Войти
| Пищевод Барретта | |
|---|---|
| Другие имена | Пищевод Барретта, аномалия Эллисона-Джонстона, нижняя часть пищевода выстлана столбчатым эпителием (CELLO) |
 | |
| Эндоскопическое изображение пищевода Барретта, который представляет собой область темно-красновато-коричневой слизистой оболочки у основания пищевода. (Биопсия показала кишечную метаплазию. ) | |
| Специальность | Гастроэнтерология Общая хирургия |
| Симптомы | Тошнота |
Пищевод Барретта это состояние, при котором происходит аномальный ( метапластический ) изменение в слизистых клеток, выстилающих нижнюю часть пищевода, от нормального многослойного плоского эпителия к простой цилиндрического эпителия с вкрапленными бокаловидных клеток, которые обычно присутствуют только в тонком кишечнике, и толстый кишечник. Это изменение считается предраковым заболеванием, потому что оно связано с высокой частотой дальнейшего перехода в аденокарциному пищевода, часто смертельный рак.
Считается, что основной причиной пищевода Барретта является адаптация к хроническому воздействию кислоты из-за рефлюкс-эзофагита. Пищевод Барретта диагностируется при эндоскопии : наблюдая характерный вид этого состояния при непосредственном осмотре нижнего отдела пищевода; с последующим микроскопическим исследованием ткани пораженного участка, полученной при биопсии. Клетки пищевода Барретта подразделяются на четыре категории: недиспластические, дисплазия низкой степени, дисплазия высокой степени и явная карцинома. Дисплазию высокой степени и ранние стадии аденокарциномы можно лечить эндоскопической резекцией или радиочастотной абляцией. На более поздних стадиях аденокарциномы можно лечить хирургическим вмешательством или паллиативным лечением. Пациентам с недиспластической дисплазией или дисплазией низкой степени лечат ежегодное наблюдение с помощью эндоскопии или лечение с помощью радиочастотной абляции. При дисплазии высокой степени риск развития рака может составлять 10% на пациенто-год или больше.
Заболеваемость аденокарциномой пищевода в последние годы значительно возросла в западном мире. Это состояние обнаруживается у 5-15% пациентов, которые обращаются за медицинской помощью по поводу изжоги ( гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ), хотя у большой подгруппы пациентов с пищеводом Барретта симптомы отсутствуют. Заболевание названо в честь хирурга Нормана Барретта (1903–1979), хотя первоначально это состояние было описано Филипом Роуленд Эллисоном в 1946 году.
Переход от нормальных к предраковым клеткам указывает на то, что пищевод Барретта не вызывает каких-либо особых симптомов. Пищевод Барретта, однако, связан со следующими симптомами:
Риск развития пищевода Барретта увеличивается при центральном ожирении (по сравнению с периферическим ожирением). Точный механизм неясен. Разница в распределении жира среди мужчин (более центральный) и женщин (более периферический) может объяснить повышенный риск у мужчин.
Гистологическое пищевода Барретта, показывая intestinalized эпителий с бокаловидных клеток, в отличие от нормального многослойного плоского эпителия пищевода и Многорядный цилиндрического эпителия из дна желудка. В подслизистой основе отображает инфильтрат в том числе лимфоцитов и плазматические клеток, составляющие лежащее в основе хронического воспаления. В области между многослойным и кишечным эпителием наблюдаются реактивные изменения, но вторичной дисплазии в этом случае нет. Пятно Hamp;E. Пищевод Барретта возникает из-за хронического воспаления. Основная причина хронического воспаления - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ (Великобритания: GORD). При этом заболевании кислое содержимое желудка, желчи, тонкого кишечника и поджелудочной железы вызывает повреждение клеток нижнего отдела пищевода. В свою очередь, это дает преимущество для клеток, более устойчивых к этим вредным стимулам, в частности, стволовых клеток, экспрессирующих HOXA13, которые характеризуются дистальными (кишечными) характеристиками и превосходят нормальные плоские клетки.
Этот механизм также объясняет отбор HER2 / neu (также называемого ERBB2) и сверхэкспрессирующие (зависимые от клонов) раковые клетки в процессе канцерогенеза, а также эффективность таргетной терапии против рецептора Her-2 трастузумабом ( герцептином ) в лечение аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода.
Исследователи не могут предсказать, у кого изжога разовьется пищевод Барретта. Хотя не существует взаимосвязи между степенью изжоги и развитием пищевода Барретта, взаимосвязь существует между хронической изжогой и развитием пищевода Барретта. Иногда у людей с пищеводом Барретта симптомы изжоги отсутствуют.
Некоторые анекдотические свидетельства указывают на то, что у людей с расстройством пищевого поведения булимией более вероятно развитие пищевода Барретта, потому что булимия может вызвать тяжелый кислотный рефлюкс, а также потому, что чистка также наводняет пищевод кислотой. Однако связь между булимией и пищеводом Барретта остается недоказанной.
