Хронический лимфолейкоз

редактировать
Хронический лимфолейкоз
Другие названияB-клеточный хронический лимфолейкоз (B-CLL)
Хронический лимфолейкоз.jpg
Мазок периферической крови с клетками ХЛЛ
Специальность Гематология и онкология
СимптомыРанние : Нет. Позже : Нет болезненные лимфатические узлы опухоль, чувство усталости, лихорадка, потеря веса
Обычное началоСтарше 50
Факторы риска Семейный анамнез Агент Оранж, некоторые инсектициды
Метод диагностики Анализы крови
Дифференциальный диагноз Мононуклеоз, волосатоклеточный лейкоз, острый лимфоцитарный лейкоз, стойкий поликлональный B-клеточный лимфоцитоз
лечениенастороженное ожидание, химиотерапия, иммунотерапия
прогнозпятилетняя выживаемость ~ 83 % (США)
Частота904,000 (2015)
Смертей60700 (2015)

Хронический лимфолейкоз (CLL ) является тип рака, при котором костный мозг производит слишком много лимфоцитов (тип лейкоцитов ). Вначале симптомы обычно отсутствуют. Позже может произойти безболезненное лимфатическое узел опухоль, чувство усталости, лихорадка, ночная потливость или потеря веса без ясной причины. Увеличение лимфатических узлов. селезенка и низкий уровень эритроцитов (анемия) также могут возникать. Обычно болезнь постепенно ухудшается с годами.

Факторы риска включают наличие семейного анамнеза болезни. Воздействие Agent Orange и некоторых инсектицидов также может представлять опасность. ХЛЛ приводит к накоплению В-клеток лимфоцитов в костном мозге, лимфатических узлах и крови. Эти клетки плохо функционируют и вытесняют здоровые клетки крови. ХЛЛ делится на два основных типа: с мутированным геном IGHV и без него. Диагноз обычно основывается на анализах крови, обнаруживающих большое количество зрелых лимфоцитов и грязных клеток.

Ведение раннего заболевания обычно осуществляется с бдительным ожиданием. Инфекции легче лечить антибиотиками. У пациентов со значительными симптомами можно использовать химиотерапию или иммунотерапию. По состоянию на 2019 год ибрутиниб часто рекомендуется в качестве первоначального лекарства. Лекарства флударабин, циклофосфамид и ритуксимаб ранее были первичным лечением для тех, кто в остальном здоров.

ХЛЛ затронуло около 904 000 человек во всем мире. в 2015 году и унесло жизни 60 700 человек. Заболевание чаще всего возникает у людей старше 50 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Это намного реже у людей из Азии. Пятилетняя выживаемость после постановки диагноза составляет примерно 83% в Соединенных Штатах. На него приходится менее 1% смертей от рака.

Содержание

  • 1 Признаки и симптомы
    • 1.1 Осложнения
  • 2 Причина
  • 3 Диагноз
    • 3.1 Клиническая стадия
      • 3.1.1 Массив кариотипирование на основе
    • 3.2 Связанные заболевания
    • 3.3 Дифференциальный диагноз
  • 4 Лечение
    • 4.1 Решение о лечении
    • 4.2 Химиотерапия
    • 4.3 Таргетная терапия
    • 4.4 Трансплантация стволовых клеток
    • 4.5 Рефрактерная ХЛЛ
    • 4.6 Во время беременности
  • 5 Прогноз
  • 6 Эпидемиология
  • 7 Направления исследований
  • 8 См. Также
  • 9 Ссылки
  • 10 Внешние ссылки

Признаки и симптомы

A Диаграмма, показывающая клетки, пораженные ХЛЛ

У большинства людей диагностируется ХЛЛ на основании результата обычного анализа крови, который показывает высокое количество лейкоцитов, в частности, значительное увеличение количества циркулирующих лимфоцитов. У этих людей обычно нет симптомов. Реже ХЛЛ может проявляться увеличением лимфатических узлов. Это называется малой лимфоцитарной лимфомой. Реже болезнь выявляется только после того, как раковые клетки переполняют костный мозг, что приводит к низкому уровню эритроцитов, нейтрофилов или тромбоцитов. Или наблюдается жар, ночная потливость, потеря веса и человек чувствует усталость.

