Войти
| Восстановление аортального клапана | |
|---|---|
 | |
| Другие названия | Реконструкция аортального клапана |
| Специальность | Кардиология |
| ICD-9-CM | 35.9 |
| [редактировать в Викиданных ] | |
Восстановление аортального клапана или реконструкция аортального клапана - реконструкция обеих форм и функции нативного и дисфункционального аортального клапана. Чаще всего применяется для лечения аортальной регургитации. Он также может стать необходимым для лечения аневризмы аорты, реже - при врожденном стенозе аорты.
Восстановление аортального клапана реально возможно при отсутствии соответствующей кальцификации или сжатия (ретракции) аортального клапана. Таким образом, врожденный стеноз аорты можно лечить восстановлением аортального клапана. При приобретенном стенозе аорты замена клапана будет единственно возможным вариантом. В большинстве случаев восстановление аортального клапана выполняется по поводу аортальной регургитации (недостаточности). Восстановление аортального клапана также может выполняться при лечении аневризмы аорты или расслоения аорты, если либо аневризма, либо расслоение затрагивают аорту, расположенную близко к клапану. На необходимость хирургического вмешательства на аортальном клапане (включая процедуры восстановления) указывают объективные критерии и наличие симптомов.
Показания для восстановления аортального клапана:
Целью операции является увеличение продолжительности жизни и лечение сердечной недостаточности как следствия дисфункции аортального клапана. Целью также может быть предотвращение осложнений аорта (разрыв или расслоение ction) при лечении аневризмы. Ремонт - более новая альтернатива замене; во многих случаях замена будет единственным реальным вариантом из-за серьезного разрушения клапана.
Хотя замена аортального клапана является безопасной и воспроизводимой процедурой, она все же может быть связана с долгосрочным возникновением так называемых клапанных осложнений. Вероятность этих осложнений зависит от возраста пациента и типа операции, но их следует ожидать. Типичные осложнения - образование тромба (тромб) на клапане или смещение тромба (эмболия); кровотечения обычно являются следствием приема «разжижающих кровь» препаратов (антикоагулянт ). Все биологические заменяющие устройства имеют тенденцию к деградации, а также существует повышенный риск инфицирования протеза клапана (протез клапана эндокардит ). По сравнению с результатами замены клапана, тенденция к образованию сгустков после восстановления аортального клапана будет минимальной, а антикоагуляция обычно не требуется, что сводит к минимуму возможность кровотечений. Вероятность инфицирования восстановленного аортального клапана намного ниже по сравнению с тем, что наблюдается после замены аортального клапана. Процедура восстановления не может длиться вечно, но во многих случаях долговечность восстановления аортального клапана значительно превышает долговечность биологического протеза.
Детали процедуры восстановления аортального клапана зависят от возможности врожденной аномалии клапана, типа и степени вторичной деформации, а также наличие аневризмы аорты. Конечная цель процедуры - восстановление нормальной формы аортального клапана, что приведет к почти нормальному функционированию и хорошей долговечности восстановления. Тщательно проведенная чреспищеводная эхокардиограмма во время операции и до операции будет важна для определения точной деформации аортального клапана и, следовательно, механизма регургитации.
Чтобы наилучшим образом приспособиться к сложной геометрии аортального клапана, эти процедуры обычно выполняются через открытую грудину (грудину). Минимально инвазивные процедуры ограничивают возможность точно судить о форме аортального клапана и, таким образом, приводят к более высокой неопределенности в отношении функции и долговечности восстановления аортального клапана. Что касается замены аортального клапана, аппарат искусственного кровообращения обычно подключается к пациенту через аорту и правое предсердие. Сердце останавливается посредством кардиоплегии, и тщательно анализируется форма аортального клапана. В настоящее время задокументированные прогнозируемые значения для определенных аспектов формы аортального клапана. доступны. Используя эти параметры и хорошую чреспищеводную эхокардиограмму, в большинстве случаев можно определить точный механизм регургитации. Результаты этого анализа, включая возможное наличие аневризмы аорты, затем определяют план процедуры восстановления, который должен быть индивидуальным для каждого пациента.
Основная проблема
Врожденный аортальный клапан Стеноз можно вылечить восстановлением аортального клапана, если нет соответствующей кальцификации. В этом случае аортальный клапан почти всегда будет одностворчатым; конфигурация клапана должна быть изменена как часть процедуры, чтобы улучшить открытие клапана. Из-за одностворчатой формы клапана концепция восстановления будет аналогична таковой при регургитации одностворчатого клапана.
Концепция ремонта
Традиционным лечением врожденного стеноза аорты является баллонная вальвулопластика или хирургическая комиссуротомия. Оба подхода часто не устраняют сужение клапана; кроме того, они приводят к различной степени регургитации аортального клапана, что создает дополнительную нагрузку на сердце. При обоих вмешательствах часть ткани клапана открывается; особенности формы одностворчатых аортальных клапанов не принимаются во внимание. Подход к восстановлению отличается от комиссуротомии главным образом тем, что не только ткань клапана разделяется для улучшения открытия, но также создается, по крайней мере, дополнительная комиссура (точка подвешивания клапана) для аортального клапана. Таким образом, создается двустворчатый клапан, который приводит к почти нормальной функции аортального клапана.
