная для взрослых, рекомендуется здоровым людям старше 65 лет и всем взрослым с ХОБЛ, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, цирроз, алкоголизм, утечка спинномозговой жидкости или перенесшие спленэктомию. Повторная вакцинация может потребоваться через пять или десять лет.
Пациенты, которые были вакцинированы от Streptococcus pneumoniae, медицинские работники, жители домов престарелых и беременные женщины должны ежегодно вакцинироваться против гриппа. Во время вспышки было продемонстрировано, что такие препараты, как амантадин, римантадин, занамивир и осельтамивир, предотвращают грипп.
ВБП обрабатывают антибиотиком, который убивает инфекционный микроорганизм; лечение также направлено на лечение осложнений. Если микроорганизм-возбудитель не идентифицирован, что часто бывает, лаборатория определяет наиболее эффективный антибиотик; это может занять несколько дней.
При выборе первоначального антибиотика медицинские работники учитывают факторы риска заражения различных организмов. Дополнительное внимание уделяется настройке лечения; большинство пациентов излечиваются пероральными препаратами, тогда как других необходимо госпитализировать для внутривенной терапии или интенсивной терапии. Текущие руководства по лечению рекомендуют бета-лактам, например амоксициллин, и макролид, например азитромицин или кларитромицин, или хинолон, например левофлоксацин. Доксициклин является антибиотиком выбора в Великобритании для лечения атипичных бактерий из-за увеличения количества колита clostridium difficile у пациентов в больницах, связанного с увеличением использования кларитромицина.
Большинство новорожденных с ВП госпитализируются и получают внутривенно ампициллин и гентамицин в течение не менее десяти дней для лечения распространенных возбудителей streptococcus agalactiae, listeria monocytogenes и escherichia coli. Для лечения вируса простого герпеса вводят внутривенно ацикловир в течение 21 дня.
Лечение ВП у детей зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. Детей младше пяти лет обычно не лечат от атипичных бактерий. Если госпитализация не требуется, часто назначают семидневный курс амоксициллина и ко-тримаксазол в качестве альтернативы при аллергии на пенициллины. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эффективность новых антибиотиков. С увеличением количества устойчивых к лекарствам Streptococcus pneumoniae, антибиотики, такие как цефподоксим, могут стать более популярными. Госпитализированным детям внутривенно вводят ампициллин, цефтриаксон или цефотаксим, и недавнее исследование показало, что трехдневный курс антибиотиков кажется достаточным для большинства легких и умеренных ВП у детей.
В 2001 году Американское торакальное общество, опираясь на работы Британского и канадского торакального общества, установленное руководство по ведению ВП у взрослых путем разделения пациентов на четыре категории на основе общих организмов:
Для ВП от легкой до умеренной степени достаточно коротких курсов антибиотиков (3–7 дней).
Некоторые пациенты с ВП подвержены повышенному риску смерти, несмотря на лечение противомикробными препаратами. Основная причина этого - чрезмерная воспалительная реакция хозяина. Существует напряжение между контролем инфекции, с одной стороны, и минимизацией повреждения других тканей, с другой. Некоторые недавние исследования посвящены иммуномодулирующей терапии, которая может модулировать иммунный ответ, чтобы уменьшить повреждение легких и других пораженных органов, таких как сердце. Хотя доказательства для этих агентов не привели к их рутинному использованию, их потенциальные преимущества многообещающие.
Некоторым пациентам с ВП требуется интенсивная терапия с правилами клинического прогнозирования такие как индекс тяжести пневмонии и CURB-65, определяющий, следует ли госпитализировать. Факторы, увеличивающие потребность в госпитализации, включают:
Лабораторные результаты, указывающие на госпитализацию, включают:
Рентгенологические данные, указывающие на госпитализацию, включают:
Внешняя ВП Низкий уровень смертности составляет менее одного процента, при этом лихорадка обычно проходит в течение первых двух дней терапии, а другие симптомы исчезают в течение первой недели. Однако рентген может оставаться ненормальным как минимум в течение месяца. У госпитализированных пациентов средний уровень смертности составляет 12 процентов, при этом этот показатель возрастает до 40 процентов для пациентов с инфекциями кровотока или тех, кто нуждается в интенсивной терапии. Факторы, увеличивающие смертность, идентичны факторам, указывающим на госпитализацию.
Если ВП не поддается лечению, это может указывать на ранее неизвестную проблему со здоровьем, осложнение лечения, неподходящие антибиотики для возбудителя, ранее не подозреваемый микроорганизм (например, туберкулез ) или состояние, имитирующее ВБП (например, гранулема с полиангиитом). Дополнительные тесты включают рентгеновскую компьютерную томографию, бронхоскопию или биопсию легкого .
ВП распространена во всем мире и является основной причиной смерти. во всех возрастных группах. У детей большинство смертей (более двух миллионов в год) происходит в период новорожденности. Согласно оценке Всемирной организации здравоохранения, каждый третий случай смерти новорожденного является результатом пневмонии. Смертность снижается с возрастом до позднего взросления, при этом пожилые люди подвержены риску ВП и связанной с ней смертности.
Зимой случается больше случаев ВП, чем в другое время года. ВП чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и чаще встречается у чернокожих, чем у кавказцев. Пациенты с сопутствующими заболеваниями (такими как болезнь Альцгеймера, муковисцидоз, ХОБЛ, курение табака, алкоголизм или иммунная система проблемы ) имеют повышенный риск развития пневмонии.