ХЛЛ практически во всех случаях предшествует конкретный подтип моноклонального B-клеточного лимфоцитоза (MBL). Этот подтип, называемый MBL хронической лимфоцитарной лейкемии / лимфоцитарной лимфомы (CLL / SLL MBL), представляет собой бессимптомное, вялотекущее и хроническое заболевание, при котором у людей наблюдается увеличение количества циркулирующих B-клеточных лимфоцитов. Эти B-клетки являются аномальными: они моноклональные, т.е. продуцируются одной предковой B-клеткой, и имеют некоторые из тех же белков-маркеров клетки, хромосомные аномалии и мутации гена обнаружены при ХЛЛ. MBL CLL / SLL состоит из двух групп: MBL с низким количеством CLL / SLL имеет количество моноклональных B-клеток крови <0.5x cells/литр (т.е. 0,5x / л), в то время как MBL с высоким количеством CLL / SLL имеет моноклональный B крови. - количество клеток ≥0,5x / л, но <5x10/L. Individuals with blood counts of these monoclonal B-cells>5x / л диагностированы как имеющие ХЛЛ. MBL с низким количеством CLL / SLL редко, если вообще когда-либо, прогрессирует до CLL, в то время как MBL с большим количеством CLL / SLL делает это со скоростью 1-2% в год. Таким образом, CLL может присутствовать у людей с длительным анамнезом с большим количеством CLL / SLL MBL. Для этих людей не существует установленного лечения, кроме наблюдения за развитием различных осложнений расстройства (см. лечение осложнений MBL ) и их прогрессирования в ХЛЛ.

Осложнения

Осложнения включают низкий уровень антител в кровотоке (гипогаммаглобулинемию ), ведущий к рецидиву инфекции, теплую аутоиммунную гемолитическую анемию у 10-15% пациентов и недостаточность костного мозга. Хронический лимфолейкоз также может трансформироваться в синдром Рихтера, развитие быстрорастущей диффузной В-крупноклеточной лимфомы, пролимфоцитарного лейкоза, лимфомы Ходжкина или острый лейкоз у некоторых пациентов. Заболеваемость составляет около 5% у пациентов с ХЛЛ.

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может редко возникать при хроническом лимфолейкозе. Некоторые из зарегистрированных проявлений включают инвагинацию, бактериальное заражение тонкой кишки, колит и другие. Обычно желудочно-кишечные осложнения при ХЛЛ возникают после преобразования Рихтера. На сегодняшний день зарегистрировано два случая вовлечения ЖКТ в хронический лимфолейкоз без трансформации Рихтера.

Причина

ХЛЛ вызывается множественными генетическими мутациями и эпигенетическими изменениями. Вероятность заболевания ХЛЛ у мужчин примерно в два раза выше, чем у женщин, и риск увеличивается с возрастом. Это относительно редко среди азиатов. Некоторые соответствующие генетические мутации могут передаваться по наследству; примерно в 9% случаев ХЛЛ у родителей был ХЛЛ. Воздействие Agent Orange увеличивает риск ХЛЛ, а воздействие вируса гепатита C может увеличить этот риск. Нет четкой связи между воздействием ионизирующего излучения и риском развития ХЛЛ. Переливание крови исключено как фактор риска.

Диагноз

Микрофотография лимфатического узла, пораженного B-CLL, демонстрирует характерный центр пролиферации (справа от изображения), состоящий из более крупных и легких -окрашивание, клетки, окрашивание HE

ХЛЛ обычно сначала подозревают при постановке диагноза лимфоцитоз, увеличение определенного типа лейкоцитов, при общем анализе крови тест. Это часто бывает случайным обнаружением при обычном посещении врача. Чаще всего количество лимфоцитов превышает 5000 клеток на микролитр (мкл) крови, но может быть намного выше. Наличие лимфоцитоза у пожилого человека должно вызывать серьезные подозрения на ХЛЛ, и следует проводить подтверждающий диагностический тест, в частности проточную цитометрию, если клинически нет необходимости.

