Войти
| Центральный венозный катетер | |
|---|---|
 На схеме показана центральная линия без туннеля, вставленная в правая подключичная вена. | |
| MeSH | D002405 |
| [редактирование в Wikidata ] | |
A центральный венозный катетер (CVC ), также известный как центральная линия, центральная венозная линия, или центральный венозный катетер, представляет собой катетер, помещенный в большую вену. Это форма венозного доступа. Размещение катетеров большего размера в более центральных венах часто необходимо у пациентов в критическом состоянии или тем, кому требуется длительная внутривенная терапия для более надежного доступа к сосудам. Эти катетеры обычно устанавливаются в вены шеи (внутренняя яремная вена ), груди (подключичная вена или подмышечная вена. ), пах (бедренная вена ) или через вены в руках (также известный как линия PICC, или периферически введенные центральные катетеры).
Центральные линии используются для введения лекарств или жидкостей, которые нельзя принимать внутрь или которые могут повредить меньшую периферическую вену, получить анализы крови (в частности, " насыщение центральной венозной крови кислородом »), вводят жидкость или продукты крови для реанимации большого объема и измеряют центральное венозное давление. Используемые катетеры обычно имеют длину 15–30 см, сделаны из силикона или полиуретана и имеют один или несколько просветов для инфузии.
Оборудование центральной линии, в порядок использования: 
A для диализа двухпросветный катетер, вставленный на левую сторону человека. Рубцы у основания шеи указывают на точку введения в левую яремную вену.Ниже приведены основные показания для использования центральных венозных катетеров:
Абсолютных противопоказаний к применению нет. центральных венозных катетеров. Относительные противопоказания включают: коагулопатию, травму или местную инфекцию в месте установки, или подозрение на повреждение проксимального отдела сосудов. Однако существуют риски и сложности, связанные с размещением центральных линий, которые рассматриваются ниже.
Введение центральной линии может вызвать несколько осложнений. Ожидаемая польза от их использования должна перевешивать риск этих осложнений.
Заболеваемость пневмотораксом наиболее высока при катетеризации подключичной вены из-за ее анатомической близости к верхушке легкого. В случае катетеризации внутренней яремной вены риск пневмоторакса сводится к минимуму за счет использования ультразвукового контроля. Для опытных врачей частота пневмоторакса составляет около 1,5–3,1%. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (Великобритания) и другие медицинские организации рекомендуют рутинное использование ультразвукового исследования для минимизации осложнений.
Если есть подозрение на пневмоторакс, грудная клетка в вертикальном положении x -ray должен быть получен. Рентген грудной клетки в вертикальном положении предпочтительнее, потому что свободный воздух будет мигрировать к верхушке легкого, где он легко визуализируется. Конечно, это не всегда возможно, особенно у тяжелобольных пациентов отделения интенсивной терапии. Рентгенограммы, полученные в положении лежа на спине, не выявляют 25–50% пневмотораксов. Вместо этого прикроватное УЗИ является лучшим методом обнаружения у тех, кто слишком болен, чтобы получить изображение в вертикальном положении.
Перфорация сосудов катетером опасна и потенциально опасна. опасное для жизни осложнение центральных линий. К счастью, эти события чрезвычайно редки, особенно если линии расположены под ультразвуковым контролем. Случайная канюляция сонной артерии является потенциальным осложнением при установке центральной линии во внутренней яремной вене. Это происходит примерно в 1% случаев при использовании ультразвукового контроля. Тем не менее, при использовании анатомического доступа заболеваемость составляет 0,5–11%. Если сонная артерия случайно канюлирована и в артерию вводится катетер, катетер следует оставить на месте и уведомить сосудистого хирурга, поскольку его удаление может быть фатальным.
Все катетеры могут заносить бактерии в кровоток. Это может привести к серьезным инфекциям, которые могут быть смертельными в 25% случаев. Проблема инфекций кровотока, связанных с центральной линией (CLABSI) привлекает все большее внимание в последние годы. Они вызывают много заболеваемости (вред) и смертей, а также увеличивают расходы на здравоохранение.
