Адъювантная терапия

редактировать
Медикаментозное лечение в дополнение к первичному лечению для максимальной эффективности

Адъювантная терапия , также известная как вспомогательная терапия , дополнительная терапия и адъювантная помощь - это терапия, которая назначается в дополнение к первичной или начальной терапии для максимизации ее эффективности. операции и схемы комплексного лечения, используемые в терапии рака, привели к тому, что этот термин стал использоваться в основном для описания адъювантного лечения рака. Примером такой адъювантной терапии является дополнительное лечение, обычно проводимое после хирургического вмешательства, когда все выявляемые заболевания были удалены, но при этом остается статистический риск рецидива из-за наличия невыявленного заболевания. Если известное заболевание остается после операции, дальнейшее лечение технически не является адъювантным. адъювантный агент изменяет действие другого агента, поэтому адъювантная терапия изменяет другую терапию.

Содержание

  • 1 История
  • 2 Неоадъювантная терапия
  • 3 Адъювантная терапия рака
    • 3.1 Противоречие
    • 3.2 Сопутствующая или сопутствующая системная терапия рака
    • 3.3 Химиотерапия с плотной дозой
    • 3.4 Специфическая рак
      • 3.4.1 Злокачественная меланома
      • 3.4.2 Колоректальный рак
      • 3.4.3 Рак поджелудочной железы
        • 3.4.3.1 Экзокринный
      • 3.4.4 Рак легкого
        • 3.4.4.1 Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ)
      • 3.4.5 Рак мочевого пузыря
      • 3.4.6 Рак груди
      • 3.4.7 Комбинированная адъювантная химиотерапия при раке груди
      • 3.4.8 Рак яичников
      • 3.4.9 Рак шейки матки
      • 3.4.10 Рак эндометрия
      • 3.4.11 Рак яичка
        • 3.4.11.1 Стадия I
    • 3.5 Побочные эффекты адъювантной терапии рака
  • 4 См. Также
  • 5 Ссылки

История болезни

Термин «адъювантная терапия», образованный от латинского термина «адъювант», означающего «помогать», был впервые введен Полом Карбоном и его командой в Национальном институте рака в 1963 году. В 1968 году Национальное хирургическое агентство по лечению груди и груди Проект кишечника (NSABP) опубликовал свой B -01 результаты первого рандомизированного исследования, в котором оценивалось влияние адъювантного алкилирующего агента на рак груди. Результаты показали, что адъювантная терапия, проводимая после начальной радикальной мастэктомии, «значительно снизила частоту рецидивов у женщин в пременопаузе с четырьмя или более положительными подмышечными лимфатическими узлами».

Перспективная теория использования дополнительных методов лечения в дополнение к первичной хирургии была внедрена на практике Джанни Бонадонной и его коллегами из Instituto Tumori в Италии в 1973 году, где они провели рандомизированное испытание, которое продемонстрировало более благоприятные результаты выживаемости, которые сопровождали использование циклофосфамида метотрексата фторурацила (CMF) после первоначального мастэктомия.

В 1976 году, вскоре после знаменательного испытания Бонадонны, Бернард Фишер из Университета Питтсбурга инициировал подобное рандомизированное исследование, в котором сравнивалась выживаемость пациентов с раком груди, получавших лечение. с лучевой терапией после первичной мастэктомии тем, кто только перенес операцию. Его результаты, опубликованные в 1985 году, указали на увеличение выживаемости без болезней для первой группы.

Несмотря на первоначальный отпор со стороны хирургов, занимающихся раком груди, которые считали, что их радикальная мастэктомия была достаточной для удаления всех следов рака, успех испытаний Бонадонны и Фишера сделали адъювантную терапию мейнстримом в онкологии. С тех пор область адъювантной терапии значительно расширилась и включает широкий спектр адъювантной терапии, включая химиотерапию, иммунотерапию, гормональную терапию и лучевая терапия.

Неоадъювантная терапия

Неоадъювантная терапия, в отличие от адъювантной терапии, проводится до основного лечения. Например, системная терапия рака груди, которая проводится перед удалением груди, считается неоадъювантной химиотерапией. Наиболее частой причиной неоадъювантной терапии рака является уменьшение размера опухоли, чтобы облегчить более эффективное хирургическое вмешательство.

В контексте рака груди неоадъювантная химиотерапия, проводимая перед операцией, может улучшить выживаемость пациентов. Если после неоадъювантной терапии в ткани, выделенной из очага опухоли, отсутствуют активные раковые клетки, врачи классифицируют случай как «полный патологический ответ» или «pCR». Хотя было продемонстрировано, что ответ на терапию является сильным предиктором исхода, медицинское сообщество все еще не достигло консенсуса в отношении определения pCR для различных подтипов рака молочной железы. Остается неясным, можно ли использовать pCR в качестве суррогатной конечной точки в случаях рака груди.

Адъювантная терапия рака

Например, лучевая терапия или системная терапия обычно назначают в качестве адъювантной терапии после операции рака груди. Системная терапия состоит из химиотерапии, иммунотерапии или модификаторов биологического ответа или гормональной терапии. Онкологи используют статистические данные для прежде чем принимать решение о конкретной адъювантной терапии, оцените риск рецидива заболевания. Целью адъювантного лечения является улучшение симптомов конкретного заболевания и общей выживаемости. Поскольку лечение в основном направлено на снижение риска, а не на доказуемое заболевание, считается, что часть пациентов, получающих адъювантную терапию, уже вылечились после первичного хирургического вмешательства.

