Войти
A хроническая рана - это рана, которая не заживает в упорядоченном наборе стадий и в предсказуемое количество времени, как большинство ран; раны, которые не заживают в течение трех месяцев, часто считаются хроническими. Хронические раны, по-видимому, задерживаются на одной или нескольких стадиях заживления ран. Например, хронические раны часто остаются в воспалительной стадии слишком долго. Чтобы преодолеть этот этап и ускорить процесс заживления, необходимо учитывать ряд факторов, таких как бактериальная нагрузка, некротическая ткань и баланс влажности всей раны. При острых ранах существует точный баланс между образованием и разложением молекул, таких как коллаген ; в хронических ранах этот баланс теряется, и деградация играет слишком большую роль.
Хронические раны могут никогда не зажить или на это могут уйти годы. Эти раны вызывают у пациентов тяжелые эмоциональные и физические стрессы и создают значительное финансовое бремя для пациентов и всей системы здравоохранения.
Острые и хронические раны находятся на противоположных концах спектра заживления ран. типы, которые постепенно излечиваются.
Пациенты с хроническими ранами часто отмечают, что боль доминирует в их жизни. Медицинским работникам рекомендуется рассматривать боль, связанную с хроническими ранами, как один из основных приоритетов в лечении хронических ран (вместе с устранением причины). Шесть из десяти пациентов с венозной язвой ног испытывают боль при язве, и аналогичные тенденции наблюдаются и для других хронических ран.
Постоянная боль (ночью, в покое и при активности) - основная проблема для пациентов с хроническими язвами. Также были выявлены разочарования по поводу неэффективных анальгетиков и планов лечения, которых они не могли придерживаться.
Помимо плохого кровообращения, невропатии и затрудненного движения, факторы, способствующие возникновению хронических ран, включают системные заболевания, возраст и повторные травмы. Коморбидные недуги, которые могут способствовать образованию хронических ран, включают васкулит (воспаление кровеносных сосудов), подавление иммунитета, гангренозную пиодермию и заболевания, вызывающие ишемию. Подавление иммунитета может быть вызвано заболеваниями или медицинскими лекарствами, используемыми в течение длительного периода, например стероидами. Эмоциональный стресс также может отрицательно повлиять на заживление раны, возможно, за счет повышения артериального давления и уровня кортизола, что снижает иммунитет.
То, что кажется хронической раной, также может быть злокачественным новообразованием ; например, злокачественная ткань может расти до тех пор, пока кровь не перестанет достигать клеток, и ткань не станет язвой. Рак, особенно плоскоклеточный рак, также может образовываться в результате хронических ран, вероятно, из-за повторяющегося повреждения тканей, которое стимулирует быстрое пролиферацию клеток.
Еще один фактор, который может способствовать хроническим ранам, - это старый возраст. Кожа пожилых людей легче повреждается, а старые клетки не размножаются так быстро и могут не иметь адекватного ответа на стресс с точки зрения активации генов связанных со стрессом белков. В более старых клетках стрессовая реакция гены чрезмерно экспрессируются, когда клетка не подвергается стрессу, но когда это происходит, экспрессия этих белков не регулируется так сильно, как в более молодых клетках.
Коморбидный факторы, которые могут привести к ишемии, с большой вероятностью способствуют возникновению хронических ран. К таким факторам относятся хронический фиброз, отек, серповидно-клеточная анемия и заболевание периферических артерий, например, атеросклероз.
Повторяющаяся физическая травма играет роль в образовании хронической раны, непрерывно инициируя воспалительный каскад. Травма может возникнуть случайно, например, когда нога неоднократно ударяется о подставку для кресла , или это может быть вызвано преднамеренными действиями. Потребители героина, которые теряют венозный доступ, могут прибегнуть к «вскрытию кожи » или к введению наркотика подкожно, что сильно повреждает ткани и часто приводит к хроническим язвам.. Дети, у которых неоднократно наблюдалась незаживающая рана, иногда оказывались жертвами родителя с синдромом Мюнхаузена по доверенности, заболеванием, при котором обидчик может неоднократно причинять вред ребенку, чтобы получить внимание.
