Антигипертензивные препараты

редактировать

Антигипертензивные препараты - это класс препаратов, которые используются для лечения гипертонии (повышенное артериальное давление). Антигипертензивная терапия направлена ​​на предотвращение осложнений высокого кровяного давления, таких как инсульт и инфаркт миокарда. Данные свидетельствуют о том, что снижение артериального давления на 5 мм рт.ст. может снизить риск инсульта на 34%, ишемической болезни сердца на 21% и снизить вероятность деменции., сердечная недостаточность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Существует множество классов гипотензивных средств, снижающих артериальное давление различными способами. К наиболее важным и наиболее широко используемым лекарствам относятся тиазид диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, рецептор ангиотензина II. антагонисты (БРА) и бета-блокаторы.

Какой тип лекарств для лечения гипертонии следует использовать на начальном этапе, был предметом нескольких крупных исследований и соответствующих национальных руководств. Фундаментальной целью лечения должно быть предупреждение важных конечных точек гипертонии, таких как сердечный приступ, инсульт и сердечная недостаточность. Возраст пациента, сопутствующие клинические состояния и повреждение органов-мишеней также играют роль в определении дозировки и типа вводимого лекарства. Несколько классов гипотензивных средств различаются профилями побочных эффектов, способностью предотвращать конечные точки и стоимостью. Выбор более дорогих препаратов там, где более дешевые были бы столь же эффективны, может иметь негативные последствия для национальных бюджетов здравоохранения. По состоянию на 2018 г. наиболее достоверные имеющиеся данные отдают предпочтение низким дозам тиазидных диуретиков в качестве терапии первой линии выбора при повышенном артериальном давлении, когда необходимы лекарства. Хотя клинические данные показывают, что блокаторы кальциевых каналов и диуретики тиазидного типа являются предпочтительными препаратами первой линии для большинства людей (как с точки зрения эффективности, так и с точки зрения стоимости), NICE в Великобритании рекомендует для них ингибитор АПФ. до 55 лет.

Содержание

  • 1 Диуретики
  • 2 Блокаторы кальциевых каналов
  • 3 Ингибиторы АПФ
  • 4 Антагонисты рецепторов ангиотензина II
  • 5 Антагонисты адренергических рецепторов
  • 6 Сосудорасширяющие средства
  • 7 Ингибиторы ренина
  • 8 Антагонист рецепторов альдостерона
  • 9 Агонисты альфа-2 адренергических рецепторов
  • 10 Блокаторы рецепторов эндотелия
  • 11 Выбор начального лечения
    • 11.1 Факторы пациента
  • 12 Анамнез
  • 13 Исследования
    • 13.1 Вакцины от кровяного давления
  • 14 Ссылки

Диуретики

Гидрохлоротиазид, популярное тиазидное мочегонное средство

Диуретики помогают почкам выводить излишки соли и воды из тканей организма и крови.

В США JNC8 (Восьмой объединенный национальный комитет по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления) рекомендует диуретики тиазидного типа быть одними из первых - линейное лекарственное лечение гипертонии в виде монотерапии или в комбинации с блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II. Существуют комбинированные препараты с фиксированной дозой , например, ингибитор АПФ и комбинации тиазидов. Несмотря на то, что тиазиды дешевы и эффективны, их назначают не так часто, как некоторые новые препараты. Это связано с тем, что они связаны с повышенным риском впервые развившегося диабета и, как таковые, рекомендуются для использования пациентам старше 65 лет, у которых риск впервые возникшего диабета перевешивается преимуществами контроля систолического артериального давления. Другая теория состоит в том, что они не защищены патентом и поэтому редко продвигаются фармацевтической промышленностью.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов блокируют проникновение кальция в мышечные клетки стенок артерий.

8-й Объединенный национальный комитет (JNC-8) рекомендует использовать блокаторы кальциевых каналов в качестве терапии первой линии либо в виде монотерапии, либо в комбинации с диуретики тиазидного типа, ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II для всех пациентов, независимо от возраста или расы.

Соотношение антибиотиков БКК - эффект протеинурии, недигидропиридин в сравнении с дигидропиридином был от 30 до -2.