Эксплуатационные характеристики
После тщательного анализа клапана составляется план ремонта. Наиболее воспроизводимая концепция - создание двустворчатого аортального клапана с двумя нормальными комиссурами и двумя створками. Ткань аортального клапана удаляется или отделяется от аорты в тех местах, где она явно ненормальна. Определяется расположение второй спайки нормальной высоты; с помощью пластыря или исходной ткани створки створки затем пришивают к стенке аорты, чтобы создать створки из достаточного количества ткани и соответствующей формы, достигающей новой спайки.
Анатомия трехстворчатых аортальных клапанов в основном нормальная; если имеется аневризма восходящей аорты, необходимо применить принципы аневризмы аорты. Без аневризмы причиной регургитации часто является растяжение одного или двух компонентов клапана (створок). Такое растяжение может сочетаться с наличием врожденных дефектов тканей, так называемых фенестрации. Кроме того, увеличение кольца аорты может способствовать дисфункции клапана. В индустриальных странах усадка бугорков встречается реже; в настоящее время это плохо поддается ремонту.
Следует исключить усадку бугров. Степень растяжения бугорка точно определяется и затем корректируется наложением швов. Увеличение фиброзного кольца требует уменьшения его размера и стабилизации с помощью аннулопластики.
Долина тщательно анализируется, конкретные измерения бугорков помогут исключить усадку. В случае кольцевого расширения кольцевое пространство должно быть уменьшено; в настоящее время наибольший опыт существует с прочной нитью, которая накладывается вокруг фиброзного кольца и привязана к желаемому размеру. Растяжение корректируется накладыванием швов до такой степени, что все бугры имеют нормальную конфигурацию. В конце операции края выступа должны быть на одинаковой высоте.
Двустворчатый аортальный клапан, который нужно было прооперировать из-за тяжелой регургитации. Две бугорки (верхняя правая и левая) срослись (срослись) с рождения. Отсутствие закрытия наблюдается в центральной части клапана, это вызвано растяжением сросшейся створки. В анатомии двустворчатого аортального клапана есть врожденное слияние двух створок. Этот сросшийся бугорок подвергается большему, чем обычно, напряжению и, как следствие, со временем растягивается. Это приводит к регургитации аортального клапана. В этом контексте очень часто встречается кольцевое расширение, которое увеличивает тенденцию к утечке. В результате длительной дисфункции нормальный бугорок также может деформироваться и растягиваться. У половины пораженных людей также имеется аневризма восходящей аорты, которую необходимо лечить соответствующим образом.
Восстановленный двустворчатый аортальный клапан. Растяжение сросшегося бугорка было исправлено наложением швов, правильная коаптация бугорков легко видна. Поскольку анатомия двустворчатого клапана обычно имеет почти нормальную функцию клапана (если не деформирована), он остается левым двустворчатым; процедура ремонта просто исправляет вторичные деформации, которые привели к срыгиванию.
Подобно трехстворчатым аортальным клапанам, створки должны быть измерены, чтобы исключить усадку. Кольцо обычно увеличено, его необходимо уменьшить и стабилизировать с помощью аннулопластики. Избыточность тканей за счет растяжения исправляется наложением швов.
Одностворчатый аортальный клапан может не только привести к соответствующему стенозу (сужению), но также может в первую очередь привести к регургитации. У части больных может быть аневризма восходящей аорты, которая может нуждаться в лечении. Независимо от основной причины операции, основной целью операции является восстановление функции клапана аорты.
Процедура ремонта изменит конфигурацию клапана путем создания как минимум одной дополнительной спайки. Обычно конфигурация одностворчатого клапана изменяется на двустворчатый; в результате работа клапана будет близка к нормальной.
После тщательного анализа клапана определяется индивидуальный план. Создание двустворчатого клапана в настоящее время является наиболее воспроизводимым. Ткань створки удаляется и отслаивается там, где она сильно нарушена. Используя пластырь, бугорки увеличиваются, достигая второй (новой) комиссуры. Если фиброзное кольцо увеличено, его необходимо уменьшить и стабилизировать.
Аортальная регургитация в четырехстворчатом клапане обычно вызывается дополнительной (4-й) комиссурой, которая удерживает створку. ткани и не дает ей закрываться должным образом.
В настоящее время наиболее надежной концепцией восстановления четырехстворчатого клапана является его преобразование в трехстворчатый клапан. В некоторых случаях может потребоваться двустворчатая конфигурация. Чтобы добиться этого, ткань створки отделяется от аорты, и клапан затем приводится в надлежащую форму.