Повреждение кожи вокруг раны, вызванное чрезмерным количеством экссудата и других телесных жидкостей, может закрепить незаживающий статус хронических ран. Мацерация, раздражение, сухая (ломкая) кожа, гиперкератоз, мозоли и экзема - частые проблемы, нарушающие целостность кожи вокруг раны. Они могут создавать ворота для инфекции, а также вызывать ухудшение краев раны, препятствуя закрытию раны.
Хронические раны могут поражать только эпидермис и дерму или могут поражать ткани вплоть до фасции. Они могут быть первоначально образованы теми же причинами, которые вызывают острые заболевания, например хирургическим вмешательством или случайной травмой, или они могут образоваться в результате системной инфекции, сосудистой, иммунной или нервной недостаточности или сопутствующих заболеваний, таких как новообразования или нарушения обмена веществ. Причина, по которой рана становится хронической, заключается в том, что способность организма справляться с повреждением подавляется такими факторами, как повторяющиеся травмы, продолжающееся давление, ишемия или болезнь.
Хотя в изучении хронических заболеваний был достигнут значительный прогресс. раны в последнее время, успехи в изучении их исцеления отставали от ожиданий. Отчасти это связано с тем, что исследования на животных сложны, потому что животные не получают хронических ран, поскольку у них обычно дряблая кожа, которая быстро сокращается, и они обычно недостаточно стареют или имеют сопутствующие заболевания, такие как невропатия или хроническое истощение болезни. Тем не менее, современные исследователи теперь понимают некоторые из основных факторов, которые приводят к хроническим ранам, среди которых ишемия, реперфузионное повреждение и бактериальная колонизация.
Ишемия - важный фактор в формировании и стойкости ран, особенно когда она возникает повторно (как обычно) или в сочетании с пожилым возрастом пациента. Ишемия вызывает воспаление тканей и выделение клетками факторов, которые привлекают нейтрофилы, такие как интерлейкины, хемокины, лейкотриены и факторы комплемента.
Во время борьбы с патогенами нейтрофилы также выделяют воспалительные цитокины и ферменты, повреждающие клетки. Одна из их важных задач - производство активных форм кислорода (АФК) для уничтожения бактерий, для чего они используют фермент миелопероксидаза. Ферменты и АФК, продуцируемые нейтрофилами и другими лейкоцитами, повреждают клетки и предотвращают пролиферацию клеток и закрытие ран, повреждая ДНК, липиды, белки, внеклеточный матрикс (ECM) и цитокины, ускоряющие заживление. Нейтрофилы остаются в хронических ранах дольше, чем в острых ранах, и способствуют тому, что хронические раны имеют более высокие уровни воспалительных цитокинов и ROS. Поскольку раневая жидкость из хронических ран содержит избыток протеаз и АФК, сама жидкость может препятствовать заживлению, подавляя рост клеток и разрушая факторы роста и белки в ECM. Этот нарушенный лечебный ответ считается нескоординированным. Однако растворимые медиаторы иммунной системы (факторы роста), клеточная терапия и терапевтические химические вещества могут способствовать скоординированному исцелению.
Было высказано предположение, что три Фундаментальными факторами, лежащими в основе патогенеза хронической раны, являются клеточные и системные изменения старения, повторяющиеся приступы ишемии- реперфузия повреждения и бактериальная колонизация, что приводит к воспалительной реакции хозяина.
Поскольку большее количество кислорода в раневой среде позволяет лейкоцитам вырабатывать АФК для уничтожения бактерий, пациенты с недостаточной оксигенацией тканей, например, те, кто перенес переохлаждение во время операции, подвергаются более высокому риску заражения. Иммунный ответ хозяина на присутствие бактерий продлевает воспаление, задерживает заживление и повреждает ткани. Инфекция может привести не только к хроническим ранам, но и к гангрене, потере инфицированной конечности и смерти пациента. Совсем недавно было показано, что взаимодействие между бактериальной колонизацией и увеличением количества активных форм кислорода, приводящее к образованию и производству биопленок, приводит к возникновению хронических ран.
