Войти
 C-FKCK, самолет, участвовавший в инциденте, в июне 2007 г. | |
| Инцидент | |
|---|---|
| Дата | 7 июля 2017 г. (2017-07-07) |
| Резюме | Ближайшее столкновение на конечном этапе захода на посадку |
| Зона | Международный аэропорт Сан-Франциско. 37 ° 36'58 "N 122 ° 21'34" W / 37,61611 ° N 122,35944 ° W / 37,61611; -122,35944 Координаты : 37 ° 36'58 ″ с.ш., 122 ° 21'34 ″ з.д. / 37,61611 ° с.ш., 122,35944 ° з.д. / 37,61611; -122.35944 |
| Самолет | |
| Тип самолета | Airbus A320-211 |
| Эксплуатант | Air Canada |
| Рейс IATA № | AC759 |
| Рейс ИКАО № | ACA759 |
| Позывной | Air Canada 759 |
| Регистрация | C-FKCK |
| Пункт отправления | Международный аэропорт Торонто Пирсон, Торонто, Канада |
| Пункт назначения | Международный аэропорт Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния, США |
| Пассажиры | 140 |
| Пассажиры | 135 |
| Экипаж | 5 |
| Погибшие | 0 |
| Травмы | 0 |
| Выжившие | 140 |
7 июля 2017 г. Airbus A320-211, выполнявший рейс Рейс 759 Air Canada был почти вовлечен в аварию в международном аэропорту Сан-Франциско в округе Сан-Матео, Калифорния, США. Рейс, который вылетал из международного аэропорта Торонто Пирсон, получил разрешение службы управления воздушным движением на посадку на взлетно-посадочную полосу 28R Сан-Франциско и находился на финале. подход для посадки на эту ВПП; однако вместо того, чтобы выстроиться в линию с взлетно-посадочной полосой, самолет выстроился в линию с параллельной рулежной дорожкой, на которой четыре полностью загруженных и заправленных топливом пассажирских самолета были остановлены в ожидании разрешения на взлет. Перед посадкой летный экипаж совершил уход на второй круг, после чего совершил посадку без дальнейших инцидентов. Самолет на рулежной дорожке отправился в намеченный пункт без дальнейших происшествий. Последующее расследование, проведенное Национальным советом по безопасности на транспорте (NTSB), показало, что самолет Air Canada снизился на 59 футов (18 м) над землей до того, как начал набирать высоту, и что он не смог столкнуться с одним из самолетов. самолет на рулежной дорожке на 14 футов (4,3 м).
NTSB определил вероятную причину того, что летный экипаж Air Canada перепутал взлетно-посадочную полосу с параллельной рулежной дорожкой, среди причин которого было то, что экипаж не использовал систему посадки по приборам (ILS), а также утомляемость пилота. Пилот в отставке заявил, что неразбериха на взлетно-посадочной полосе, которая почти произошла, «вероятно была близка к величайшей авиационной катастрофе в истории», поскольку пять самолетов и потенциально более 1000 пассажиров подвергались неминуемой опасности.
Схема взлетно-посадочной полосы 28R и РД C в SFO. AC759 по ошибке выстроился для посадки на РД C, показанной пунктирной синей линией, вместо ВПП 28R, показанной пунктирной белой линией, прежде чем получить приказ прервать посадку.в 23:46. по местному времени, Air Canada Рейс 759, на борту которого находились 135 пассажиров и 5 членов экипажа, получил разрешение на посадку в SFO на взлетно-посадочной полосе 28R. Прилегающая взлетно-посадочная полоса 28L была закрыта в 22:00. по местному времени, и его огни были выключены, за исключением светящейся мигающей буквы «X» шириной 20,5 футов (6,2 м) на восточном пороге взлетно-посадочной полосы. Капитан летел на AC759, а первый офицер вел наблюдение. Два пилота AC759 признали, что они приняли взлетно-посадочную полосу 28R за 28L и поэтому выстроились в линию для посадки на параллельную рулежную дорожку C, несмотря на то, что взлетно-посадочные полосы и рулежные дорожки имеют разный цвет и яркость. Было неясно, работали ли в то время радиосигналы выравнивания. Предварительные результаты расследования после события показали, что ВПП 28R и РД C были освещены с настройками по умолчанию (разными цветами), а широковещательная информация службы автоматической информации о терминале была актуальной и сообщала, что 28L был закрыт и не горит. Согласно предварительным результатам расследования Транспортного управления, поскольку погода была ясной, пилоту AC759 не требовалось активировать систему посадки по приборам, вместо этого он полагался на визуальный заход на посадку, что типично для преобладающих условий.