Ингибиторы АПФ

Каптоприл, прототипный ингибитор АПФ

Ингибиторы АПФ ингибируют активность ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), фермента, ответственного за превращение ангиотензина I в ангиотензин II, сильнодействующего вазоконстриктора.

Систематический обзор 63 испытаний с более чем 35000 участников показал, что ингибиторы АПФ значительно снижают удвоение сыворотки крови Уровни креатинина по сравнению с другими лекарствами (БРА, альфа-блокаторами, бета-блокаторами и т. д.), и авторы предложили это в качестве первой линии защиты. Исследование AASK показало, что ингибиторы АПФ более эффективны в замедлении снижения функции почек по сравнению с блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами. Таким образом, ингибиторы АПФ должны быть лекарственным средством выбора для пациентов с хроническим заболеванием почек независимо от расы или диабетического статуса.

Однако ингибиторы АПФ (и антагонисты рецепторов ангиотензина II) не должны быть препаратом первой линии для лечения черной гипертонии без хронической болезни почек. Результаты исследования ALLHAT показали, что диуретики тиазидного -типа и блокаторы кальциевых каналов были более эффективны в качестве монотерапии для улучшения сердечно-сосудистых исходов по сравнению с ингибиторами АПФ для этой подгруппы. Кроме того, ингибиторы АПФ были менее эффективны в снижении артериального давления и имели на 51% более высокий риск инсульта у черных гипертоников при использовании в качестве начальной терапии по сравнению с блокаторами кальциевых каналов. Существуют фиксированные дозы комбинированных препаратов, таких как комбинации ингибиторов АПФ и тиазидов.

. Известные побочные эффекты ингибиторов АПФ включают сухой кашель, высокие уровни в крови калий, утомляемость, головокружение, головные боли, потеря вкуса и риск ангионевротического отека.

антагонистов рецепторов ангиотензина II

Валсартан, антагонистов рецепторов ангиотензина II

антагонистов рецепторов ангиотензина II действуют путем противодействия активации рецепторов ангиотензина.

В 2004 г. в статье в BMJ были рассмотрены доказательства за и против предположения, что блокаторы рецепторов ангиотензина могут увеличивать риск инфаркта миокарда (сердечного приступа). Этот вопрос обсуждался в 2006 году в медицинском журнале Американской кардиологической ассоциации. Нет единого мнения о том, имеют ли БРА тенденцию к увеличению ИМ, но также нет существенных доказательств того, что БРА способны снижать ИМ.

В исследовании VALUE блокатор рецепторов ангиотензина II валсартан вызывал статистически значимое относительное увеличение на 19% (p = 0,02) предварительно определенной вторичной конечной точки инфаркта миокарда (с летальным и нефатальным исходом) по сравнению с амлодипином.

Исследование CHARM-alternate показало значимое + 52% (p = 0,025) увеличение частоты инфаркта миокарда при применении кандесартана (по сравнению с плацебо), несмотря на снижение артериального давления.

Действительно, как следствие блокады AT1, БРА повышают ангиотензин II уровни в несколько раз выше базового уровня путем разъединения петли отрицательной обратной связи. Повышенные уровни циркулирующего ангиотензина II приводят к беспрепятственной стимуляции рецепторов AT2, которые, кроме того, активируются. К сожалению, недавние данные предполагают, что стимуляция рецептора AT2 может быть менее полезной, чем предполагалось ранее, и может даже быть вредной при определенных обстоятельствах из-за стимуляции роста, фиброза и гипертрофии, а также проатерогенных и провоспалительных эффектов.

БРА. оказывается благоприятной альтернативой ингибиторам АПФ, если пациенты с гипертонической болезнью и типом пониженной фракции выброса сердечной недостаточности, получавшие ИАПФ, не переносили кашель, ангионевротический отек, кроме гиперкалиемии или хроническая болезнь почек.