Подобно ишемии, бактериальная колонизация и инфекция повреждают ткани, вызывая большее количество нейтрофилов, чтобы попасть в место раны. У пациентов с хроническими ранами бактерии с устойчивостью к антибиотикам могут успевать развиваться. Кроме того, пациенты с лекарственно-устойчивыми штаммами бактерий, такими как метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA), имеют больше хронических ран.
Хронические раны также по составу отличаются от острых ран тем, что в них содержатся уровни протеолитических ферментов, таких как эластаза. и матриксные металлопротеиназы (ММП) выше, тогда как их концентрации факторов роста, таких как тромбоцитарный фактор роста и фактор роста кератиноцитов, ниже.
Поскольку факторы роста (ФР) необходимы для своевременного заживления ран, недостаточный уровень ФР может быть важным фактором в формировании хронических ран. В хронических ранах можно предотвратить образование и высвобождение факторов роста, факторы могут быть изолированы и неспособны выполнять свои метаболические функции или чрезмерно разлагаться клеточными или бактериальными протеазами.
Хронические раны, такие как диабетические и венозные язвы также вызваны неспособностью фибробластов продуцировать адекватные белки ЕСМ и кератиноцитами эпителиализировать рану. Экспрессия гена фибробластов отличается в хронических ранах от острых.
Хотя все раны требуют определенного уровня эластазы и протеаз для правильного заживления, слишком высокая концентрация вредна. Лейкоциты в области раны высвобождают эластазу, которая усиливает воспаление, разрушает ткань, протеогликаны и коллаген и повреждает факторы роста, фибронектин и факторы, ингибирующие протеазы. Активность эластазы увеличивается за счет человеческого сывороточного альбумина, который является наиболее распространенным белком, обнаруживаемым в хронических ранах. Однако хронические раны с недостаточным содержанием альбумина особенно маловероятны, поэтому регулирование уровня этого белка в ране может в будущем оказаться полезным для заживления хронических ран.
Избыточные матриксные металлопротеиназы, которые выделяются лейкоцитами, также могут сделать раны хроническими. ММП расщепляют молекулы ЕСМ, факторы роста и ингибиторы протеаз и, таким образом, увеличивают деградацию, уменьшая при этом конструкцию, нарушая тонкий компромисс между производством и деградацией.
Если хроническая рана становится более болезненной, это хороший признак того, что она инфицирована. Однако отсутствие боли не означает, что он не инфицирован. Другие методы определения менее эффективны.
Подавляющее большинство хронических ран можно разделить на три категории: венозные язвы, диабетические, и пролежни. Небольшое количество ран, не попадающих в эти категории, может быть вызвано такими причинами, как радиационное отравление или ишемия.
Венозные язвы, которые обычно возникают в ногах, составляют от 70% до 90% хронических ран и в основном поражают пожилых людей. Считается, что они возникают из-за венозной гипертензии, вызванной неправильной функцией клапанов, которые существуют в венах и препятствуют обратному току крови. Ишемия возникает в результате дисфункции и в сочетании с реперфузионным повреждением вызывает повреждение ткани, которое приводит к ранам.
Растет распространенность другой важной причины хронических ран, диабета. У диабетиков риск ампутации на 15% выше, чем у населения в целом из-за хронических язв. Диабет вызывает невропатию, которая подавляет ноцицепцию и восприятие боли. Таким образом, пациенты могут изначально не замечать небольших ран на ногах и ступнях и, следовательно, могут не предотвратить инфекцию или повторную травму. Кроме того, диабет вызывает иммунный компромисс и повреждение мелких кровеносных сосудов, препятствуя адекватной оксигенации тканей, что может вызвать хронические раны. Давление также играет роль в образовании диабетических язв.
