Войти
| Синдром Бругада | |
|---|---|
| Другие имена | Синдром внезапной необъяснимой ночной смерти, бангунгут, синдром смерти поккури |
 | |
| Типичные изменения ЭКГ 1 типа, наблюдаемые при синдроме Бругада | |
| Специальность | Кардиология |
| Симптомы | Обморок, внезапная сердечная смерть |
| Обычное начало | Взрослый |
| Причины | Генетика, некоторые лекарства |
| Факторы риска | Семейный анамнез азиатское происхождение, мужчина |
| Метод диагностики | Электрокардиограмма (ЭКГ), генетическое тестирование |
| Дифференциальный диагноз | синдром Романо-Варда, аритмогенная кардиомиопатия, мышечная дистрофия Дюшенна |
| Лечение | Бдительное ожидание, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) |
| Частота | 1 на 2000 |
| Смертность | 8% внезапной сердечной смерти |
синдром Бругада (BrS ) - это генетическое заболевание, при котором электрическая активность в сердце ненормально. Это увеличивает риск аномального сердечного ритма и внезапной сердечной смерти. У пострадавших могут быть эпизоды потери сознания. Нарушения сердечного ритма, наблюдаемые у людей с синдромом Бругада, часто возникают в состоянии покоя. Они могут быть спровоцированы лихорадкой.
Примерно у четверти людей с синдромом Бругада есть член семьи, который также страдает этим заболеванием. Некоторые случаи могут быть связаны с новой генетической мутацией или некоторыми лекарствами. Наиболее часто задействованным геном является SCN5A, который кодирует сердечные натриевые каналы. Диагноз обычно ставится на основании электрокардиограммы (ЭКГ), однако аномалии могут не присутствовать постоянно. Для выявления изменений ЭКГ можно использовать такие препараты, как аймалин. Подобные модели ЭКГ могут наблюдаться при определенных электролитных нарушениях или когда кровоснабжение сердца снижено.
Синдром Бругада неизлечим. Людей с повышенным риском внезапной сердечной смерти можно лечить с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ICD). У тех, у кого нет симптомов, риск смерти намного ниже, и менее ясно, как лечить эту группу. Изопротеренол можно использовать в краткосрочной перспективе для тех, у кого часто наблюдаются опасные для жизни нарушения сердечного ритма, в то время как хинидин можно использовать более длительный срок. Может быть рекомендовано обследование членов семьи.
Заболевание поражает от 1 до 30 человек на 10 000 человек. Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и у лиц азиатского происхождения. Симптомы обычно появляются в зрелом возрасте. Он назван в честь каталонских кардиологов Педро и Хосепа Бругада, описавших это заболевание в 1992 году. Их брат Рамон Бругада был первым, кто описал одну потенциальную генетическую причину в 1998 году.
Хотя у многих из людей с синдромом Бругада нет никаких симптомов, синдром Бругада может вызвать обморок или внезапную сердечную смерть из-за серьезных нарушений сердечного ритма, таких как фибрилляция желудочков или полиморфная желудочковая тахикардия. Потеря сознания может быть вызвана кратковременными нарушениями сердечного ритма, который самопроизвольно возвращается к нормальному. Если опасный сердечный ритм не прекращается сам по себе и не лечится, у человека может произойти остановка сердца со смертельным исходом. Однако, несмотря на нормальный сердечный ритм, у людей с синдромом Бругада могут возникать затемнения из-за внезапного падения артериального давления, известного как вазовагальный обморок.
. Аномальные сердечные ритмы, наблюдаемые при синдроме Бругада, часто возникают в состоянии покоя после тяжелого еды или даже во время сна. Эти ситуации связаны с периодами активации блуждающего нерва, которые называются периодами высокого тонуса блуждающего нерва. Аномальные сердечные ритмы могут также возникать во время лихорадки или после чрезмерного употребления алкоголя. Некоторые лекарства могут также ухудшать тенденцию к нарушению сердечного ритма у пациентов с синдромом Бругада, и этим пациентам следует избегать их приема.