В неполном пищеводе Барретта присутствуют как фовеолярные клетки, так и бокаловидные клетки, последние (обозначенные стрелками) обычно имеют слегка голубоватый цвет по сравнению с апикальной цитоплазмой фовеолярных клеток при окрашивании Hamp;E. Случайным, но специфическим признаком бокаловидных клеток являются ядра серповидной формы (видно в среднем). 
Микрофотография, показывающая пищевод Барретта - столбчатый эпителий с бокаловидными клетками - в левой части изображения; и нормальный многослойный плоский эпителий на правой стороне изображения окраска альциановым синим 
Микрофотография пищевода Барретта с большим увеличением, показывающая характерные бокаловидные клетки, окраска альциановым синим Для постановки диагноза необходимы как макроскопические (эндоскопические), так и микроскопические положительные результаты. Пищевод Барретта отличается наличием столбчатого эпителия в нижней части пищевода, заменяющего нормальный плоскоклеточный эпителий - пример метаплазии. Секреторный столбчатый эпителий может лучше противостоять эрозивному действию желудочного секрета; однако эта метаплазия повышает риск аденокарциномы.
Эндоскопический вид пищевода Барретта, показывающий расположение биопсий для скрининга с использованием протокола Сиэтла Скрининговая эндоскопия рекомендуется мужчинам старше 60 лет с длительными симптомами рефлюкса, которые не поддаются лечению. Тем, у кого не ожидается прожить более 5 лет, скрининг не рекомендуется.
Протокол Сиэтла обычно используется в эндоскопии для получения эндоскопической биопсии для скрининга, взятой через каждые 1-2 см от пищеводно-желудочного перехода.
Наличие бокаловидных клеток, называемое кишечной метаплазией, необходимо для диагностики пищевода Барретта. Это часто происходит в присутствии других метапластических столбчатых клеток, но только наличие бокаловидных клеток является диагностическим. Метаплазия хорошо видна через гастроскоп, но образцы биопсии необходимо исследовать под микроскопом, чтобы определить, являются ли клетки желудочными или толстыми по природе. Метаплазия толстой кишки обычно определяется путем обнаружения бокаловидных клеток в эпителии и необходима для постановки точного диагноза.
Известны многие гистологические имитаторы пищевода Барретта (т.е. бокаловидные клетки, встречающиеся в переходном эпителии нормальных протоков подслизистых желез пищевода, «псевдогоблетковые клетки», в которых обильный муцин фовеолярного [желудочного] типа имитирует истинные бокаловидные клетки кислого муцина). Оценка взаимосвязи с подслизистыми железами и эпителием переходного типа с исследованием нескольких уровней ткани может позволить патологу надежно различить бокаловидные клетки протоков подслизистой железы и истинный пищевод Барретта (специализированная столбчатая метаплазия). Гистохимическое окрашивание альциановым синим pH 2,5 также часто используется для отличия истинных муцинов кишечного типа от их гистологических имитаторов. В последнее время иммуногистохимический анализ с использованием антител к CDX-2 (специфичных для производных от среднего и заднего кишечника) также был использован для идентификации истинных метапластических клеток кишечного типа. Белок AGR2 повышен в пищеводе Барретта и может использоваться в качестве биомаркера для отличия эпителия Барретта от нормального эпителия пищевода.
Наличие кишечной метаплазии в пищеводе Барретта представляет собой маркер прогрессирования метаплазии в сторону дисплазии и, в конечном итоге, аденокарциномы. Этот фактор в сочетании с двумя разными иммуногистохимическими экспрессиями p53, Her2 и p16 приводит к двум различным генетическим путям, которые, вероятно, прогрессируют до дисплазии пищевода Барретта. Также кишечные метапластические клетки могут быть положительными по CK 7 + / CK 20-.
После постановки первоначального диагноза пищевода Барретта больные лица проходят ежегодное наблюдение для выявления изменений, указывающих на более высокий риск прогрессирования рака: развитие эпителиальной дисплазии (или « интраэпителиальной неоплазии »). Среди всех метапластических поражений около 8% были связаны с дисплазией. в частности, недавнее исследование показало, что диспластические поражения локализуются в основном в задней стенке пищевода.
Наблюдается значительная вариативность оценки дисплазии среди патологов. Недавно общества гастроэнтерологов и патологов желудочно-кишечного тракта рекомендовали, чтобы любой диагноз дисплазии высокой степени у Барретта подтверждался по крайней мере двумя патологами желудочно-кишечного тракта, прошедшими стажировку, до начала окончательного лечения пациентов. Для большей точности и воспроизводимости рекомендуется также следовать международным системам классификации, таким как «Венская классификация» эпителиальной неоплазии желудочно-кишечного тракта (2000).
Многие люди с пищеводом Барретта не страдают дисплазией. Медицинские общества рекомендуют, если у пациента есть пищевод Барретта, и если последние два обследования эндоскопии и биопсии подтвердили отсутствие дисплазии, то пациенту не следует проходить повторную эндоскопию в течение трех лет.