Другой ведущий тип хронических ран - это пролежни, которые обычно возникают у людей с такими состояниями, как паралич, которые препятствуют движению частей тела, которые обычно подвергаются давлению, таких как пятки, лопатки и крестец. Пролежни вызваны ишемией, которая возникает, когда давление на ткань больше, чем давление в капиллярах, и, таким образом, ограничивает кровоток в этой области. Мышечная ткань, которой требуется больше кислорода и питательных веществ, чем кожа, показывает наихудшие эффекты от длительного давления. Как и при других хронических язвах, реперфузионное повреждение повреждает ткани.
Хотя лечение различных типов хронических ран незначительно отличается, соответствующее лечение направлено на решение проблем, лежащих в основе хронических ран, включая ишемию, бактериальную нагрузку и дисбаланс протеаз. Проблемы с кожей вокруг раны должны быть оценены, а их устранение должно быть включено в предлагаемый план лечения. Существуют различные методы решения этих проблем, в том числе использование антибиотиков и антибактериальных средств, обработка раны, ирригация, ушивание с помощью вакуума, согревание, оксигенация, влажное заживление ран (термин, впервые введенный Джорджем Д. Винтером ), устранение механического напряжения и добавление клеток или других материалов для секреции или повышения уровней факторов заживления.
Неизвестно, полезен ли внутривенный метронидазол для уменьшения неприятного запаха от злокачественных ран. Недостаточно доказательств для использования серебросодержащих повязок или местных средств для лечения инфицированных или контаминированных хронических ран.
Задача любого лечения состоит в том, чтобы устранить как можно больше неблагоприятных факторов одновременно, чтобы каждый из них получил равное внимание и не препятствует заживлению в процессе лечения.
Чтобы снизить количество бактерий в ранах, терапевты могут использовать антибиотики местного действия, которые убивают бактерии, а также могут помочь, поддерживая влажность среды раны, что важно для ускорения заживления хронических ран. Некоторые исследователи экспериментировали с использованием масла чайного дерева, антибактериального средства, которое также обладает противовоспалительным действием. Дезинфицирующие средства противопоказаны, поскольку они повреждают ткани и замедляют сокращение ран. Кроме того, они становятся неэффективными из-за органических веществ в ранах, таких как кровь и экссудат, и, таким образом, бесполезны при открытых ранах.
Большое количество экссудата и некротической ткани в ране увеличивает вероятность заражения, поскольку служит средой для роста бактерий вдали от защитных сил хозяина. Поскольку бактерии размножаются на мертвых тканях, раны часто обрабатывают хирургическим путем, чтобы удалить омертвевшие ткани. Удаление раневой жидкости и дренирование раневой жидкости являются особенно важной частью лечения диабетических язв, которые могут вызвать необходимость ампутации, если инфекция выходит из-под контроля. Механическое удаление бактерий и омертвевших тканей также является идеей, которая осуществляется с помощью импульсного лаважа.
Удаление некротизированной или омертвевшей ткани также является целью терапии личинками, преднамеренного введения со стороны здравоохранения врач по уходу за живыми продезинфицированными личинками в незаживающие раны. Личинки растворяют только некротизированные инфицированные ткани; продезинфицировать рану, убив бактерии; и стимулируют заживление ран. Было показано, что терапия личинками ускоряет очистку некротических ран и снижает бактериальную нагрузку на рану, что приводит к более раннему заживлению, уменьшению запаха раны и уменьшению боли. Комбинация и взаимодействие этих действий делают личинки чрезвычайно мощным инструментом для лечения хронических ран.
Терапия ран отрицательным давлением (NPWT) - это лечение, которое улучшает ишемию тканей и удаляет жидкость из раны, используемую бактериями. Эта терапия, также известная как закрытие с помощью вакуума, уменьшает отек в тканях, что приносит больше крови и питательных веществ в область, как и само отрицательное давление. Лечение также снижает компрессию тканей и изменяет форму клеток, заставляет их экспрессировать различные мРНК, а также пролиферировать и продуцировать молекулы ECM.