Микробы могут получить доступ к кровотоку через центральный катетер несколькими способами. В редких случаях они попадают через зараженные настои. Они также могут получить доступ к просвету катетера через точки разрыва, такие как ступицы. Однако метод, с помощью которого большинство организмов получает доступ, заключается в перемещении вдоль части катетера, отслеживающей подкожную ткань, пока они не достигнут части катетера в вене. Кроме того, бактерии, присутствующие в крови, могут прикрепляться к поверхности катетера, превращая его в очаг инфекции.
Если у человека подозревается инфекция центральной линии, посев крови взяты как из катетера, так и из вены в другом месте тела. Если в культуре из центральной линии бактерии растут намного раньше (>2 часов), чем в другом месте вены, вероятно, линия инфицирована. Количественный посев крови еще более точен, но этот метод не является широко доступным.
Антибиотики почти всегда назначают, как только у пациента подозревается инфекция кровотока, связанная с катетером. Однако это должно происходить после посева крови, в противном случае виновный организм может быть не идентифицирован. Наиболее распространенными микроорганизмами, вызывающими эти инфекции, являются коагулазонегативные стафилококки, такие как эпидермальный стафилококк. Инфекции, вызывающие бактериемию от Staphylococcus aureus, требуют удаления катетера и антибиотиков. Если катетер удалить без введения антибиотиков, у 38% людей все еще может развиться эндокардит. Систематический обзор обнаружил доказательства того, что у онкологических больных назначение антибиотиков перед установкой долгосрочного центрального венозного катетера для предотвращения инфекций, связанных с грамположительными катетерами, может оказаться бесполезным. Однако промывание катетера раствором, содержащим антибиотик и гепарин, может уменьшить количество инфекций, связанных с катетером, в этой популяции, наиболее вероятно, когда риск инфицирования высок.
В руководстве по клинической практике Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний не рекомендуют рутинное культивирование центральных венозных линий после их удаления. В руководстве содержится несколько других рекомендаций по предотвращению инфицирования линии.
Для предотвращения инфекции рекомендуется тщательная очистка места введения катетера. Раствор повидон-йода часто используется для такой очистки, но хлоргексидин оказывается вдвое более эффективным, чем йод. Регулярная замена линий не влияет на предотвращение заражения. CDC дает множество рекомендаций относительно снижения риска инфицирования ЦВК, в том числе:
Одной из форм тромбоза является образование фибриновой оболочки вокруг катетера, и она является одной из самых распространенных. наиболее частые причины обструкции катетера. На этих изображениях косвенно видно на этих изображениях до и после введения радиоконтраста, поскольку рентгеноконтрастный материал собирается вокруг катетера. Венозные катетеры могут иногда закупориваться из-за перегибов катетера, обратный поток крови в катетер приводит к тромбоз, или инфузия нерастворимых веществ, образующих преципитаты. Однако тромбоз является наиболее частой причиной окклюзии центральной линии, встречающейся в 25% катетеров.
ЦВК являются фактором риска образования тромбов (венозный тромбоз ), включая верхние конечности. тромбоз глубоких вен. Считается, что этот риск связан с активацией свертывающих веществ в крови из-за травмы вены во время установки. Риск образования тромбов выше у человека, больного раком, поскольку рак также является фактором риска образования тромбов. У двух третей раковых пациентов с центральными линиями обнаруживаются признаки катетер-ассоциированного тромбоза. Однако в большинстве случаев (более 95%) катетер-ассоциированный тромбоз остается невыявленным. Большинство симптоматических случаев наблюдается при установке катетеров в бедренную вену (3,4%) или периферических центральных катетеров (3%). Было показано, что препараты против свертывания крови, такие как гепарин и фондапаринукс, снижают частоту образования тромбов, в частности тромбоза глубоких вен, у человека с раком с центральным линий. Кроме того, исследования показывают, что краткосрочное использование ЦВК в подключичной вене с меньшей вероятностью связано с образованием тромбов, чем ЦВК, помещенных в бедренную вену, у пациентов без рака.