Отдельные клетки сердца общаются друг с другом электрическими сигналами, и эти электрические сигналы нарушаются у людей с синдромом Бругада. Как генетическое заболевание, синдром в конечном итоге вызван изменениями в ДНК человека, известными как генетические мутации. Первые мутации, описанные в связи с синдромом Бругада, были в гене, отвечающем за белок или ионный канал, который контролирует поток ионов натрия через клеточная мембрана из клеток сердечной мышцы - натриевой канал сердца. Многие из генетических мутаций, которые впоследствии были описаны в связи с синдромом Бругада, каким-то образом влияют на натриевый ток или влияют на другие ионные токи.
Был описан длинный список факторов, которые могут генерировать паттерн ЭКГ Бругада., включая некоторые лекарства, электролитные нарушения, такие как снижение уровня калия в крови и снижение кровоснабжения ключевых областей сердца, в частности выводящий тракт правого желудочка. К лекарствам, которые были причастны, относятся антиаритмические препараты, такие как флекаинид, верапамил и пропранолол, антидепрессанты, такие как амитриптилин и препараты, повышающие тонус блуждающего нерва, такие как ацетилхолин. Паттерн ЭКГ также можно увидеть после чрезмерного употребления алкоголя или кокаина.
Синдром Бругада наследуется по аутосомно-доминантному типу, то есть что для возникновения синдрома необходима только одна копия дефектного гена. Тем не менее, человек, у которого диагностировано это состояние, может быть первым в своей семье, у кого синдром Бругада возник, если он возник как новая мутация. Ген, мутации в котором наиболее часто встречаются при синдроме Бругада, известный как SCN5A, отвечает за натриевые каналы сердца. Мутации в SCN5A, связанные с синдромом Бругада, обычно вызывают уменьшение потока ионов натрия. Однако только 20% случаев синдрома Бругада связаны с мутациями в SCN5A, так как у большинства пациентов с синдромом Бругада генетическое тестирование не может определить генетическую мутацию, ответственную за это. На сегодняшний день обнаружено более 290 мутаций в гене SCN5A, каждая из которых изменяет функцию натриевого канала несколько разными способами. Этот вариант частично объясняет различия в степени тяжести состояния между разными людьми, начиная от очень опасного состояния, вызывающего смерть в молодом возрасте, до доброкачественного состояния, которое может вообще не вызывать никаких проблем. Однако генетика синдрома Бругада сложна, и вполне вероятно, что это состояние является результатом взаимодействия многих генов. Из-за этих сложных взаимодействий некоторые члены семьи, несущие конкретную мутацию, могут демонстрировать признаки синдрома Бругада, в то время как другие, несущие ту же мутацию, могут не иметь, что называется переменной пенетрантностью.
Несколько других генов были идентифицированы в ассоциации с синдромом Бругада. Некоторые из них отвечают за другие белки, которые образуют часть натриевого канала, известные как β-субъединицы натриевого канала (SCN1B, SCN2B, SCN3B ), в то время как другие образуют другие типы натриевого канала (SCN10A ). Некоторые гены кодируют ионные каналы, несущие ионы кальция или калия (CACNA1C, CACNB2, KCND3, KCNE3, KCNJ8 ), в то время как другие генерируют белки, которые взаимодействуют с ионными каналами. (GPD1L, PKP2, MOG1, FGF12 ). Другой ген, связанный с этим состоянием, - это RRAD. Гены, связанные с синдромом Бругада, и их описание включают:
| Тип | OMIM | Ген | Примечания |
|---|---|---|---|