РД C уже содержали четыре самолета, три из United Airlines и один из Philippine Airlines, стоявших в очереди на взлет. В 23:55:46 по местному времени, обнаружив огни самолета примерно в 0,7 мили (1,1 км) от взлетно-посадочной полосы, пилот AC759 спросил у вышки, можно ли ему приземлиться на 28R, на что авиадиспетчер ответил в 23:55:56: «Есть никто на 28R, кроме вас, "когда AC759 находился примерно в 0,3 мили (0,48 км) от порога взлетно-посадочной полосы. Пилоты AC759 «не припоминали, чтобы видели самолет на РД C, но что-то им не понравилось», согласно резюме интервью после инцидента. Экипаж «Филиппинских авиалиний 115» (PR115) включил посадочные огни, чтобы предупредить AC759, что они выстроились в очередь на рулежной дорожке. Пилот United Airlines 1 (UA001), первый в очереди на взлет, прервал радиосвязь в 23:56:01. и спросил: «Куда идет этот парень? Он на рулежной дорожке». Затем авиадиспетчер приказал AC759 прервать посадку в 23:56:10. После того, как AC759 подтвердил уход на второй круг, авиадиспетчер заявил: «Похоже, вы выстроились в очередь к Чарли [РД C]». AC759 уже начал набор высоты до приказа о уходе на второй круг.
После этого пилот UA001 по рации сообщил на вышку: «Air Canada пролетела прямо над нами», и авиадиспетчер ответил: «Да, я видел это, ребята ". Во время первого захода на посадку AC759 пролетел ⁄ 4 мили (0,40 км) над РД C, снизился до высоты 81 фута (25 м) и приблизился на 29 футов (8,8 м) в поперечном направлении. четырем самолетам, ожидающим на РД C, прежде чем им было приказано прервать посадку. Согласно данным регистратора полетных данных , пилоты выдвинули рычаги тяги, когда AC759 находился на высоте 85 футов (26 м) над землей, а минимальная высота составляла 59 футов (18 м), примерно через 2,5 секунды после рычагов тяги. был продвинут. После реконструкции событий один пилот, не участвовавший в инциденте, заметил, что если бы AC759 подождал еще пять секунд, прежде чем подняться, он бы столкнулся с третьим самолетом (UAL 863) на рулежной дорожке. Расстояние между нижней частью самолета Air Canada и хвостовой частью самолета Philippine Airlines A340.
SFO составляло менее 14 футов (4,3 м), что было первым аэропортом в США, который установить систему возможности наблюдения за поверхностью аэропорта (ASSC), которая должна была предупреждать вышку о потенциальном конфликте между движением взлетно-посадочной полосы и рулежной дорожки. AC759 исчез с дисплея ASSC локального контроллера на двенадцать секунд между 11:55:52 и 23:56:04. по местному времени (вскоре после того, как пилот AC759 запросил подтверждение, что 28R был ясен, до момента, когда пилот UA001 заметил, что AC759 выстроился в очередь на РД C), поскольку AC759 был слишком далеко от курса 28R.
AC759 завершил уход на второй круг и без происшествий приземлился после второго захода на посадку. Один авиадиспетчер контролировал частоты на земле и на вышке, которые обычно обрабатывались двумя диспетчерами.
Самолетом, летавшим на AC759 в ту ночь, был C-FKCK, Airbus A320-200.. В день инцидента самолету было 24,5 года, первый полет он совершил в декабре 1992 года.
| Авиакомпания | Рейс № | Самолет | Вместимость | Регистрация | Пункт отправления | Пункт назначения |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Air Canada | AC 759 | Airbus A320-200 | 146 | C-FKCK | Торонто | Сан-Франциско |
| United Airlines | UAL 1 | Boeing 787-9 | 252 | N29961 | Сан-Франциско | Сингапур |
| Philippine Airlines | PAL 115 | Airbus A340-300 | 254 | RP-C3441 | Manila | |
| United Airlines | UAL 863 | Boeing 787-9 | 252 | N13954 | Сидней | |
| United Airlines | UAL 1118 | Boeing 737-900ER | 179 | N62895 | Канкун | |
| 1083 |
В соответствии с действующими федеральными постановлениями, инцидент не считался подлежащим регистрации, но бывший председатель NTSB Джим Холл назвал его «самым значительным промахом, который мы за это десятилетие »и призвал NTSB пересмотреть оценку тех, кто требования. Национальный совет по безопасности на транспорте США (NTSB) был проинформирован об инциденте 9 июля и возглавил расследование при содействии Федерального управления гражданской авиации (FAA). Совет по безопасности на транспорте Канады (TSB) служил посредником для передачи информации между Air Canada и NTSB. TSB опубликовал предварительную информацию о происшествии № A17F0159 11 июля 2017 года. NTSB присвоил инциденту идентификационный номер DCA17IA148.