Мазок периферической крови показывает обилие поврежденных клеток, известных как «размазанные клетки» или «клетки-корзинки», также может указывать на наличие заболевания (размазанные клетки возникают из-за раковых клеток, лишенных виментина, белка цитоскелета).

Диагноз ХЛЛ основан на выявлении аномальной популяции В-лимфоцитов в крови, костном мозге или тканях, которые демонстрируют необычный, но характерный образец молекул на поверхности клетки. Этот атипичный молекулярный паттерн включает коэкспрессию маркеров клеточной поверхности , кластеров дифференцировки 5 (CD5) и 23. Кроме того, все клетки CLL у одного человека являются клональными, то есть генетически идентичными. На практике это делается путем обнаружения только одной из взаимоисключающих легких цепей антитела, каппа или лямбда, на всей популяции аномальных В-клеток. Нормальные В-лимфоциты состоят из смеси различных продуцирующих антитела клеток, в результате чего образуется смесь как каппа-, так и лямбда-экспрессирующих клеток. Отсутствие нормального распределения этих B-клеток является одним из оснований для демонстрации клональности, ключевого элемента для установления диагноза любого злокачественного новообразования B-клеток (B-клеточная неходжкинская лимфома ).

Комбинация микроскопического исследования периферической крови и анализа лимфоцитов с помощью проточной цитометрии для подтверждения клональности и экспрессии маркерных молекул необходима для постановки диагноза ХЛЛ. И то, и другое легко достигается при небольшом количестве крови. проточный цитометр может исследовать экспрессию молекул в отдельных клетках в жидкостях. Это требует использования специфических антител к молекулам маркеров с флуоресцентными метками, распознаваемыми прибором. При ХЛЛ лимфоциты являются генетически клональными, принадлежащими к линии B-клеток (экспрессирующие кластеры дифференцированных маркерных молекул 19 и 20 ), и характерно экспрессируют маркерные молекулы CD5 и CD23. Эти В-клетки напоминают нормальные лимфоциты под микроскопом, хотя и немного меньше по размеру, и они хрупкие, когда их размазывают по предметному стеклу, давая начало множеству сломанных клеток, которые называются «размазанными» или «размазанными» клетками.

Размытые клетки на периферии. кровь

Шкала ХЛЛ Матутеса позволяет идентифицировать гомогенную подгруппу классических ХЛЛ, которая отличается от атипичных / смешанных ХЛЛ по экспрессии пяти маркеров (CD5, CD23, FMC7, CD22 и иммуноглобулина света Система оценки ХЛЛ Матутеса очень полезна для дифференциальной диагностики между классическим ХЛЛ и другими В-клеточными хроническими лимфопролиферативными заболеваниями, но не для иммунологического различия между смешанными / атипичными ХЛЛ и лимфомой из мантийных клеток (злокачественная МКЛ B ячеек). Дискриминацию между CLL и MCL можно улучшить, добавив нестандартные маркеры, такие как CD54 и CD200. Среди обычных маркеров наиболее отличительной особенностью является соотношение средней интенсивности флуоресценции CD20 / CD23. Напротив, экспрессия FMC7 может неожиданно вводить в заблуждение для пограничных случаев.

Клиническая стадия

Стадия, определяющая степень заболевания, осуществляется с помощью системы стадирования Rai или классификации Бине (см. Подробности) и основан в первую очередь на наличии низкого количества тромбоцитов или эритроцитов. Заболевание на ранней стадии не требует лечения. ХЛЛ и SLL считаются одним и тем же основным заболеванием, только с разными проявлениями.

Система стадирования Rai

  • Стадия 0: характеризуется абсолютным лимфоцитозом (>15000 / мм) без лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, анемия или тромбоцитопения
  • Стадия I: характеризуется абсолютным лимфоцитозом с лимфаденопатией без гепатоспленомегалии, анемии или тромбоцитопении
  • Стадия II: характеризуется абсолютным лимфоцитозом с гепатомегалия или спленомегалия с лимфаденопатией или без нее
  • Стадия III: характеризуется абсолютным лимфоцитозом и анемией (гемоглобин <11 g/dL) with or without lymphadenopathy, hepatomegaly, or splenomegaly
  • Стадия IV: характеризуется абсолютным лимфоцитозом и тромбоцитопенией (<100,000/mm) with or without lymphadenopathy, hepatomegaly, splenomegaly, or anemia