| BrS1 | 601144 | SCN5A | NaV1,5 - α-субъединица сердечного натриевого канала, несущая натриевый ток I Na. |
| BrS2 | 611778 | GPD1L | Глицерин-3-фосфатдегидрогеназоподобный пептид - сниженный GPD1 -L активность приводит к фосфорилированию Na V 1,5 и снижению I Na. |
| BrS3 | 114205 | CACNA1C | CaV1,2 - субъединица α потенциал-зависимого кальциевого канала, несущего L кальциевый ток I Ca (L). |
| BrS4 | 600003 | CACNB2 | CaVβ2B - субъединица β-2 потенциалзависимого кальциевого канала, несущего кальциевый ток L-типа I Ca (L). |
| BrS5 | 600235 | SCN1B | NaVβ1 - субъединица β-1 натриевого канала, несущего натриевый ток I Na. |
| BrS6 | 604433 | KCNE3 | MiRP2 - β-субъединица потенциалзависимых калиевых каналов. Модулирует переходный исходящий калиевый ток I to. |
| BrS7 | 608214 | SCN3B | NaVβ3 - субъединица β-3 сердечного натриевого канала, несущего натриевый ток I Na. |
| BrS8 | 600935 | KCNJ8 | Kir6.1, несет внутрь калиевого тока выпрямителя I Kir. |
| BrS9 | 114204 | CACNA2D1 | субъединица α2δ потенциалзависимого кальциевого канала, несущего кальциевый ток L-типа I Ca (L). |
| BrS10 | 605411 | KCND3 | KV4.3, α-субъединица временного выходящего калиевого канала I to. |
| BrS11 | 607954 | RANGRF | Кодирует MOG1 - влияет на транспорт Na V 1.5. |
| BrS12 | 602701 | SLMAP | белок, связанный с сарколеммальной мембраной, компонент Т-канальцев и саркоплазматический ретикулум - влияет на трафик Na V 1,5. |
| BrS13 | 601439 | ABCC9 | SUR2A, аденозинтрифосфат (АТФ) кассетный транспортер канала I K (ATP). |
| BrS14 | 601327 | SCN2B | NaVβ2 - Бета-2-субъединица сердечного натрия канал, несущий натриевый ток I Na. |
| BrS15 | 602861 | PKP2 | Плакофиллин-2 - взаимодействует с I Na. |
| BrS16 | 601513 | FGF12 | гомологичный фактор фактора роста фибробластов-1 - мутация снижает I Na. |
| BrS17 | 604427 | SCN10A | NaV1.8 - субъединица α нейронального натриевого канала. |
| BrS18 | 604674 | HEY2 | Фактор транскрипции, выявленный в общегеномном исследовании ассоциации. |
| BrS19 | 603961 | SEMA3A | Семафорин. |
| BrS20 | 601142 | KCNAB2 | KVβ2, субъединица β2 потенциал-зависимого калиевого канала - мутация увеличивает I to. |
Некоторые мутации, связанные с синдромом Бругада, могут также вызывать другие сердечные заболевания. Те, у кого одновременно проявляется более одного сердечного заболевания, вызванного единственной мутацией, описываются как имеющие «синдром перекрытия ». Примером синдрома перекрытия является синдром Бругада и синдром удлиненного интервала QT (LQT3), вызванный мутацией в SCN5A, которая снижает пиковый ток натрия, но одновременно оставляет постоянную утечку тока. Синдром Бругада был описан как перекрывающийся с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка (ARVC), вызванной мутацией в гене PKP2, вызывающей паттерн ЭКГ Бругада, но структурные изменения сердца, характерные для ARVC.
Соседние области сердечной ткани с разными рефрактерными периодами могут привести к обычно гладкому волновому фронту деполяризации, претерпевающему разрыв волны, ведущему к повторным аритмиям Аномальные сердечные ритмы, наблюдаемые у людей с синдромом Бругада, обычно представляют собой опасные аритмии, такие как фибрилляция желудочков или полиморфная желудочковая тахикардия, но пациенты с BrS также более склонны испытывать учащенное сердцебиение из-за менее опасных аритмий, таких как AV-узловая повторная тахикардия и аномально медленных сердечных ритмов, таких как синус. узловая дисфункция. Есть несколько механизмов, с помощью которых генетические мутации, вызывающие это состояние, могут вызывать эти аритмии.