Пилот в отставке заявил, что SFO требует «точного полета» в качестве двух взлетно-посадочных полос (28R и 28L) разделены по бокам на 750 футов (230 м), а РД C отделяется от 28R менее чем на 500 футов (150 м). Другие пилоты указали, что некоторые авиакомпании требуют, чтобы все воздушные суда использовали систему посадки по приборам (ILS) независимо от погоды или видимости, которая могла бы предупредить кабину о том, что самолет выровнялся с рулежной дорожкой. Дэйв Джонс, тогда Комиссар по страхованию Калифорнии и пассажир на AC759, через неделю после инцидента написал письмо в Air Canada с просьбой о сотрудничестве со следствием.
Предварительные результаты расследования NTSB Данные телеметрии регистратора полетных данных, опубликованные 2 августа 2017 г., показывают, что AC759 достиг минимальной высоты 59 футов (18 м) над уровнем земли, что сравнимо с высотой оперения 55 футов 10 дюймов (17,02 м) у самолета Boeing . 787-9, два из которых находились на РД C. Регистратор голоса в кабине был перезаписан еще до начала расследования, поскольку 8 июля C-FKCK совершил еще три полета до того, как NTSB было проинформировано о возможном сбое. 9 июля.
На доске от 25 сентября 2018 г. На встрече NTSB сослался на вероятную причину, что пилоты неправильно поняли рулежную дорожку для ВПП 28R, поскольку они упустили из виду закрытие 28L, скрытое в NOTAM, и в качестве факторов, способствующих: неиспользование ILS, которая не была настроена, в системе визуального захода на посадку системы управления полетом (FMS); и утомляемость пилота. биологические часы экипажа были в Торонто 03:00 по восточному времени : первый помощник не имел значительного отдыха в течение 12 часов, а капитан - 19 часов - он не смог бы летать по правилам усталости пилотов США. Transport Canada планировал привести свои правила отдыха пилота в соответствие с международными стандартами позже в 2018 году. В декабре 2018 года были объявлены новые правила, которые ближе к международным стандартам, но раскритикованы Air Canada как не отвечающие стандартам Ассоциация пилотов.
Федеральное управление гражданской авиации (FAA) получило шесть рекомендаций: определение подходов, требующих необычного ручного ввода частоты; заметное отображение на аэронавигационных картах ; рассмотрение NOTAM для определения приоритетов и представления соответствующей информации; требование воздушного пространства класса B / C для предупреждения пилотов, когда они не выровнены с взлетно-посадочной полосой; изменение аэропортов для предупреждения о рисках столкновения ; четко показаны закрытые взлетно-посадочные полосы, так как строительное освещение на 28L выглядело как освещение рампы.
Air Canada упрощает свои схемы SFO подход и включает специальное обучение SFO в симуляторы самолетов, обучают свой персонал уменьшению систематической ошибки ожидания и модернизируют новые самолеты, такие как Airbus A220 и Boeing 737 Max, с двойным заголовком отображает для повышения ситуационной осведомленности при малозаметных подходах с высоким риском.
NTSB опубликовал свой окончательный отчет в сентябре 2018 года; Было вынесено пять рекомендаций. Поскольку пилоты не спешили сообщать об инциденте, самолет совершил еще один полет, и запись голоса в кабине была перезаписана. NTSB заявил, что хочет быстрее сообщать об инцидентах и рассматривает возможность порекомендовать захват последних 25 часов, увеличившись с двух часов.
Бывший следователь NTSB заметил недостатки в расследовании, критикуя совет для избегания самоанализа и указания на то, что он более реактивный, чем проактивный. В отчете содержится ошибка Air Canada за слишком позднее сообщение и стирание записи голоса, но отмечается, что NTSB требует уведомления только тогда, когда самолет приземляется или вылетает на рулежную дорожку, или когда столкновения удалось избежать после несанкционированный выезд на ВПП, и ничего не произошло. Он также отклоняет сравнимую аварию с рулежной дорожкой в Сиэтл-Такома, совершенную Alaska Airlines в декабре 2015 года, которая все еще находится на стадии предварительного расследования.
После инцидента в начале августа Федеральное управление гражданской авиации изменило порядок посадки в ночное время в SFO, запретив визуальный заход на посадку ночью, «когда смежная параллельная взлетно-посадочная полоса закрыта», и заменив их на прибор приближается к, либо по ILS, либо со спутника, и требует наличия двух авиадиспетчеров в диспетчерской "до поздней ночной спешки закончился ".
Air Canada прекратила использовать рейс номер 759.
 | На Викискладе есть медиафайлы, связанные с рейсом 759 Air Canada. |