классификация Бине

  • Клиническая стадия A: характеризуется отсутствием анемии или тромбоцитопении и менее чем тремя участками лимфоидного поражения (стадии 0, I и II по Rai)
  • Клиническая стадия B: характеризуется отсутствием анемии или тромбоцитопении с поражением трех или более лимфоидов (Стадии Rai I и II)
  • Клиническая стадия C: характеризуется анемией и / или тромбоцитопенией независимо от количества участков лимфоидного увеличения (стадии III и IV по Rai)

кариотипирование на основе массива

Кариотипирование на основе массива - экономичная альтернатива FISH для обнаружения хромосомных аномалий при ХЛЛ. Несколько клинических валидационных исследований показали>95% соответствие стандартной панели CLL FISH.

Связанные заболевания

В прошлом случаи с подобным микроскопическим внешним видом в крови, но с фенотипом Т-клеток были называемый Т-клеточным ХЛЛ. Однако в настоящее время они выделены в отдельную группу заболеваний и классифицируются как пролимфоцитарные лейкозы Т-клеток.

ХЛЛ не следует путать с острым лимфобластным лейкозом, наиболее часто диагностируемым высокоагрессивным лейкозом. у детей и хорошо поддается лечению в педиатрических условиях.

Дифференциальный диагноз

Лимфоидные заболевания, которые могут проявляться как хронический лейкоз и могут быть приняты за типичный B-клеточный хронический лимфоидный лейкоз
Фолликулярная лимфома
Лимфома маргинальной зоны селезенки
Узловая маргинальная зона B клеточная лимфома
лимфома из мантийных клеток
волосатоклеточный лейкоз
пролимфоцитарный лейкоз (В-клеточный или Т-клеточный)
лимфоплазмоцитарная лимфома
синдром Сезари
тлеющий Т-клеточный лейкоз взрослых / лимфома

Гематологические заболевания, которые могут напоминать ХЛЛ по своей клинической картине, поведению и микроскопическому виду, включают лимфому из клеток мантии, лимфому маргинальной зоны, В-клеточную пролимфоцитарную лейкемию и лимфоплазмоцитарную лимфому.

  • В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, родственное, но более агрессивное заболевание, имеет клетки с аналогичным фенотипом, но значительно крупнее нормальных лимфоцитов и имеет выраженное ядрышко. Это различие важно, поскольку прогноз и терапия отличаются от ХЛЛ.
  • Волосатоклеточный лейкоз также является новообразованием В-лимфоцитов, но опухолевые клетки имеют различную морфологию под микроскопом (у волосистых клеток лейкемии есть нежные волосы. -подобные выступы на их поверхности) и уникальную экспрессию маркерных молекул.

Все В-клеточные злокачественные новообразования в крови и костном мозге можно дифференцировать друг от друга с помощью комбинации клеточной микроскопической морфологии, экспрессии маркерных молекул и специфических опухолевых заболеваний. генные дефекты. Это лучше всего достигается путем оценки крови пациента, костного мозга и иногда клеток лимфатических узлов патологом, имеющим специальную подготовку в области заболеваний крови. Проточный цитометр необходим для анализа клеточных маркеров, и для обнаружения генетических проблем в клетках может потребоваться визуализация изменений ДНК с помощью флуоресцентных зондов с помощью FISH.

Лечение

Лечение ХЛЛ направлено на борьбу с заболеванием и его симптомы, а не полное излечение. У пациентов без симптомов или с минимальными симптомами обычно уместно бдительное ожидание.

ХЛЛ лечат химиотерапией, лучевой терапией, биологическими терапия или трансплантация костного мозга. Симптомы иногда лечат хирургическим путем (спленэктомия - удаление увеличенной селезенки) или лучевой терапией («уменьшение объема» увеличенных лимфатических узлов).

Первоначальное лечение ХЛЛ варьируется в зависимости от точного диагноза и прогрессирования заболевания и даже от предпочтений и опыта практикующего врача. Для лечения ХЛЛ можно использовать любой из десятков агентов.