Последние технологические достижения привели к новым подходам, таким как самоадаптивная рана повязки, основанные на свойствах умных полимеров, чувствительных к изменениям уровня влажности. Повязка обеспечивает абсорбцию или гидратацию по мере необходимости на каждой независимой области раны и способствует естественному процессу автолитической обработки раны. Он эффективно удаляет разжиженный шелушение и некротические ткани, дезинтегрированную бактериальную биопленку, а также вредные компоненты экссудата, которые, как известно, замедляют процесс заживления. Лечение также снижает бактериальную нагрузку за счет эффективной эвакуации и иммобилизации микроорганизмов из ложа раны и последующего химического связывания доступной воды, что необходимо для их размножения. Самоадаптивные повязки защищают кожу вокруг раны от внешних факторов и инфекций, регулируя баланс влаги на уязвимой коже вокруг раны.
Стойкая хроническая боль, связанная с незаживающими ранами, вызвана тканью (ноцицептивным ) или нервом (невропатическое ) повреждение, на которое влияют изменения повязки и хроническое воспаление. Хронические раны заживают долго, и пациенты могут страдать от хронических ран в течение многих лет. Хроническое заживление ран может быть затруднено сопутствующими сопутствующими заболеваниями, такими как обратный ток венозного клапана, заболевание периферических сосудов, неконтролируемый отек и сахарный диабет.
Если рана боль не оценивается и не документируется, его можно игнорировать и / или неправильно решать. Важно помнить, что усиление боли в ране может быть индикатором раневых осложнений, требующих лечения, и поэтому практикующие врачи должны постоянно переоценивать рану, а также связанную с ней боль.
Оптимальное лечение ран требует целостной оценки. Документирование переживания боли пациентом имеет решающее значение и может варьироваться от использования дневника пациента (который должен вестись пациентом) до записи боли полностью медицинским работником или лицом, осуществляющим уход. Эффективное общение между пациентом и медицинским персоналом является фундаментальным для этого целостного подхода. Чем чаще медицинские работники измеряют боль, тем выше вероятность внедрения или изменения методов лечения боли.
В настоящее время существует несколько местных вариантов лечения стойкой боли с одновременным контролем уровня экссудата, присутствующего во многих хронических ранах. Важными свойствами таких местных вариантов являются то, что они обеспечивают оптимальную среду для заживления ран, обеспечивая при этом постоянное локальное высвобождение низких доз ибупрофена во время ношения.
Если местное лечение не обеспечивает адекватного уменьшения боли, пациентам с хроническими болезненными ранами может быть необходимо назначить дополнительное системное лечение физического компонента их боли. Клиницисты должны проконсультироваться со своими коллегами, выписывающими рецепты, в качестве рекомендаций по лестнице обезболивания ВОЗ системного лечения. Для каждого фармакологического вмешательства существуют возможные преимущества и побочные эффекты, которые лечащий врач должен будет учитывать совместно с бригадой лечения ран.
Кровеносные сосуды сужаются в ткани, которая становится холодной, и расширяются в теплой ткани, изменяя приток крови к этой области. Таким образом, поддержание тепла в тканях, вероятно, необходимо для борьбы с инфекцией и ишемией. Некоторые медицинские работники используют '', чтобы согреть область, и во время операции необходимо соблюдать осторожность, чтобы предотвратить переохлаждение, которое увеличивает частоту послеоперационной инфекции.
Также можно лечить лежащую в основе ишемию хирургическим путем артериальной реваскуляризацией, например, при диабетических язвах, и пациенты с венозными язвами могут подвергнуться хирургическому вмешательству для коррекции дисфункции вен.
У диабетиков, которые не являются кандидатами на операцию (и другие), также может быть повышена оксигенация тканей с помощью гипербарической кислородной терапии или ГБО, что может обеспечить кратковременное улучшение заживления за счет улучшения насыщенное кислородом кровоснабжение раны. Помимо уничтожения бактерий, более высокое содержание кислорода в тканях ускоряет выработку фактора роста, рост фибробластов и ангиогенез. Однако повышенный уровень кислорода также означает повышенное производство АФК. Антиоксиданты, молекулы, которые могут терять электрон из-за свободных радикалов, не становясь сами радикалами, могут снизить уровень оксидантов в организме и с некоторым успехом использовались в заживление ран.