В случае нетромботической окклюзии. (например, образование осадков), разбавленная кислота может использоваться для восстановления проходимости катетера. Обычно используется раствор 0,1 н. соляной кислоты. Инфузаты, содержащие значительное количество липидов, такие как полное парентеральное питание (TPN) или пропофол, также склонны к окклюзии со временем. В таких условиях проходимость часто можно восстановить, введя небольшое количество 70% этанола.
Смещение ЦВК чаще встречается, когда анатомия человека отличается или затруднена из-за травмы или в прошлом хирургическом вмешательстве.
ЦВК могут быть ошибочно помещены в артерию во время введения (например, сонная артерия или позвоночная артерия при установке в шею или общая бедренная артерия при размещении в паху). Эту ошибку можно быстро выявить с помощью специальной трубки, которая может показать давление в катетере (артерии имеют более высокое давление, чем вены ). Кроме того, отправка образцов крови на кислотность, содержание кислорода и углекислого газа (pH, pO 2, pCO 2 соответственно) может показать характеристики артерия (более высокое pH / pO 2, более низкое pCO 2) или вена (более низкое pH / pO 2, более высокий pCO 2).
При установке центральной линии подключичной вены катетер может случайно протолкнуться во внутреннюю яремную вену на той же стороне, а не в верхней полой вене. После введения выполняется рентген грудной клетки, чтобы исключить такую возможность. кончик катетера также может быть неправильно направлен в контралатеральную (противоположную сторону) подключичную вену на шее, а не в верхнюю полую вену.
Попадание воздуха в венозную циркуляцию потенциально может вызвать венозную воздушную эмболию. Это редкое осложнение при установке ЦВК, однако оно может быть летальным. Объем и скорость поступления воздуха определяют влияние воздушной эмболии на пациента.Этот р Процесс может стать фатальным, если в течение нескольких секунд ввести не менее 200–300 миллилитров воздуха. Последствия этого включают: острый эмболический инсульт (из воздуха, который проходит через открытое овальное отверстие ), отек легких и острую правую сердечную недостаточность. (из-за захваченного воздуха в правом желудочке ), что может привести к кардиогенному шоку.
Клинические проявления венозно-воздушной эмболии могут отсутствовать. У пациентов с симптомами наиболее частыми симптомами являются внезапная одышка и кашель. При серьезном проявлении у пациента может быстро развиться гипотензия и измениться уровень сознания из-за кардиогенного шока. Также могут наблюдаться симптомы острого инсульта. Эхокардиография может использоваться для визуализации воздуха, который застрял в камерах сердца. При подозрении на обширную воздушную эмболию можно прикрепить шприц к колпачку катетера и вытащить упаковку, чтобы попытаться удалить воздух из циркуляции. Пациента также можно поместить в положение левостороннее положение лежа на боку. Считается, что это положение помогает выпустить воздух, который застрял в правом желудочке.
Воспроизвести медиа Видео с ультразвуковым вводом центральной линии через внутреннюю яремную вену Перед установкой пациента сначала оценивают путем изучения соответствующих лабораторий и показаний для установки ЦВК, чтобы минимизировать риски и осложнения процедуры. Затем очищается участок кожи над запланированным местом введения. При необходимости применяется местный анестетик. Местоположение вены определяется по ориентирам или с помощью небольшого ультразвукового устройства. Полая игла продвигается через кожу до тех пор, пока не будет аспирирована кровь. Цвет крови и скорость ее кровотока помогают отличить ее от артериальной крови (предполагая, что артерия была случайно проколота). В Северной Америке и Европе использование ультразвука в настоящее время представляет собой золотой стандарт для доступа к центральным венам и навыков, с уменьшением использования знаковых методов. Последние данные показывают, что ультразвуковое наблюдение при катетеризации подключичной вены приводит к снижению побочных эффектов.