антагонисты адренергических рецепторов

пропранолол, первый успешно разработанный бета-блокатор
  • Смешанные альфа + бета-блокаторы:
  • Хотя бета-блокаторы снижают артериальное давление, они не имеют положительное влияние на конечные точки, как и у некоторых других гипотензивных средств. В частности, бета-адреноблокаторы больше не рекомендуются в качестве лечения первой линии из-за относительного неблагоприятного риска инсульта и нового начала диабета 2 типа по сравнению с другими лекарствами, в то время как некоторые специфические бета-блокаторы, такие как атенолол оказались менее полезными при общем лечении гипертонии, чем некоторые другие агенты. Систематический обзор 63 испытаний с более чем 35 000 участников показал, что β-адреноблокаторы повышают риск смерти по сравнению с другими антигипертензивными методами лечения. Однако они играют важную роль в предотвращении сердечных приступов у людей, которые уже перенесли инфаркт. В Великобритании в руководстве Национального института здравоохранения и клинического мастерства «Гипертония: лечение гипертонии у взрослых в первичной медико-санитарной помощи» от июня 2006 г. роль бета-адреноблокаторов была занижена из-за их риска провоцирования диабет 2 типа.

    Несмотря на снижение артериального давления, альфа-адреноблокаторы имеют значительно худшие конечные результаты, чем другие гипотензивные средства, и больше не рекомендуются в качестве препаратов первой линии при лечении гипертонии. Однако они могут быть полезны некоторым мужчинам с симптомами заболевания предстательной железы.

    Сосудорасширяющие средства

    Сосудорасширяющие средства действуют непосредственно на гладкие мышцы артерий, расслабляя их стенки, чтобы кровь могла двигаться. легче через них; они используются только при неотложной гипертонической болезни или при неэффективности других лекарств, и даже в этом случае их назначают редко.

    Нитропруссид натрия, очень сильнодействующее вазодилататор короткого действия, чаще всего используется для быстрого временного снижения артериального давления в экстренных случаях (например, злокачественная гипертензия или расслоение аорты ). Гидралазин и его производные также используются при лечении тяжелой гипертензии, хотя их следует избегать в экстренных случаях. Они больше не показаны в качестве терапии первой линии при повышенном артериальном давлении из-за побочных эффектов и соображений безопасности, но гидралазин остается препаратом выбора гестационной гипертензии.

    Ингибиторы ренина

    Ренин выходит на один уровень. выше, чем ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) в ренин-ангиотензиновой системе. Ингибиторы ренина могут эффективно снижать артериальную гипертензию. Алискирен (разработанный Novartis) - ингибитор ренина, одобренный FDA США для лечения гипертонии.

    антагонист рецепторов альдостерона

    альдостерон антагонисты рецепторов:

    Антагонисты рецепторов альдостерона не рекомендуются в качестве препаратов первой линии для снижения артериального давления, но спиронолактон и эплеренон используются для лечения сердечной недостаточности и стойкая гипертензия.

    Агонисты альфа-2 адренергических рецепторов

    Центральные альфа-агонисты снижают артериальное давление, стимулируя альфа-рецепторы в головном мозге, которые открывают периферические артерии, ослабляя кровоток. Эти рецепторы альфа 2 известны как ауторецепторы, которые обеспечивают отрицательную обратную связь при нейротрансмиссии (в данном случае - вазоконстрикционные эффекты адреналина). Центральные альфа-агонисты, такие как клонидин, обычно назначают, когда все другие гипотензивные препараты не действуют. Для лечения гипертонии эти препараты обычно назначают в сочетании с диуретиком.

    Побочные эффекты этого класса препаратов включают седативный эффект, высушивание слизистой оболочки носа и возвратную гипертензию.

    Некоторые непрямые антиадренергические средства редко используются при резистентной к лечению гипертензии:

    Для наиболее устойчивых и тяжелых заболеваний пероральный миноксидил ( Лонитен) в сочетании с диуретиком и β-адреноблокатором или другим супрессивным средством симпатической нервной системы.

    Блокаторы рецепторов эндотелия

    Бозентан принадлежит к новому классу лекарств и действует путем блокирования рецепторов эндотелина. Он специально показан только для лечения гипертензии легочной артерии у пациентов с сердечной недостаточностью от умеренной до тяжелой.

