Анальный свищ

Заболевание ануса, характеризующееся аномальной связью между эпителиализированными поверхность анального канала и кожи перианальной области

Анальный свищ
Другие названия	Анальный свищ, анальный свищ
Различные типы анального свища
Специальность	Общая хирургия

Анальный свищ представляет собой хроническое аномальное сообщение между эпителиализированной поверхностью анального канала и обычно кожей перианальной области. Анальный свищ можно описать как узкий туннель с внутренним отверстием в анальном канале и внешним отверстием в коже около анального отверстия. Анальные свищи обычно возникают у людей с анамнезом анальных абсцессов. Они могут образовываться, когда анальные абсцессы не заживают должным образом.

Анальные свищи возникают из анальных желез, которые расположены между внутренним и наружным анальным сфинктером. и дренировать в анальный канал. Если выход этих желез заблокирован, может образоваться абсцесс, который в конечном итоге может распространиться на поверхность кожи. Путь, образованный в результате этого процесса, представляет собой свищ.

Абсцессы могут рецидивировать, если свищ закрывается, позволяя скоплению гноя. Затем он может снова распространиться на поверхность - процесс повторяется.

Анальные свищи сами по себе обычно не причиняют вреда, но могут быть очень болезненными и могут вызывать раздражение из-за оттока гноя (это также возможно для сформированный стул для прохождения через свищ). Кроме того, рецидивирующие абсцессы могут привести к значительным краткосрочным осложнениям из-за боли и, что важно, стать отправной точкой для системной инфекции.

Лечение в форме хирургического вмешательства считается важным для обеспечения дренажа и предотвращения инфекции. Само восстановление свища считается плановой процедурой, которую многие пациенты выбирают из-за дискомфорта и неудобств, связанных с активно дренирующим свищом.

• 1 Признаки и симптомы
• 2 Диагноз
  • 2.1 Классификация
  • 2.2 Типы
  • 2.3 Дифференциальный диагноз
• 3 Лечение
  • 3.1 Инфекция
• 4 Эпидемиология
• 5 Ссылки
• 6 Внешние ссылки

Анальный свищ может проявляться следующими симптомами:

• мацерация кожи
• гной, серозная жидкость и / или (редко) выделения кала - могут быть кровянистыми или гнойными
• анальным зудом - зудом
• в зависимости от наличия и тяжести инфекции:

• боль
• припухлость
• болезненность
• лихорадка
• неприятный запах

• густой выделения, при которых область остается влажной

Диагноз ставится при обследовании либо в амбулаторных условиях, либо под анестезией (обозначается как EUA или Обследование под наркозом). Свищ можно исследовать, используя зонд для свищей (узкий инструмент). Таким образом, можно будет найти оба отверстия. Обследование может быть аноскопией. В диагностике может помочь выполнение фистулограммы, проктоскопии и / или ректороманоскопии.

Возможные результаты:

• Может наблюдаться отверстие свища на коже
• Эта область может быть болезненной при осмотре
• Может быть покраснение
• Может ощущаться область уплотнения ; утолщение из-за хронической инфекции
• Могут быть видны выделения

Классификация

• Классификация Парка: это было сделано Parks et al. из Великобритании в 1976 году, до появления МРТ или эндоанального УЗИ. Он классифицировал свищи по четырем классам:
• Классификация больниц Университета Сент-Джеймс: это было сделано Моррисом и соавт. в 2000 году. Эта классификация была улучшением по сравнению с классификацией Парка, поскольку она была основана на исследованиях МРТ. Он классифицировал фистулу по пяти классам.
• Классификация Гарга: это было сделано Панкадж Гарг в 2017 году. Эта классификация является улучшением по сравнению с классификацией больниц Университета Паркс и Сент-Джеймс. Это было основано на исследованиях МРТ и оперативных данных у 440 пациентов. Он классифицировал фистулу по пяти классам. Степени этой классификации достаточно хорошо коррелируют с тяжестью заболевания. Степени I и II представляют собой более простые свищи, и их можно лечить с помощью фистулотомии, тогда как степени III-V представляют собой сложные свищи, при которых фистулотомия не должна выполняться. Их должны лечить специалисты по Fistula. В отличие от классификации больниц Университета Парк и Сент-Джеймс, эта корреляция вполне точна с классификацией Гарга. Поэтому эта новая классификация полезна как для хирургов, так и для радиологов.