Затем линия вводится с использованием техники Сельдингера : через иглу пропускается тупой проводник, затем игла удаляется. По проволочному проводнику можно провести расширительное устройство, чтобы расширить тракт. Наконец, центральная линия проходит по проволочному проводнику, который затем удаляется. Все просветы линии отсасываются (чтобы убедиться, что все они расположены внутри вены) и промываются либо физиологическим раствором, либо гепарином. После этого можно выполнить рентген грудной клетки, чтобы подтвердить, что линия расположена внутри верхней полой вены и что пневмоторакс не был вызван случайно. На переднезадних рентгеновских снимках кончик катетера на 55–29 мм ниже уровня киля считается приемлемым размещением. Электромагнитное отслеживание можно использовать для проверки размещения наконечника и предоставления рекомендаций во время введения, устраняя необходимость в последующем рентгеновском исследовании.
Центральный венозный катетер, прикрепленный к коже швом
Рентген грудной клетки с катетером в правой подключичной вене
Слева обозначен контур верхней полой вены на рентгеновском снимке грудной клетки.
Уравнение Хагена – Пуазейля описывает свойства потока через жесткую трубку. Уравнение показано ниже:
Уравнение показывает, что скорость потока (Q) через жесткую трубку является функцией внутреннего радиуса (r), длины трубки (L) и вязкости жидкости (μ). Поток напрямую связан с внутренним радиусом трубки в четвертой степени и обратно пропорционален длине трубки и вязкости жидкости. Это уравнение можно использовать для понимания следующих важных наблюдений, касающихся венозных катетеров: внутренний радиус катетера оказывает гораздо большее влияние на скорость потока, чем длина катетера или вязкость жидкости, и что для быстрой инфузии подходит более короткий катетер с большим отверстием. оптимальный, потому что он обеспечивает максимальную скорость потока.
Существует несколько типов центральных венозных катетеров:
Катетеры без туннелей фиксируются на месте в месте введения, при этом катетер и насадки выступают прямо. Обычно используемые катетеры без туннелирования включают катетеры Quinton.
Туннельные катетеры вводятся под кожу от места введения к отдельному месту выхода. Катетер и его крепления выходят из-под кожи. Место выхода обычно находится в груди, что делает порты доступа менее заметными, чем катетеры, которые выступают прямо из шеи. Проведение катетера под кожей помогает предотвратить инфекцию и обеспечивает стабильность. Обычно используемые туннельные катетеры включают катетеры Хикмана и катетеры Грошонга.
. Наиболее часто используемым катетером для центрального венозного доступа является трехпросветный катетер. Они предпочтительны (особенно в отделениях интенсивной терапии) из-за их трех инфузионных каналов, которые позволяют проводить несколько терапий одновременно. Их размер определяется по французской шкале , а у взрослых обычно используется французский размер 7. Эти катетеры обычно имеют один канал калибра 16 и два канала калибра 18. В отличие от французской шкалы, чем больше номер датчика, тем меньше диаметр катетера. Хотя эти катетеры имеют один порт калибра 16, поток значительно медленнее, чем можно было бы ожидать через периферический венозный катетер 16 калибра, из-за большей длины центрального венозного катетера (см. Раздел «Катетерный поток» выше). Важно отметить, что использование нескольких инфузионных каналов не увеличивает риск инфекций кровотока, связанных с катетером.
Катетеры для гемодиализа - это катетеры большого диаметра (до 16 французских или 5,3 мм) с пропускной способностью 200–300 мл / мин, что необходимо для поддержания высокой скорости потока гемодиализа. Есть два канала: один используется для подачи крови пациента к диализному аппарату, а другой используется для возврата крови пациенту. Эти катетеры обычно устанавливаются во внутреннюю яремную вену.
Оболочки интродьюсера - это большие катетеры (8–9 по французски), которые обычно устанавливаются для облегчения прохождения временных сосудистых устройств, таких как катетеры легочной артерии. Сначала помещается оболочка интродьюсера, а затем устройство продевается через оболочку в сосуд. Эти катетеры также могут служить автономными устройствами для быстрой инфузии, учитывая их большой диаметр. В сочетании с системой инфузии под давлением была достигнута скорость потока 850 мл / мин.