    Выбор первоначального лекарства

    Для умеренного повышения артериального давления согласованные руководящие принципы требуют изменения образа жизни под медицинским наблюдением и наблюдения, прежде чем рекомендовать начало лекарственной терапии. Однако, по данным Американской ассоциации гипертонии, доказательства стойкого повреждения организма могут присутствовать даже до наблюдаемого повышения артериального давления. Таким образом, прием гипертонических препаратов можно начинать у людей с очевидным нормальным артериальным давлением, но у которых имеются признаки нефропатии, связанной с гипертонией, протеинурия, атеросклеротическое заболевание сосудов, а также другие признаки поражения органов, связанных с гипертензией.

    Если изменение образа жизни неэффективно, начинается медикаментозная терапия, часто для эффективного снижения артериальной гипертензии требуется более одного агента. Какой тип многих лекарств следует использовать изначально при гипертонии, было предметом нескольких крупных исследований и различных национальных руководств. Учитываются такие факторы, как возраст, раса и другие медицинские условия. В США JNC8 (2014) рекомендует любой препарат из одного из четырех следующих классов в качестве хорошего выбора в качестве начальной терапии или в качестве дополнительного лечения: диуретики тиазидного типа, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II.

    Первым крупным исследованием, продемонстрировавшим эффективность антигипертензивной терапии в отношении смертности, было исследование VA-NHLBI, в котором было обнаружено, что хлорталидон был эффективным. Крупнейшее исследование «Антигипертензивное и липидоснижающее лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) в 2002 году пришло к выводу, что хлорталидон (тиазидоподобный диуретик) столь же эффективен, как лизиноприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента) или амлодипин (кальциевый канал блокиратор). (ALLHAT показал, что доксазозин, блокатор альфа-адренергических рецепторов, имел более высокую частоту случаев сердечной недостаточности, и группа исследования с доксазозином была прекращена.)

    Последующее небольшое исследование (ANBP2) не показало Небольшие преимущества в результатах лечения тиазидными диуретиками наблюдались в исследовании ALLHAT, и на самом деле они показали несколько лучшие результаты для ингибиторов АПФ у пожилых белых пациентов мужского пола.

    Тиазидные диуретики эффективны, рекомендуются как лучший препарат первой линии при гипертонии, и они намного более доступны, чем другие методы лечения, но их назначают не так часто, как некоторые новые лекарства. Хлорталидон является тиазидным препаратом, который наиболее убедительно доказан как способствующий снижению смертности; в исследовании ALLHAT использовалась доза хлорталидона 12,5 мг с титрованием до 25 мг для тех субъектов, которым не удалось достичь контроля артериального давления на уровне 12,5 мг. Неоднократно было обнаружено, что хлорталидон сильнее влияет на снижение артериального давления, чем гидрохлоротиазид, а гидрохлоротиазид и хлорталидон имеют аналогичный риск гипокалиемии и других побочных эффектов в обычных дозах, предписываемых в повседневной клинической практике. У пациентов с усиленным гипокалиемическим ответом на низкую дозу тиазидного диуретика следует подозревать гиперальдостеронизм, частую причину вторичной гипертензии.

    Другие лекарства играют роль в лечении гипертонии. Побочные эффекты тиазидных диуретиков включают гиперхолестеринемию и нарушение толерантности к глюкозе с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа. Тиазидные диуретики также истощают циркулирующий калий, если они не сочетаются с калийсберегающим диуретиком или дополнительным калием. Некоторые авторы рассматривают тиазиды как препараты первой линии. Однако, как отмечается в Руководстве по гериатрии компании Merck, «диуретики тиазидного типа особенно безопасны и эффективны для пожилых людей».