Некоторые утверждают, что основная причина возникновения этих аритмий связана с ненормально медленной электропроводностью в областях сердца, в частности правый желудочек. Генетические варианты, связанные с BrS, подтверждают концепцию SCN5A, гена, наиболее часто связанного с этим заболеванием, наряду с SCN10A, SCN1B, SCN2B и SCN3B, все они напрямую влияют на натриевый ток I Na. Натриевой ток вносит основной вклад в характерный поток электрического заряда через мембрану клеток сердечной мышцы, который возникает при каждом сокращении сердца, известный как потенциал действия. I Na вызывает начальный быстрый подъем потенциала действия (фаза 0), а уменьшение раннего пика тока, как это происходит в генетических вариантах, связанных с BrS, приводит к замедлению электропроводности через сердечную мышцу. Эта медленная проводимость позволяет образовываться «коротким замыканиям», блокируя волны электрической активности в одних областях, позволяя волнам проходить в других в явлении, известном как разрушение волн. При правильных обстоятельствах это прерывание волны может позволить волнам электричества совершить разворот в мышце, двигаться в обратном направлении, прежде чем начать быстро кружить вокруг точки, называемой повторным входом, и вызывая аномальный сердечный ритм.. Те, кто поддерживает эту точку зрения (известную как гипотеза деполяризации), утверждают, что замедление проводимости может объяснить, почему аритмии у людей с синдромом Бругада, как правило, возникают в среднем возрасте, когда другие факторы, такие как рубцевание или фиброз, сопровождающие старость, усугубляют тенденцию к проводимости. замедление, вызванное генетической мутацией.
Другие предполагают, что основная причина аритмий - это разница в электрических свойствах между внутренним (эндокардом ) и внешним (эпикардием )) сердца (известная как гипотеза реполяризации). Форма потенциала действия в эпикарде и эндокарде различается. Потенциал действия в клетках эпикарда показывает заметную выемку после первоначального всплеска из-за переходного внутреннего тока. Эта выемка гораздо менее очевидна в клетках эндокарда, а разница между эндокардом и эпикардом наиболее отчетливо видна в правом желудочке. У пациентов с синдромом Бругада эти различия увеличиваются, создавая короткий период в каждом сердечном цикле, когда ток течет от эндокарда к эпикарду, создавая характерную картину ЭКГ. Различия в электрических свойствах эпи и эндокарда описываются как «трансмуральная дисперсия реполяризации», которая, если она достаточно велика, может привести к блокировке электрических импульсов в одних регионах, но не в других. Опять же, этот разрыв волны может пропускать волны электричества. которые обычно движутся только в одном направлении, чтобы вместо этого начать кружить вокруг точки как возвращающийся кругооборот, вызывая аритмию.
Еще одним фактором, способствующим аритмии при синдроме Бругада, являются изменения в структуре сердца. сердце людей с синдромом Бругада может выглядеть нормально, рубцы или фиброз часто наблюдаются в определенных областях сердца, в частности, в выводном тракте правого желудочка. Поскольку синдром Бругада может быть вызван мутацией во многих различных генах, возможно, что различные механизмы могут быть ответственным за аритмию, наблюдаемую у разных пациентов.
ЭКГ-картина при синдроме Бругада. g в соответствии с согласованными рекомендациями, подъем сегмента ST типа 1, спонтанно присутствующий или вызванный тестом с провокационным действием блокатора натриевых каналов, считается диагностическим. Тип 2 и 3 может вызвать подозрение, но для постановки диагноза требуется провокационное тестирование. ЭКГ на правой и левой панелях взяты у одного и того же пациента до (правая панель, тип 3) и после (левая панель, тип 1) введения аджмалина. Синдром Бругада диагностируется путем выявления характерных паттернов на электрокардиограмма. Паттерн, наблюдаемый на ЭКГ, включает подъем сегмента ST в отведениях V 1-V3с появлением блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Могут быть свидетельства замедления электропроводности в сердце, о чем свидетельствует удлиненный интервал PR. Эти закономерности могут присутствовать постоянно, но могут появляться только в ответ на определенные лекарства (см. Ниже), когда у человека лихорадка, во время физических упражнений или в результате других триггеров. Картина ЭКГ может стать более очевидной при выполнении ЭКГ, в которой некоторые электроды расположены в положениях, отличных от обычных.
Были описаны три формы картины ЭКГ Бругада
Согласно текущим рекомендациям, только паттерны ЭКГ типа 1, возникающие спонтанно или в ответ на лечение, могут использоваться для подтверждения диагноза синдрома Бругада как паттерны типа 2 и 3. нередко встречаются у людей, не страдающих этим заболеванием.