Изображение венозного порта доступа. 
Имплантированный порт 
Захватная игла вставлена в порт A порт похож на туннельный катетер, но находится полностью под кожей. Лекарства вводятся в катетер через кожу. Некоторые имплантированные порты содержат небольшой резервуар, который можно пополнять таким же образом. После заполнения резервуар медленно выпускает лекарство в кровоток. Хирургически имплантированные инфузионные порты размещаются ниже ключицы (подключичной ямки), а катетер вводится в сердце (правое предсердие ) через большую вену. После имплантации доступ к порту осуществляется через "захват" без образования сердцевины иглы с наконечником Хубера (PowerLoc - одна торговая марка, обычные размеры составляют 0,75 и 1 дюйм (19 и 25 мм) длиной; 19 и 20 калибр Узел иглы включает короткую трубку и канюлю ), вводимую непосредственно через кожу. Клиницист и пациент могут решить применить местный анестетик перед доступом к порту. Порты можно использовать для приема лекарств, химиотерапии и забора крови. Поскольку порты полностью расположены под кожей, их легче обслуживать, и они имеют меньший риск инфицирования, чем катетеры CVC или PICC. Имплантированный порт менее заметен, чем туннельный катетер или линия PICC, требует небольшого ежедневного ухода и оказывает меньшее влияние на повседневную деятельность пациента. Доступ к порту требует специального оборудования и обучения.
Порты обычно используются у пациентов, которым требуется периодический венозный доступ в течение длительного курса терапии, а затем их регулярно промывают до тех пор, пока они не будут удалены хирургическим путем. Если венозный доступ требуется часто в течение короткого периода времени, чаще используется катетер с внешним доступом.
Периферически вводимый центральный катетер, или линия PICC (произносится как «выбрать»), представляет собой центральный венозный катетер, вводимый в вену руки (через базилик или головную вены), а не через вена на шее или груди. Базиликовая вена обычно является лучшей целью для канюляции, чем головная вена, потому что она больше и проходит через руку более прямым путем. Кончик катетера располагается в верхней полой вене. Линии PICC меньше по диаметру, чем центральные линии, поскольку они вводятся в меньшие периферические вены, и они намного длиннее, чем центральные венозные катетеры (50–70 см против 15–30 см). Следовательно, скорость потока жидкости по линиям PICC значительно ниже, чем по центральным линиям, что делает их непригодными для быстрой реанимации жидкости большого объема. Тем не менее, линии PICC желательны по нескольким причинам: они могут оставаться на месте в течение нескольких недель с низким риском заражения, они позволяют избежать осложнений при установке центральной линии (например, пневмоторакса, случайной артериальной канюляции) и их относительно легко поместить под
Трехпросветный катетер Катетер удерживается на месте липкой повязкой, швом или скобкой, покрытой окклюзионной повязкой. Регулярная промывка физиологическим раствором или раствором, содержащим гепарин, сохраняет линию открытой и предотвращает образование тромбов . Нет никаких доказательств того, что гепарин лучше, чем физиологический раствор, предотвращает образование тромбов. Некоторые линии пропитаны антибиотиками, серебросодержащими веществами (в частности, сульфадиазином серебра ) и / или хлоргексидином для снижения риска инфицирования.
Определенные типы долгосрочных центральных инфекций. Линии - это катетеры Хикмана, для которых требуются зажимы, чтобы убедиться, что клапан закрыт, и катетеры Грошонга, которые имеют клапан, который открывается при отборе или вливании жидкости и остается закрытым, когда он не используется. Линии Хикмана также имеют «манжету» под кожей для предотвращения миграции бактерий. Манжета также вызывает врастание ткани в устройство для долговременной защиты.
 | На Викискладе есть материалы, относящиеся к Центральный венозный катетер. |