Типы

В зависимости от их взаимосвязи с внутренним и наружным сфинктером мышцами, свищи классифицируются на пять типов:

• Экстрасфинктерные свищи начинаются в прямой кишке или сигмовидной кишке и проходят вниз через поднимающую задний проход мышцу и открываются в кожу, окружающую анус. Обратите внимание, что этот тип не возникает из зубчатой ​​линии (где расположены анальные железы ). Причины этого типа могут быть ректальным, тазовым или надлеваторным, обычно вторичными по отношению к болезни Крона или воспалительному процессу, например, аппендикулярному или дивертикулярному абсцессы.
• Супрасфинктерные свищи начинаются между внутренней и внешней мышцами сфинктера, проходят выше и пересекают puborectalis, проходят вниз между пуборектальной мышцей и мышцами, поднимающими задний проход, и открываются на дюйм или дальше от ануса.
• Трансфинктерные свищи начинаются между внутренней и внешней мышцами сфинктера или позади ануса, пересекают внешнюю мышцу сфинктера и открываются на дюйм или более от ануса. Они могут иметь U-образную форму и образовывать несколько внешних отверстий. Иногда это называют «подковообразным свищом».
• Межсфинктерные свищи начинаются между внутренней и внешней мышцами сфинктера, проходят через внутреннюю мышцу сфинктера и открываются очень близко к анусу.
• Подслизистые свищи проходят поверхностно под подслизистой оболочкой и не пересекают ни одну из мышц сфинктера.

Дифференциальный диагноз

Другие состояния, при которых могут появляться инфицированные перианальные «отверстия» или отверстия, включают пилонидальную кисту.

Лечение анального свища состоит из нескольких этапов:

Окончательное лечение свища направлено на то, чтобы предотвратить его повторение. Лечение зависит от того, где находится фистула и какие части внутреннего и наружного анального сфинктера он пересекает.

• Открытие свища в анусе - этот вариант включает операцию по рассечению свища. После того, как фистула вскрыта, ее будут ежедневно упаковывать в течение короткого периода времени, чтобы обеспечить заживление раны изнутри. Этот вариант оставляет после себя рубец и, в зависимости от положения фистулы по отношению к мышце сфинктера, может вызвать проблемы с недержанием мочи. Этот вариант не подходит для свищей, которые пересекают весь внутренний и внешний анальный сфинктер.
• Режущая сетка - если свищ находится в высоком положении и проходит через значительную часть мышца сфинктера, может использоваться режущая сеточка (от латинского seta, «щетина»). Это включает в себя введение тонкой трубки через тракт свища и связывание концов вместе вне тела. Сетон с течением времени затягивается, постепенно прорезает мышцу сфинктера и заживает по мере продвижения. Этот вариант минимизирует образование рубцов, но в небольшом количестве случаев может вызвать недержание, в основном газы. Когда свищ находится в достаточно низком положении, его можно открыть, чтобы ускорить процесс, или сетон может оставаться на месте до полного излечения свища. Это был традиционный метод, используемый врачами в Древнем Египте и формально кодифицированный Гиппократом, который использовал конский волос и лен.
• Сетонский шов - длина шовный материал, пропущенный через свищ, сохраняет его открытым и позволяет гною вытекать. В этой ситуации сетон называют дренажной сетью. Шов накладывается рядом с аноректальным кольцом, что способствует заживлению и упрощает дальнейшую операцию.
• Фистулотомия - до аноректального кольца
• Колостомия - для заживления
• Инъекция фибринового клея - метод, изучаемый в последние годы с переменным успехом. Он включает в себя введение в фистулу биоразлагаемого клея, который теоретически должен закрыть фистулу изнутри и позволить ей зажить естественным путем. Этот метод, вероятно, лучше всего попробовать перед всеми другими, поскольку в случае успеха он позволяет избежать риска недержания и создает минимальный стресс для пациента.
• Пробка фистулы включает закупоривание фистулы устройством, изготовленным из подслизистой оболочки тонкой кишки. Пробка для фистулы накладывается с внутренней стороны ануса с помощью шва. По некоторым данным, успешность этого метода достигает 80%. В отличие от поэтапных операций, которые могут потребовать нескольких госпитализаций, процедура пробки свищей требует госпитализации всего на 24 часа. В настоящее время в США существуют две разные заглушки от анальной фистулы, одобренные FDA для лечения аноректальной фистулы. Этот вариант лечения не несет в себе риска недержания кишечника. В систематическом обзоре, опубликованном д-ром Панкадж Гарг, вероятность успеха пробки фистулы составляет 65–75%.
• Эндоректальный лоскут для продвижения - это процедура, при которой определяется внутреннее отверстие фистулы и лоскут слизистой оболочки ткань разрезается вокруг отверстия. Лоскут поднимается, чтобы обнажить свищ, который затем очищается и внутреннее отверстие зашивается. После обрезки конца лоскута, на котором было внутреннее отверстие, лоскут натягивают на сшитое внутреннее отверстие и пришивают на место. Наружное отверстие очищается и зашивается. Показатели успеха варьируются, и высокая частота рецидивов напрямую связана с предыдущими попытками исправить фистулу.

Япония: мужчина с анальной фистулой. Из книги Ямай-но Соши, конец XII века.

Техника LIFT - это новый модифицированный подход через межсфинктерную плоскость для лечения фистулы-ан-ано, известный как LIFT (перевязка межсфинктерного свища) процедура. Процедура LIFT основана на безопасном закрытии внутреннего отверстия и удалении инфицированной криптогландулярной ткани через межсфинктерный доступ. Основные этапы процедуры включают в себя разрез межсфинктерной борозды, идентификацию межсфинктерного тракта, перевязку межсфинктерного тракта рядом с внутренним отверстием и удаление межсфинктерного тракта, выскабливание всей грануляционной ткани в остальной части свищевого тракта и наложение швов. дефект наружной мышцы сфинктера. Процедура была разработана тайским хирургом-колоректальным хирургом Аруном Рожанасакулом. Первые сообщения о предварительном результате процедуры заживления составили 94% в 2007 году. Дополнительная перевязка тракта межсфинктерной фистулы не улучшила результат после лечения эндоректальным лоскутом.

• Зажим для фистулы. Закрытие (OTSC Proctology) - это последняя хирургическая разработка, которая включает закрытие внутреннего отверстия свища сверхэластичным зажимом из нитинола (OTSC). Во время операции фистульный тракт очищается специальной щеточкой для фистулы, и зажим накладывается трансанально с помощью предварительно нагруженного аппликатора зажима. Хирургический принцип этой техники основан на динамическом сжатии и постоянном закрытии внутреннего отверстия свища сверхэластичным зажимом. Следовательно, свищ высыхает и заживает вместо того, чтобы оставаться открытым путем постоянного кормления калом и фекальными организмами. Этот малоинвазивный метод сохранения сфинктера был разработан и клинически реализован немецким хирургом Рюдигером Простом. Первые клинические данные техники закрытия клипсой демонстрируют 90% успешности лечения ранее не леченных свищей и 70% успеха при повторных свищах.
• Процедура PERFACT - еще одно последнее дополнение к арсеналу для лечения сложных и высокоэффективных процедур. сложный свищ-ан-ано. Это минимальная процедура разреза, так как оба анальных сфинктера (внутренний и внешний) не разрезаются / не повреждаются. Поэтому риск недержания мочи минимален. Процедура PERFACT (проксимальное поверхностное прижигание, регулярное опорожнение свищей и выскабливание путей) включает в себя два этапа: поверхностное прижигание слизистой оболочки у внутреннего отверстия и вокруг него и поддержание чистоты всех путей. Принцип заключается в том, чтобы навсегда закрыть внутреннее отверстие грануляционной тканью. Это достигается за счет поверхностной электрокаутеризации во внутреннем отверстии и вокруг него и последующего заживления раны вторичным натяжением. Первые результаты этой процедуры весьма обнадеживают для сложных анальных свищей (86,4% при очень сложных анальных свищах). Процедура эффективна даже при фистуле, связанной с абсцессом, надлеваторной фистуле-ан-ано и фистуле, внутреннее отверстие которой не локализовано.

Инфекция

У некоторых людей будет активная инфекция когда они поступают со свищом, и это требует прояснения перед принятием решения о окончательном лечении.

Антибиотики можно использовать так же, как и при других инфекциях, но лучший способ вылечить инфекцию - предотвратить скопление гноя в свищах, которое приводит к образованию абсцесса. Это можно сделать с помощью seton.

Обзор литературы, опубликованный в 2018 году, показал, что заболеваемость достигает 21 человека на 100000. «Анальные свищи в 2–6 раз чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, причем это заболевание чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 30 до 40 лет».

Классификация	D ICD -10 : K60.3 ICD - 9-CM : 565.1 MeSH : D012003
Внешние ресурсы	eMedicine : med / 2710 Пациент из Великобритании : Анальный свищ

Викискладе есть материалы, связанные с анальным свищом.