Решение о лечении

Хотя это обычно считается неизлечимым, ХЛЛ в большинстве случаев прогрессирует медленно. Многие люди с ХЛЛ ведут нормальный и активный образ жизни в течение многих лет, а в некоторых случаях - десятилетий. Из-за медленного начала ХЛЛ на ранней стадии, как правило, не лечатся, поскольку считается, что раннее вмешательство ХЛЛ не улучшает продолжительность или качество жизни. Вместо этого состояние отслеживается с течением времени, чтобы обнаружить любые изменения в структуре заболевания.

Решение о начале лечения ХЛЛ принимается, когда симптомы человека или показатели крови указывают на то, что болезнь прогрессировала до точки, при которой она может влияют на качество жизни.

Клинические «системы стадий», такие как четырехступенчатая система Раи и классификация Бине, могут помочь определить, когда и как лечить пациента.

Определение того, когда начинать лечение и какими средствами часто бывает сложно; при очень раннем лечении болезни не наблюдается преимущества в выживаемости. Рабочая группа Национального института рака выпустила руководство по лечению с конкретными маркерами, которые должны быть соблюдены до его начала.

Химиотерапия

Комбинированные режимы химиотерапии эффективны в обоих случаях. недавно диагностированный и рецидивирующий ХЛЛ. Комбинации флударабина с алкилирующими агентами (циклофосфамид) обеспечивают более высокую частоту ответа и более длительную выживаемость без прогрессирования, чем отдельные агенты:

Хотя аналог пурина флударабин было показано, что он дает более высокий уровень ответа на хлорамбуцил в качестве первичной терапии, нет доказательств того, что раннее использование флударабина улучшает общую выживаемость, и некоторые врачи предпочитают резервировать флударабин при рецидиве заболевания.

Химиоиммунотерапия с FCR показал улучшение показателей ответа, выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости в большом рандомизированном исследовании с участием пациентов с ХЛЛ, отобранных по признаку хорошей физической формы. Это было первое клиническое испытание, демонстрирующее, что выбор терапии первой линии может улучшить общее выживание o е пациенты с ХЛЛ.

Алкилирующие агенты, одобренные для лечения ХЛЛ, включают бендамустин и циклофосфамид.

Таргетная терапия

Таргетная терапия атакует раковые клетки на определенной мишени, с целью не повреждение нормальных клеток. Целевые препараты, используемые при ХЛЛ, включают venetoclax (ингибитор Bcl-2 ), ибрутиниб (ингибитор тирозинкиназы Брутона), иделалисиб и дубелисиб (ингибиторы некоторых форм фермента фосфоинозитид-3-киназы ), а также моноклональные антитела против CD20 (ритуксимаб, офатумумаб и обинутузумаб ) и CD52 (алемтузумаб ).

трансплантация стволовых клеток

аутологичный Трансплантация стволовых клеток с использованием собственных клеток реципиента не излечивает. Более молодые люди, если они имеют высокий риск смерти от ХЛЛ, могут рассмотреть аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК Миелоаблативные (уничтожающие костный мозг) формы трансплантации аллогенных стволовых клеток, лечения высокого риска с использованием клеток крови от здорового донора, могут быть излечивающими, но связанная с лечением токсичность является значительной. Промежуточный уровень, называется кондиционирующим аллогеном пониженной интенсивности В / ч трансплантация стволовых клеток может лучше переноситься пожилыми или ослабленными пациентами.

Рефрактерный ХЛЛ

«Рефрактерный» ХЛЛ - это заболевание, которое больше не поддается лечению. В этом случае рассматриваются более агрессивные методы лечения, включая леналидомид, флавопиридол и трансплантацию костного мозга (стволовых клеток). Моноклональное антитело алемтузумаб (направленное против CD52 ) можно использовать у пациентов с рефрактерным заболеванием костного мозга.

Во время беременности

лейкемия редко ассоциируется с беременностью, поражая только одну из 10 000 беременных женщин. Лечение хронического лимфолейкоза часто можно отложить до окончания беременности. Если лечение необходимо, то химиотерапия во втором или третьем триместре с меньшей вероятностью приведет к потере беременности или врожденным дефектам, чем лечение в течение первого триместра.

