Войти
Capitation - это способ оплаты для поставщиков медицинских услуг. Он выплачивает установленную сумму за каждого зачисленного лица, назначенного им, за период времени, независимо от того, обращается ли это лицо за помощью. Размер вознаграждения основан на средней ожидаемой степени использования услуг здравоохранения этим пациентом, при этом оплата пациентов, как правило, зависит от возраста и состояния здоровья.
В разных системах здравоохранения существует разное расположение.
Первичная подушечная оплата - это отношения между организацией управляемой медицинской помощи и врачом первичной медико-санитарной помощи, при которых организация получает оплату непосредственно от организации для тех, выбрали врача в качестве поставщика услуг. Вторичный подушный платеж - это отношения, устанавливаемые организацией управляемой медицинской помощи между врачом и вторичным или специализированным поставщиком, таким как рентгеновское учреждение или вспомогательное учреждение, такое как поставщик медицинского оборудования длительного пользования, вторичный поставщик которого также получает подушевую оплату на основе зарегистрированного PCP. членство. Глобальная подушная оплата - это отношения, основанные на провайдере, который предоставляет услуги, и ежемесячная компенсация за каждого участника для всего населения сети.
Между 1948 и 1968 годами финансовые ассигнования NHS были в основном основаны на последовательном повышении инфляции. Рабочая группа по распределению ресурсов разработала формулу, которая действовала с 1977 по 1989 год, на основе численности населения с поправкой на возраст и пол, взвешенной на заболеваемость по Стандартизированному коэффициенту смертности.
При подушевой оплате есть стимул учитывать стоимость лечения. При чистом подушевом тарифе выплачивается фиксированная плата за каждого пациента, независимо от степени его инвалидности, что дает врачам стимул избегать самых дорогостоящих пациентов.
Поставщики медицинских услуг, которые работают по таким планам, сосредотачиваются на профилактическое здравоохранение, поскольку профилактика болезней приносит большую финансовую выгоду, чем лечение больных. Такие планы отвлекают поставщиков от использования дорогостоящих вариантов лечения.
Поставщики финансовых рисков принимают на себя подушевые обязательства - это традиционные страховые риски. Доходы провайдера фиксированы, и каждый зарегистрированный пациент предъявляет претензию в отношении всех ресурсов провайдера. В обмен на фиксированную оплату врачи, по сути, становятся страховщиками зарегистрированных клиентов, которые разрешают претензии своих пациентов на месте оказания помощи и берут на себя ответственность за неизвестные им будущие расходы на медицинское обслуживание. Крупные поставщики, как правило, управляют рисками лучше, чем более мелкие, потому что они лучше подготовлены к колебаниям спроса на услуги и затрат, но даже крупные поставщики услуг неэффективны в управлении рисками по сравнению с крупными страховщиками. Провайдеры, как правило, невелики по сравнению со страховщиками и поэтому больше похожи на индивидуальных потребителей, чьи годовые затраты в процентах от их годового денежного потока различаются гораздо больше, чем у крупных страховщиков. Например, капитализированная офтальмологическая программа для 25 000 пациентов более жизнеспособна, чем капитированная офтальмологическая программа для 10 000 пациентов. Чем меньше список пациентов, тем больше разница в годовых расходах и тем выше вероятность того, что затраты могут превысить ресурсы поставщика. При очень маленьком подушевом капитале небольшое количество дорогостоящих пациентов может резко повлиять на общие затраты поставщика и увеличить риск его неплатежеспособности.
Врачам и другим поставщикам медицинских услуг не хватает необходимых актуарных, андеррайтинга, бухгалтерского учета и финансовых навыков для управления страховыми рисками, но их наиболее серьезные Проблема заключается в большем разбросе их оценок средней стоимости пациента, что ставит их в невыгодное финансовое положение по сравнению со страховщиками, оценки которых гораздо более точны. Поскольку их риски зависят от размера портфеля, поставщики услуг могут снизить свои риски только за счет увеличения числа пациентов, которых они содержат в своих реестрах, но их неэффективность по сравнению с неэффективностью страховщиков намного выше, чем можно смягчить таким увеличением. Чтобы управлять риском так же эффективно, как и страховщик, поставщику необходимо взять на себя 100% портфеля страховщика. ОПЗ и страховщики управляют своими расходами лучше, чем поставщики медицинских услуг, принимающие на себя риски, и не могут производить подушевые выплаты с поправкой на риск без ущерба для прибыльности. Организации, передающие риск, будут заключать такие соглашения только в том случае, если они могут поддерживать уровень прибыли, которой они достигают, сохраняя риски.
Поставщики услуг не могут позволить себе перестрахование, которое могло бы еще больше истощают их неадекватные подушевые платежи, поскольку ожидаемые убытки перестраховщика, расходы, прибыль и риски должны быть оплачены поставщиками. Цель перестрахования - переложить риск и вознаграждение перестраховщика в обмен на более стабильные операционные результаты, но дополнительные расходы поставщика делают это непрактичным. Перестрахование предполагает, что организации, передающие страховой риск, не создают неэффективности, когда перекладывают страховые риски на поставщиков.
Без какой-либо наведенной неэффективности поставщики могли бы передать часть своих премий за риск перестраховщикам, но премии, которые провайдеры должны были бы получить, превысили бы премии, которые передающие риск организации могли бы взимать в рамках конкурентного страхования. рынки. Перестраховщики опасаются заключать контракты с врачами, поскольку они считают, что, если поставщики считают, что могут получить больше, чем платят в виде страховых взносов, они, как правило, вернутся к тем же излишествам, которые поощряются системами оплаты за услуги.