Некоторые лекарства, в частности антиаритмические препараты, которые блокируют ток натрия в сердце I Na,, могут выявить тип 1 Паттерн бругада у восприимчивых людей. Эти препараты можно использовать для постановки диагноза тем, у кого есть подозрение на синдром Бругада (например, выжившие после необъяснимой остановки сердца, члены семьи человека с синдромом Бругада), но у которых не было обнаружено диагностической картины ЭКГ. В этих случаях препараты, блокирующие ток натрия, можно вводить в контролируемой среде. Наиболее часто используемые препараты для этой цели - это аджмалин, флекаинид и прокаинамид, причем некоторые предположения указывают на то, что аджмалин может быть наиболее эффективным. При приеме этих лекарств следует соблюдать осторожность, так как существует небольшой риск нарушения сердечного ритма.
Генетическое тестирование может быть полезным для выявления пациентов с синдромом Бругада, чаще всего в семье члены человека с синдромом Бругада, но иногда исполняются у человека, который умер внезапно и неожиданно. Однако интерпретация результатов генетического тестирования является сложной задачей. У членов семьи, которые все являются носителями определенного генетического варианта, связанного с синдромом Бругада, некоторые члены семьи могут демонстрировать признаки синдрома Бругада на своих ЭКГ, а другие - нет. Это означает, что наличие генетической мутации, связанной с синдромом Бругада, не обязательно означает, что человек действительно страдает этим заболеванием. Еще больше усложняет ситуацию то, что многие часто встречающиеся вариации в гене SCN5A не вызывают каких-либо проблем, и поэтому у людей с синдромом Бругада иногда выявляются генетические варианты, которые на самом деле не являются причиной заболевания.
Инвазивные электрофизиологические исследования, в которых провода пропускаются через вену для стимуляции и записи электрических сигналов от сердца, иногда можно использовать для оценки риска того, что у человека с синдромом Бругада возникнут опасные нарушения сердечного ритма.. Стратификация риска также иногда выполняется с использованием усредненного сигнала ЭКГ. Амбулаторный мониторинг ЭКГ, включая имплантацию петлевого самописца, иногда используется для оценки наличия головокружения или обморока. у человека с синдромом Бругада вызваны нарушениями сердечного ритма или другими причинами, такими как вазовагальный обморок.
Картина Бругада типа 1 на ЭКГ (обратите внимание на нестандартное положение отведения, V 5 располагается на одно межреберье выше V 1 и V 6 расположены на одно межреберье выше V 2)..
Тип 2 ЭКГ Бругада
Маркированный эскиз уже -имплантированный кардиовертер-дефибриллятор Основная цель лечения людей с синдромом Бругада - снизить риск внезапной смерти из-за серьезных аномальных сердечных ритмов, таких как фибрилляция желудочков или полиморфная желудочковая тахикардия. В то время как некоторые с этим заболеванием подвержены высокому риску серьезных нарушений сердечного ритма, другие подвержены гораздо меньшему риску, а это означает, что некоторым может потребоваться более интенсивное лечение, чем другим. В дополнение к лечению человека с синдромом Бругада часто важно обследовать членов их ближайших родственников, чтобы увидеть, не переносят ли они это заболевание.
Первая линия лечения, подходит для всех людей с синдромом Бругада, независимо от их риска аритмий, - это совет по образу жизни. Людям следует рекомендовать распознавать и избегать вещей, которые могут увеличить риск серьезных аритмий. К ним относятся отказ от чрезмерного употребления алкоголя, отказ от некоторых лекарств и быстрое лечение лихорадки с помощью парацетамола. Хотя аномальные сердечные ритмы, наблюдаемые при синдроме Бругада, обычно чаще возникают в состоянии покоя или даже во время сна, некоторые люди с синдромом Бругада испытывают аритмии во время физических упражнений. Поэтому некоторые врачи могут посоветовать людям с синдромом Бругада, что, хотя легкие упражнения полезны, следует избегать очень напряженных упражнений.
У людей с повышенным риском внезапной сердечной смерти Может быть рекомендован имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Эти небольшие устройства, имплантированные под кожу, постоянно контролируют сердечный ритм. Если устройство обнаруживает потенциально опасную для жизни аритмию, оно может поразить сердце небольшим электрическим током, вернув сердце в нормальный ритм. ИКД также может функционировать как кардиостимулятор, предотвращая аномально низкую частоту сердечных сокращений, которая также может возникать у людей с синдромом Бругада.