    Текущие британские руководства рекомендуют начинать лечение пациентов старше 55 лет и всех жителей Африки / Афрокарибского бассейна. по этнической принадлежности, прежде всего, блокаторами кальциевых каналов или тиазидными диуретиками, тогда как более молодые пациенты из других этнических групп должны быть начаты с ингибиторов АПФ. Впоследствии, если требуется двойная терапия, следует использовать ингибитор АПФ в комбинации с блокатором кальциевых каналов или (тиазидным) диуретиком. Таким образом, тройная терапия относится ко всем трем группам и, если возникнет необходимость, добавить четвертый агент, чтобы рассмотреть возможность применения дополнительного диуретика (например, спиронолактон или фуросемид ), альфа-блокатора. или бета-адреноблокатор. До понижения роли бета-адреноблокаторов в качестве препаратов первой линии в британской последовательности комбинированной терапии использовалась первая буква классов препаратов и была известна как «правило ABCD».

    Факторы пациента

    Выбор между лекарствами в значительной степени определяется характеристиками пациента, которому назначают, побочными эффектами лекарств и стоимостью. У большинства лекарств есть другие применения; иногда наличие других симптомов может служить основанием для использования одного конкретного антигипертензивного средства. Примеры включают:

    • Возраст может повлиять на выбор лекарств. Действующие в Великобритании руководящие принципы предлагают начинать лечение блокаторов кальциевых каналов или тиазидных диуретиков пациентам старше 55 лет.
    • Возраст и множественная заболеваемость могут повлиять на выбор лекарства, целевое артериальное давление и даже независимо от того, лечить или нет.
    • Беспокойство можно уменьшить с помощью бета-блокаторов.
    • У астматиков сообщалось об ухудшении симптомов при использовании бета-блокаторов.
    • Доброкачественная простатика гиперплазия может быть уменьшена с помощью альфа-блокатора.
    • Хроническая болезнь почек. Ингибиторы АПФ или БРА должны быть включены в план лечения для улучшения исходов почек независимо от расы или диабетического статуса.
    • Деменция на поздних стадиях следует рассмотреть возможность отмены назначения гипотензивных средств в соответствии с лекарством. Инструмент соответствия коморбидным состояниям здоровья при деменции (MATCH-D)
    • Сахарный диабет. Было показано, что ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина предотвращают почки и сетчатку осложнения сахарного диабета.
    • Подагра может усугубляться тиазидными диуретиками, в то время как лозартан снижает ураты сыворотки.
    • Камни в почках можно уменьшить с помощью диуретиков тиазидного типа
    • Блокада сердца. β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов не должны использоваться у пациентов с блокадой сердца более первой степени. JNC8 не рекомендует β-адреноблокаторы в качестве начальной терапии артериальной гипертензии
    • Сердечная недостаточность может усугубляться недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, альфа-блокатором доксазозином и агонистами альфа-2 моксонидином и клонидином. С другой стороны, β-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты рецепторов альдостерона улучшают исход.
    • Беременность. Хотя α-метилдопа обычно рассматривается как средство первой линии, лабеталол и метопролол также приемлемы. Атенолол был связан с задержкой внутриутробного развития плода, а также с уменьшением роста и веса плаценты при назначении во время беременности. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) противопоказаны беременным или планирующим беременность женщинам.
    • Заболевания пародонта могут снизить эффективность гипотензивных препаратов.
    • Раса. В рекомендациях JNC8 особо указывается, что при использовании в качестве монотерапии тиазидные диуретики и блокаторы кальциевых каналов оказались более эффективными в снижении артериального давления у чернокожих гипертоников, чем β-блокаторы, ингибиторы АПФ или БРА.
    • Тремор может служить основанием для использования бета-блокаторов.

    В рекомендациях JNC8 указаны причины для выбора одного препарата над другими для отдельных пациентов.

    История

    Хлоротиазид был открыт в 1957 году, но первый Известный пример эффективного антигипертензивного лечения был в 1947 году с использованием противомалярийного препарата Примахин.

    Исследования

    Вакцины от кровяного давления

    В настоящее время проводятся испытания вакцинации, и, возможно, стать вариантом лечения высокого кровяного давления в будущем. CYT006-AngQb был лишь умеренно успешным в исследованиях, но аналогичные вакцины изучаются.

    Ссылки

    Последняя правка сделана 2021-06-11 18:46:04
    Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
    Обратная связь: support@alphapedia.ru
    Соглашение
    О проекте