Часто рекомендуется эндоскопическое наблюдение за людьми с пищеводом Барретта, хотя прямых доказательств этой практики мало. Варианты лечения дисплазии высокой степени включают хирургическое удаление пищевода ( эзофагэктомия ) или эндоскопические методы лечения, такие как эндоскопическая резекция слизистой оболочки или абляция (деструкция).
Риск злокачественного новообразования наиболее высок в Соединенных Штатах у мужчин европеоидной расы старше пятидесяти лет с симптомами заболевания более пяти лет. Текущие рекомендации включают рутинную эндоскопию и биопсию (поиск диспластических изменений ). Хотя в прошлом врачи придерживались осторожного выжидательного подхода, недавно опубликованные исследования подтверждают необходимость вмешательства в пищевод Барретта. Воздушный шар на основе радиочастотная абляция, изобретенный Ganz, Стерн и Zelickson в 1999 году, является новым методом лечения для лечения пищевода и дисплазией Барретта и был предметом многочисленных опубликованных клинических испытаний. Результаты показывают, что эффективность радиочастотной абляции составляет 90% или выше в отношении полного очищения пищевода Барретта и дисплазии с длительностью до пяти лет и благоприятным профилем безопасности.
Доказано, что антирефлюксная хирургия предотвращает рак пищевода. Однако есть указание на то, что ингибиторы протонной помпы эффективны в ограничении прогрессирования рака пищевода. Лазерное лечение используется при тяжелой дисплазии, в то время как явное злокачественное новообразование может потребовать хирургического вмешательства, лучевой терапии или системной химиотерапии. Недавнее пятилетнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что фотодинамическая терапия с использованием фотофрина статистически более эффективна в устранении областей диспластического роста, чем использование только ингибитора протонной помпы.
В настоящее время нет надежного способа определить, у каких пациентов с пищеводом Барретта разовьется рак пищевода, хотя недавнее исследование показало, что обнаружение трех различных генетических аномалий связано с вероятностью 79% развития рака за шесть лет.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки также была оценена как метод лечения. Кроме того, операция, известная как фундопликация Ниссена, может уменьшить отток кислоты из желудка в пищевод.
В различных исследованиях, нестероидные противовоспалительные препараты ( НПВП ), как аспирин, показали доказательства профилактики рака пищевода у людей с пищеводом Барретта. Однако ни одно из этих исследований не было рандомизированным, плацебо-контролируемым исследованием, которое считается золотым стандартом для оценки медицинского вмешательства. Кроме того, пока не известна лучшая доза НПВП для профилактики рака.
Аденокарцинома рака Барретта (плохо; перстневидная клетка) Пищевод Барретта - это предраковое состояние, а не злокачественное. Его злокачественное осложнение - аденокарцинома пищевода и желудка - имеет уровень смертности более 85%. Риск развития аденокарциномы пищевода у людей с пищеводом Барретта оценивается в 6-7 на 1000 человеко-лет, но когортное исследование 11 028 пациентов из Дании, опубликованное в 2011 году, показало заболеваемость только 1,2 на 1000 человеко-лет ( 5,1 на 1000 человеко-лет у пациентов с дисплазией, 1,0 на 1000 человеко-лет у пациентов без дисплазии).
Относительный риск аденокарциномы пищевода составляет приблизительно у пациентов с пищеводом Барретта 10, по сравнению с населением в целом. Большинство пациентов с карциномой пищевода живут менее одного года.
Заболеваемость в США среди кавказских мужчин в восемь раз выше, чем среди кавказских женщин, и в пять раз выше, чем среди афроамериканских мужчин. В целом соотношение мужчин и женщин в пищеводе Барретта составляет 10: 1. По оценкам нескольких исследований, распространенность пищевода Барретта среди населения в целом составляет от 1,3% до 1,6% в двух европейских популяциях (итальянском и шведском) и 3,6% среди корейского населения.
Состояние названо в честь австралийского торакального хирурга Нормана Барретта (1903–1979), который в 1950 году утверждал, что «язвы обнаруживаются ниже чешуйчато-столбчатого соединения... представляют собой язвы желудка внутри« мешка желудка... втянутых рубцовой тканью в средостение ». «... представляющий пример« врожденного короткого пищевода »». Напротив, Филип Роуленд Эллисон и Алан Джонстон утверждали, что состояние связано с «пищеводом, выстланным слизистой оболочкой желудка, а не с внутригрудным желудком, как ошибочно полагал Барретт». Филип Эллисон, кардиоторакальный хирург и заведующий кафедрой хирургии Оксфордского университета, предложил «назвать кратер хронической пептической язвы пищевода« язвой Барретта », но добавил, что это название не означает согласия с описанием Барреттом пищевода, выстланного слизистой оболочкой желудка, как желудка».
Еще одна ассоциация была сделана с аденокарциномой в 1975 году.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