Имплантация ИКД - процедура с относительно низким уровнем риска и часто выполняется в дневном режиме под местной анестезией. Однако могут возникнуть такие осложнения, как инфекция, кровотечение или ненужные разряды, которые иногда могут быть серьезными. Из-за небольшого риска, связанного с имплантацией ИКД, а также из-за стоимости устройств, ИКД не рекомендуются для всех людей с синдромом Бругада, но вместо этого предназначены для людей с повышенным риском внезапной сердечной смерти.
Хинидин - это антиаритмический препарат, который может снизить вероятность серьезных нарушений сердечного ритма, возникающих у некоторых людей с синдромом Бругада. Он наиболее часто используется у людей с синдромом Бругада, у которых есть ИКД и которые испытали несколько эпизодов угрожающих жизни аритмий, но также может использоваться у людей с высоким риском аритмий, но которым ИКД не подходит.
Изопреналин, препарат, который имеет сходство с адреналином, может быть использован в экстренных случаях для людей с синдромом Бругада, у которых часто возникают повторяющиеся опасные для жизни аритмии, известные как «электрические штормы». Этот препарат необходимо вводить в вену непрерывно, поэтому он не подходит для длительного применения.
Еще одним вариантом лечения людей с синдромом Бругада является радиочастотная катетерная абляция. В этой процедуре провода проходят через вену на ноге в сердце или через небольшое отверстие под грудиной. Эти провода используются для поиска области сердца, ответственной за возникновение аритмий. Кончик одного из этих проводов используется для нанесения серии крошечных ожогов, намеренно повреждая область аномальной сердечной мышцы, которая является причиной проблемы. Текущие рекомендации предполагают, что это лечение следует зарезервировать для людей с синдромом Бругада, которые неоднократно подвергались электрошоку от ИКД.
От 1 до 30 человек на 10 000 страдают синдромом Бругада. Хотя больные рождаются с этим заболеванием, симптомы обычно появляются только в зрелом возрасте. В то время как редкие случаи, наблюдаемые в детстве, в равной степени вероятны как у мужчин, так и у женщин, во взрослом возрасте симптомы чаще возникают у мужчин, чем у женщин, возможно, из-за более высокого уровня тестостерона, обнаруженного у мужчин.
Синдром Бругада чаще встречается у мужчин. людей азиатского происхождения и является наиболее частой причиной внезапной смерти молодых мужчин без известных сердечных заболеваний в Таиланде и Лаосе. В этих странах синдром Бругада, вероятно, является причиной многих случаев синдрома внезапной неожиданной ночной смерти (SUNDS). Местные названия различаются - на Филиппинах это состояние было известно как Bangungut, что означает «крик с последующей внезапной смертью во сне», в то время как в Таиланде оно было известно как Lai Tai, а в Японии Поккури. Паттерны ЭКГ Бругада типа 1 чаще встречаются в азиатских популяциях (0–0,36%), чем в Европе (0–0,25%) и США (0,03%). Аналогичным образом, модели ЭКГ 2 и 3 типа более распространены в Азии (0,12–2,23%), чем в Европе (0,0–0,6%) или США (0,02%).
Синдром Бругада назван в честь испанских кардиологов Хосепа и Педро Бругада, описавших это состояние в 1992 году, хотя в 1989 году сообщалось о связи между характерной картиной ЭКГ и внезапной сердечной смертью. Синдром Бругада был описан как причина внезапной болезни. синдром необъяснимой сердечной смерти, наблюдаемый у тайских мужчин в 1997 году. Первые генетические мутации, затрагивающие ген SCN5A, связанный с этим синдромом, были идентифицированы их братом Рамоном Бругада в 1998 году, при этом многие другие мутации затронули по крайней мере 19 генов, впоследствии идентифицированных другими. Исследования 2000-х годов привели к появлению конкурирующих теорий о механизмах возникновения аномального сердечного ритма. Продолжаются исследования синдрома Бругада, выявляются новые генетические варианты, изучаются механизмы аритмий и ведутся поиски лучших методов лечения.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