Прогноз

Прогноз зависит от подтипа. Некоторые подтипы имеют медианную выживаемость 6-8 лет, в то время как другие имеют медианную выживаемость 22 года (что является нормальной продолжительностью жизни для пожилых пациентов). Было высказано предположение, что длина теломер является ценным прогностическим показателем выживаемости.

Эпидемиология

ХЛЛ - это в первую очередь заболевание пожилых людей, средний возраст которых на момент постановки диагноза составляет 70 лет. Хотя ХЛЛ встречается реже, иногда он поражает людей в возрасте от 30 до 39 лет. Заболеваемость ХЛЛ очень быстро увеличивается с возрастом.

Ожидается, что в течение 2014 г. в США будет диагностировано около 15 720 новых случаев заболевания, и 4 600 пациентов умрут от ХЛЛ. Из-за продолжительной выживаемости, которая обычно составляла около 10 лет в прошлые десятилетия, но которая может увеличиваться до нормальной продолжительности жизни, распространенность (количество людей, живущих с этим заболеванием) намного выше, чем заболеваемость (новые диагнозы). ХЛЛ - наиболее распространенный тип лейкемии в Великобритании, на который приходится 38% всех случаев лейкемии. В 2011 году это заболевание было диагностировано примерно у 3200 человек.

В западных странах субклиническая «болезнь» может быть выявлена ​​у 3,5% здоровых взрослых и до 8% людей старше 70 лет. То есть небольшие клоны B-клеток с характерным фенотипом CLL можно идентифицировать у многих здоровых пожилых людей. Клиническое значение этих клеток неизвестно.

Напротив, ХЛЛ редко встречается в азиатских странах, таких как Япония, Китай и Корея, составляя менее 10% всех лейкозов в этих регионах. Низкая заболеваемость наблюдается у японских иммигрантов в США, а также у иммигрантов из Африки и Азии в Израиль.

Из всех раковых заболеваний с участием одного и того же класса клеток крови 7% случаев являются CLL /SLL.

Уровень ХЛЛ несколько повышен у людей, подвергающихся воздействию определенных химических веществ. В соответствии с правилами Департамента по делам ветеранов США ветераны Вьетнама, которые служили внутри страны или на внутренних водных путях Вьетнама и у которых позже развился ХЛЛ, считаются заразными в результате воздействия Agent Orange и могут иметь право на компенсация.

Направления исследований

Исследования 2008 года заключались в сравнении различных форм трансплантации костного мозга, чтобы определить, какие пациенты являются лучшими кандидатами и какой подход лучше всего в разных ситуациях.

Викиновости содержат новости по теме:

Исследователи из онкологического центра Абрамсона Медицинской школы Пенсильванского университета сообщили о предварительных успехах в использовании гена терапия с помощью генетически модифицированных Т-клеток для лечения ХЛЛ. Результаты, опубликованные в августе 2011 года, были основаны на данных трех пациентов, которым вводили модифицированные Т-клетки в кровь. Т-клетки были модифицированы для экспрессии генов, которые позволят клеткам размножаться в организме и разрушать В-клетки, в том числе вызывающие лейкемию. У двух пациентов наступила ремиссия, в то время как наличие лейкемии у третьего пациента снизилось на 70%.

У одного из пациентов был диагностирован ХЛЛ в течение 13 лет, и его лечение не помогло до того, как он участвовал в клинических испытаниях. Через неделю после введения Т-лимфоцитов лейкозные клетки в его крови исчезли. Через шесть месяцев после процедуры Т-клетки все еще были обнаружены в кровотоке пациентов, что означает, что они смогут бороться с болезнью, если лейкозные клетки вернутся. Это был первый случай, когда ученые «использовали генную терапию для успешного уничтожения раковых опухолей у пациентов с запущенным заболеванием».

Исследования также изучают методы лечения, направленные на передачу сигналов В-клеточного рецептора. Ингибитор Syk фостаматиниб проходит испытания. Испытание комбинации ибрутиниба и венетоклакс дало обнадеживающие результаты на небольшом количестве людей.

См. Также

Ссылки

Внешние ссылки

КлассификацияD
Внешние ресурсы
Последняя правка сделана 2021-05-15 06:08:37
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте