Алкогольная болезнь печени | |
---|---|
Другие имена | Связанная с алкоголем болезнь печени |
Микроскопия из печени, показывающее изменение жирового, некроз клеток, Мэллорите тело | |
Специальность | Гастроэнтерология |
Алкогольная болезнь печени ( ALD), также называемая алкогольной болезнью печени ( ARLD), - это термин, который охватывает печеночные проявления чрезмерного потребления алкоголя, включая ожирение печени, алкогольный гепатит и хронический гепатит с фиброзом или циррозом печени.
Это основная причина заболеваний печени в западных странах. Хотя стеатоз ( жировая болезнь печени ) разовьется у любого человека, употребляющего большое количество алкогольных напитков в течение длительного периода времени, этот процесс является временным и обратимым. Более чем у 90% всех пьющих развивается ожирение печени, в то время как около 25% заболевают более тяжелым алкогольным гепатитом и 15% циррозом.
В настоящее время (2010 г.) известны следующие факторы риска:
Механизм ALD до конца не изучен. 80% алкоголя проходит через печень для детоксикации. Хроническое употребление алкоголя приводит к секреции провоспалительных цитокинов ( TNF-альфа, интерлейкин 6 [IL6] и интерлейкин 8 [IL8]), окислительному стрессу, перекисному окислению липидов и токсичности ацетальдегида. Эти факторы вызывают воспаление, апоптоз и, в конечном итоге, фиброз клеток печени. Почему это происходит только у нескольких человек, до сих пор неясно. Кроме того, печень обладает огромной способностью к регенерации, и даже когда 75% гепатоцитов мертвы, она продолжает нормально функционировать.
Жировое изменение или стеатоз - это накопление жирных кислот в клетках печени. Под микроскопом они видны как жировые шарики. Алкоголизм вызывает развитие больших жировых глобул ( макро - везикулярного стеатоз) по всей печени и может начать происходить через несколько дней пьянства. Алкоголь метаболизируется алкогольдегидрогеназой ( ADH ) в ацетальдегид, а затем метаболизируется альдегиддегидрогеназой (ALDH) в уксусную кислоту, которая, наконец, окисляется до диоксида углерода ( CO 2) и вода ( H 2О ). Этот процесс генерирует НАДН и увеличиваетсоотношениеНАДН / НАД +. Более высокая концентрация НАДН вызывает синтез жирных кислот, в то время как пониженный уровень НАД приводит к снижению окисления жирных кислот. Впоследствии более высокие уровни жирных кислот сигнализируют клеткам печени о соединении его с глицерином с образованием триглицеридов. Эти триглицериды накапливаются, что приводит к ожирению печени.
Алкогольный гепатит характеризуется воспалением гепатоцитов. От 10% до 35% сильно пьющих заболевают алкогольным гепатитом (NIAAA, 1993). Хотя развитие гепатита напрямую не связано с дозой алкоголя, некоторые люди более склонны к этой реакции, чем другие. Это называется алкогольный steato - некроз и воспаление появляется предрасполагает к печени фиброза. Считается, что воспалительные цитокины (TNF-альфа, IL6 и IL8) играют важную роль в инициировании и сохранении поражения печени и цитотоксической гепатомегалии, вызывая апоптоз и тяжелую гепатотоксичность. Одним из возможных механизмов повышенной активности TNF-α является повышенная кишечная проницаемость из-за заболевания печени. Это облегчает абсорбцию эндотоксина, вырабатываемого кишечником, в портальную систему кровообращения. Клетки Купфера печени затем фагоцитируют эндотоксин, стимулируя высвобождение TNF-α. Затем TNF-α запускает апоптотические пути через активацию каспаз, что приводит к гибели клеток.
Цирроз - это поздняя стадия серьезного заболевания печени, характеризующаяся воспалением (опухолью), фиброзом (затвердеванием клеток) и повреждением мембран, препятствующим детоксикации химических веществ в организме, заканчивающимся рубцеванием и некрозом (гибелью клеток). От 10% до 20% сильно пьющих разовьются циррозом печени (NIAAA, 1993). Ацетальдегид может быть ответственным за вызванный алкоголем фиброз, стимулируя отложение коллагена звездчатыми клетками печени. Производство окислителей, полученных из НАДФН-оксидазы и / или цитохрома P-450 2E1, и образование аддуктов ацетальдегид-белок повреждают клеточную мембрану. Симптомы включают желтуху (пожелтение), увеличение печени, а также боль и болезненность из-за структурных изменений поврежденной архитектуры печени. Без полного воздержания от употребления алкоголя цирроз в конечном итоге приведет к печеночной недостаточности. Поздние осложнения цирроза или печеночной недостаточности включают портальную гипертензию (высокое кровяное давление в воротной вене из-за повышенного сопротивления потоку через поврежденную печень), нарушения свертывания крови (из-за нарушения выработки факторов свертывания), асцит (сильное вздутие живота из-за скопления жидкости в тканях) и другие осложнения, включая печеночную энцефалопатию и гепаторенальный синдром. Цирроз также может быть вызван другими причинами, помимо опасного употребления алкоголя, такими как вирусный гепатит и сильное воздействие токсинов, отличных от алкоголя. Поздние стадии цирроза могут быть похожими с медицинской точки зрения, независимо от причины. Это явление называют «окончательным общим путем» болезни. Ожирение и алкогольный гепатит при воздержании могут быть обратимыми. Более поздние стадии фиброза и цирроза, как правило, необратимы, но обычно могут сдерживаться длительным воздержанием.
На ранних стадиях у пациентов с ALD обнаруживаются незаметные и часто не отклоняющиеся от нормы соматические признаки. Как правило, признаки хронического заболевания печени становятся очевидными только при развитии прогрессирующего заболевания печени. Ранняя ALD обычно обнаруживается во время обычных медицинских осмотров, когда обнаруживается повышенный уровень ферментов печени. Обычно они отражают алкогольный стеатоз печени. Микровезикулярный и макровезикулярный стеатоз с воспалением выявляется в биоптатах печени. Эти гистологические особенности ALD неотличимы от таковых неалкогольной жировой болезни печени. Стеатоз обычно проходит после прекращения употребления алкоголя. Продолжение употребления алкоголя приведет к более высокому риску прогрессирования заболевания печени и цирроза. У пациентов с острым алкогольным гепатитом клинические проявления включают лихорадку, желтуху, гепатомегалию и возможную декомпенсацию функции печени с печеночной энцефалопатией, кровотечение из варикозно расширенных вен и накопление асцита. Может присутствовать болезненная гепатомегалия, но боль в животе необычна. Иногда у пациента могут отсутствовать симптомы.
У людей с алкогольным гепатитом соотношение аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке больше 2: 1. Уровни АСТ и АЛТ почти всегда ниже 500. Повышенное отношение АСТ к АЛТ связано с дефицитом пиридоксальфосфата, который необходим в пути синтеза ферментов АЛТ. Кроме того, повреждение митохондрий печени, вызванное метаболитами алкоголя, приводит к высвобождению изофермента AST. Другие лабораторные данные включают макроцитоз эритроцитов ( средний объем телаgt; 100) и повышение уровня сывороточной гамма-глутамилтрансферазы (GGT), щелочной фосфатазы и билирубина. Уровень фолиевой кислоты снижается у пациентов-алкоголиков из-за снижения кишечной абсорбции, увеличения потребности костного мозга в фолиевой кислоте в присутствии алкоголя и увеличения потери мочи. Величина лейкоцитоз ( белых кровяных клеток истощение) отражает тяжесть поражения печени. Гистологические признаки включают тельца Мэллори, гигантские митохондрии, некроз гепатоцитов и инфильтрацию нейтрофилов в области вокруг вен. Тельца Мэллори, которые также присутствуют при других заболеваниях печени, представляют собой конденсацию компонентов цитокератина в цитоплазме гепатоцитов и не способствуют повреждению печени. До 70% пациентов с алкогольным гепатитом средней и тяжелой степени тяжести уже имеют цирроз, идентифицируемый при биопсийном исследовании на момент постановки диагноза.
Прекращение употребления алкоголя является наиболее важной частью лечения. Людям с хронической инфекцией ВГС следует воздерживаться от приема алкоголя из-за риска быстрого обострения заболевания печени.
Кокрановский обзор 2006 года не нашел достаточных доказательств в пользу использования андрогенных анаболических стероидов. Иногда используются кортикостероиды; однако это рекомендуется только при сильном воспалении печени.
Силимарин исследовался как возможное лечение с неоднозначными результатами. В одном обзоре заявлено о преимуществах S-аденозилметионина на моделях заболеваний.
Эффекты препаратов против фактора некроза опухолей, таких как инфликсимаб и этанерцепт, неясны и, возможно, вредны. Доказательства для пентоксифиллина неясны. Пропилтиоурацил может нанести вред.
Доказательства не поддерживают дополнительное питание при заболеваниях печени.
Хотя в редких случаях цирроз печени обратим, в большинстве случаев заболевание остается необратимым. Трансплантация печени остается единственной окончательной терапией. Сегодня выживаемость после трансплантации печени одинакова для людей с ALD и без ALD. Требования для внесения в список трансплантатов такие же, как и для других типов заболеваний печени, за исключением 6-месячного требования трезвости, а также психиатрического обследования и реабилитационной помощи. Конкретные требования различаются в зависимости от центра трансплантации. Возврат к употреблению алкоголя после внесения трансплантата приводит к исключению из списка. Повторное внесение в список возможно во многих учреждениях, но только после 3–6 месяцев трезвости. Имеются ограниченные данные о выживаемости после трансплантации у пациентов, перенесших трансплантацию по поводу острого алкогольного гепатита, но считается, что они аналогичны таковым при неострой ALD, не-ALD и алкогольном гепатите с MDF менее 32.
Прогноз для людей с ALD зависит от гистологии печени, а также от кофакторов, таких как сопутствующий хронический вирусный гепатит. Среди пациентов с алкогольным гепатитом прогрессирование цирроза печени происходит у 10–20% в год, а у 70% в конечном итоге разовьется цирроз. Несмотря на прекращение употребления алкоголя, только у 10% произойдет нормализация гистологии и уровня ферментов печени в сыворотке крови. Как отмечалось ранее, MDF использовался для прогнозирования краткосрочной смертности (т.е. MDF ≥ 32, связанный со спонтанной выживаемостью 50–65% без терапии кортикостероидами, и MDF lt;32, связанный со спонтанной выживаемостью 90%). Также было обнаружено, что оценка модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) имеет аналогичную прогностическую точность в отношении 30-дневной (MELDgt; 11) и 90-дневной (MELDgt; 21) смертности. Цирроз печени развивается у 6–14% тех, кто употребляет более 60–80 г алкоголя в день для мужчин и более 20 г для женщин. Даже среди тех, кто употребляет более 120 г в день, только 13,5% страдают серьезным повреждением печени, связанным с алкоголем. Тем не менее смертность, связанная с алкоголем, была третьей по значимости причиной смерти в США в 2003 году. По оценкам, смертность во всем мире составляет 150 000 человек в год.
Классификация | D |
---|---|
Внешние ресурсы |