Увеличение восходящей аорты может привести к регургитации аортального клапана, потому что внешнее напряжение створок препятствует их адекватному закрытию. Регургитация также может (частично) быть из-за врожденного порока развития аортального клапана или сопутствующего растяжения трехстворчатого аортального клапана. Ожидаемая продолжительность жизни может быть ограничена тяжелой аортальной регургитацией. Аневризма восходящей аорты также может стать настолько большой, что может развиться разрыв или расслоение как опасное для жизни осложнение. Операция должна устранить аневризму путем замены увеличенной части аорты. Поскольку аортальный клапан по своей форме и функциям очень чувствителен к любым изменениям размеров аорты, операция в большинстве случаев также должна касаться клапана, то есть применять принципы восстановления аортального клапана. Этот принцип применяется к трехстворчатым клапанам, а также к двустворчатым или одностворчатым аортальным клапанам.
Целью операции является устранение аневризмы в зависимости от ее индивидуальной протяженности и сохранение или восстановление аортального клапана. Операция может включать замену корня аорты. Замена корня обычно не требуется, если его диаметр меньше 40-45 мм. В этих случаях достаточно замены восходящей аорты (так называемой трубчатой аорты). Если диаметр корня превышает 45 мм, во многих случаях его придется заменять. В настоящее время используются в основном 2 оперативных метода, которые часто называют именами их изобретателей. Оба приводят к аналогичным результатам. При использовании обоих методов необходимо тщательно оценить аортальный клапан после замены корня; Исправление любых аномалий аортального клапана необходимо для достижения хорошей и долговечной функции клапана.
Есть два варианта: протезирование восходящей аорты трубчатой или корень аорты.
Тубулярное протезирование восходящей аорты
Аорта разделена над аортальным клапаном и корнем. Затем к корню аорты подшивают сосудистый трансплантат. Форма аортального клапана могла быть изменена этим маневром, поэтому его необходимо тщательно проверить. Часто в этой точке становится очевидным растяжение бугорка, и его необходимо исправить наложением швов (см. 3.3.1, 3.3.2).
Замена корня аорты
После остановки сердца увеличенная аорта удаляется рядом с линией введения створок аортального клапана. Истоки коронарных артерий необходимо отделить от аорты. Для процедуры согласно Magdi Yacoub изготавливается трансплантат для создания 3 языков, которые заменяют аневризматическую стенку аорты в корне. Затем трансплантат подшивают к линиям прикрепления бугорков. Некоторые хирурги сочетают эту процедуру с аннулопластикой. Для процедуры по Тирону Дэвиду аортальный клапан мобилизуют еще дальше от окружающих тканей. Затем вокруг клапана помещается сосудистый трансплантат, и клапан фиксируется внутри трансплантата швами.
При использовании обеих методик форма аортального клапана должна быть тщательно оценена после полной замены корня. В большинстве случаев будет обнаружено некоторое растяжение бугров, которое, если не будет исправлено, впоследствии приведет к выпадению и соответствующей регургитации. Таким образом, процедура восстановления аортального клапана часто будет необходима в соответствии с принципами восстановления трехстворчатого или двустворчатого аортального клапана.
В отличие от замены клапана механическими протезами подавление системы свертывания крови (антикоагуляция ) не требуется после восстановления аортального клапана. Разжижение крови может быть необходимо только в том случае, если фибрилляция предсердий возникает или сохраняется, чтобы предотвратить образование тромба в левом предсердии.
После протезирования аортального клапана профилактическое введение антибиотиков рекомендуется при вмешательствах в полости рта и горла (например, в стоматологической хирургии). Неясно, необходимо ли это также после восстановления аортального клапана.
Первые попытки восстановления аортального клапана были предприняты еще до того, как были разработаны протезы сердечного клапана. В 1912 году французский хирург расширил стенозированный (суженный) аортальный клапан. В 1958 году коллеги Дуайт Харкен сообщили о своем опыте восстановления аортального клапана при аортальной регургитации путем сужения фиброзного кольца аортального клапана. В то время и хирурги, и кардиологи обладали минимальной информацией о точном характере и тяжести дисфункции аортального клапана. Ситуация изменилась с развитием эхокардиографии Инге Эдлер и Карлом Хельмутом Герцем в начале 1950-х годов. Тем не менее, разработка протезов клапанов сердца сделала замену стандартным подходом из-за ее воспроизводимости. Первый клапан с шаровой клеткой был имплантирован в 1961 году американскими хирургами Альбертом Старром, и в последующие десятилетия были разработаны и использованы многие механические и биологические протезы. Положительные результаты восстановления митрального клапана побудили хирургов в 1980-х и 1990-х годах разработать хирургические методы, которые можно было бы применять при различных причинах аортальной регургитации. В последующие годы были введены пошаговые улучшения; Сегодня многие регургитирующие аортальные клапаны можно вылечить путем ремонта.