Неоднократно показано, что лазерная терапия с низким уровнем излучения значительно уменьшает размер и тяжесть диабетических язв, а также других пролежней.
Раны, вызванные сдавлением, часто возникают в результате локальной ишемии, вызванной повышенным давлением. Повышенное давление также играет роль во многих язвах диабетической стопы, поскольку изменения, вызванные заболеванием, приводят к тому, что стопа страдает ограниченной подвижностью суставов и создает точки давления на нижней части стопы. К эффективным мерам по лечению этого заболевания относится хирургическая процедура, называемая рецессией икроножной мышцы, при которой икроножная мышца удлиняется, чтобы уменьшить точку опоры, создаваемую этой мышцей, что приводит к снижению давления на подошву переднего отдела стопы.
Поскольку хронические раны недостаточно экспрессируют факторы роста, необходимые для заживления тканей, заживление хронических ран может быть ускорено за счет замены или стимуляции этих факторов и предотвращения чрезмерного образования протеаз, таких как эластаза, которые разрушают их.
Один путь для увеличения концентрации факторов роста в ранах необходимо непосредственно применять факторы роста. Обычно это требует многих повторений и большого количества факторов, хотя в настоящее время разрабатываются биоматериалы, которые контролируют доставку факторов роста с течением времени. Другой способ - нанести на рану гель из собственных тромбоцитов пациента, которые затем секретируют факторы роста, такие как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), инсулиноподобный фактор роста 1-2 (IGF), PDGF, трансформирующий фактор роста -β (TGF-β) и эпидермальный фактор роста (EGF). Другие методы лечения включают имплантацию культивированных кератиноцитов в рану для ее реэпителизации, а также культивирование и имплантацию фибробластов в рану. Некоторых пациентов лечат заменителями искусственной кожи, которые содержат фибробласты и кератиноциты в матрице из коллагена для воспроизведения кожи и высвобождения факторов роста.
В других случаях кожа трупов насаживается на раны, обеспечивая прикрытие для защиты от бактерий и предотвращая накопление слишком большого грануляционной ткани, что может привести к чрезмерному рубцеванию. Хотя аллотрансплантат (кожа, трансплантированная от представителя того же вида ) заменяется грануляционной тканью и фактически не включается в заживающую рану, он способствует клеточной пролиферации и обеспечивает структуру для эпителиальные клетки, по которым нужно ползти. На наиболее сложных хронических ранах аллотрансплантаты могут не работать, требуя пересадки кожи из другого места пациента, что может вызвать боль и дополнительную нагрузку на систему пациента.
Коллагеновые повязки - еще один способ обеспечить матрицу для клеточного распространение и миграция, при этом рана остается влажной и впитывает экссудат. Кроме того, было показано, что коллаген обладает хемотаксическим действием по отношению к моноцитам крови человека, которые могут проникать в участок раны и превращаться в полезные для заживления раны клетки.
Поскольку уровни ингибиторов протеазы снижены в хронических ранах, некоторые исследователи ищут способы исцелить ткани, заменив в них эти ингибиторы. Ингибитор секреторной лейкоцитарной протеазы (SLPI), который подавляет не только протеазы, но также воспаление и микроорганизмы, такие как вирусы, бактерии, и грибки, могут оказаться эффективным лечением.
Исследования гормонов и заживления ран показали, что эстроген ускоряет заживление ран у пожилые люди и животные, у которых были удалены яичники, возможно, путем предотвращения попадания избыточных нейтрофилов в рану и высвобождения эластазы. Таким образом, использование эстрогена - это возможность в будущем для лечения хронических ран.
Хронические раны чаще всего поражают людей старше 60 лет. Заболеваемость составляет 0,78% населения, а распространенность колеблется от 0,18 до 0,32%. Ожидается, что по мере того, как население возрастет, количество хронических ран будет расти. Язвы, заживающие в течение 12 недель, обычно классифицируются как острые, а длительные - как хронические.