Часто назначают адъювантную системную терапию и лучевую терапию. после операции по поводу многих типов рака, включая рак толстой кишки, рак легких, рак поджелудочной железы, рак груди, простаты рак и некоторые гинекологические раковые образования. Однако при некоторых формах рака адъювантная терапия не помогает. К таким видам рака относятся почечно-клеточная карцинома, а также некоторые формы рака мозга.

гипертермическая терапия или тепловая терапия также является разновидностью адъювантной терапии, которая проводится вместе с лучевой или химиотерапией для повышения эффекты этих традиционных методов лечения. Нагревание опухоли с помощью радиочастоты (RF) или микроволновой энергии увеличивает содержание кислорода в опухолевом участке, что приводит к усилению реакции во время лучевой или химиотерапии. Например, гипертермия добавляется два раза в неделю к лучевой терапии для полного курса лечения во многих онкологических центрах, и задача состоит в том, чтобы увеличить ее использование во всем мире.

Противоречие

Мотив, обнаруживаемый на протяжении всей истории лечения рака, - это тенденция к чрезмерному лечению. С момента своего создания адъювантная терапия подвергалась тщательной проверке на предмет ее неблагоприятного воздействия на качество жизни онкологических больных. Например, поскольку побочные эффекты адъювантной химиотерапии могут варьироваться от тошноты до потери фертильности, врачи регулярно проявляют осторожность при назначении химиотерапии.

В контексте меланомы - некоторые виды лечения, такие как ипилимумаб, приводят к нежелательным явлениям высокой степени или иммунным нежелательным явлениям у 10-15% пациентов, которые параллельны эффектам самой метастатической меланомы. Точно так же известно, что несколько распространенных адъювантных терапий потенциально могут вызывать сердечно-сосудистые заболевания. В таких случаях врачи должны взвесить стоимость будущего рецидива с более непосредственными последствиями и рассмотреть такие факторы, как возраст и относительное состояние сердечно-сосудистой системы пациента, прежде чем назначать определенные типы адъювантной терапии.

Одним из наиболее заметных побочных эффектов адъювантной терапии является потеря фертильности. Для самцов до полового созревания криоконсервация ткани яичек является вариантом сохранения фертильности в будущем. У мужчин в постпубертатном периоде этот побочный эффект можно уменьшить путем криоконсервации спермы. Для женщин в пременопаузе варианты сохранения фертильности часто намного сложнее. Например, пациентам с раком груди фертильного возраста часто приходится взвешивать риски и преимущества, связанные с началом режима адъювантной терапии после первичного лечения. В некоторых ситуациях с низким риском и низкой пользой вообще отказ от адъювантного лечения может быть разумным решением, но в случаях, когда риск метастазирования высок, пациенты могут быть вынуждены принять трудное решение. Хотя существуют варианты сохранения фертильности (например, сохранение эмбрионов, криоконсервация яйцеклеток, подавление функции яичников и т. Д.), Они чаще всего требуют много времени и средств.

В результате осложнений, которые могут возникнуть из-за либерализации Использование адъювантной терапии, философия использования адъювантной терапии в клинических условиях сместилась в сторону цели причинения как можно меньшего вреда пациентам. Стандарты интенсивности доз адъювантного лечения и продолжительности лечения регулярно обновляются, чтобы оптимизировать эффективность режима и минимизировать токсические побочные эффекты, которые пациенты должны нести.

Сопутствующая или сопутствующая системная терапия рака

Сопутствующая или сопутствующая системная терапия рака означает проведение медицинского лечения одновременно с другими видами лечения, такими как лучевая терапия. Адъювантная гормональная терапия назначается после удаления простаты при раке простаты, но есть опасения, что побочные эффекты, в частности сердечно-сосудистые, могут перевешивать риск повторение.

При раке молочной железы адъювантная терапия может включать химиотерапию (доксорубицин, трастузумаб, паклитаксел, доцетаксел, циклофосфамид, фторурацил и метотрексат ) и лучевая терапия, особенно после лампэктомии, и гормональная терапия (тамоксифен, летрозол). Адъювантная терапия при раке груди используется при раке груди первой и второй стадии после лампэктомии, а также при раке груди третьей стадии из-за поражения лимфатического узла.

При мультиформной глиобластоме адъювантная химиолучевая терапия имеет решающее значение в случае полностью удаленной опухоли, так как при отсутствии другой терапии рецидив происходит через 1-3 месяца.

На ранней стадии мелкоклеточный рак легкого, адъювантная химиотерапия гемцитабином, цисплатином, паклитакселом, доцетаксел и другие химиотерапевтические агенты, а также адъювантная лучевая терапия вводятся либо в легкое, чтобы предотвратить местный рецидив, либо в мозг, чтобы предотвратить метастазирование.

При раке яичка после орхидэктомии может использоваться адъювантная лучевая или химиотерапия. Раньше использовалась в основном лучевая терапия, поскольку полный курс цитотоксической химиотерапии вызывал гораздо больше побочных эффектов, чем курс дистанционной лучевой терапии (ДЛТ). Однако было обнаружено, что однократная доза карбоплатина так же эффективна, как и ДЛТ при раке яичка II стадии, с лишь легкими побочными эффектами (временное миелосупрессивное действие по сравнению с тяжелым и длительным миелосупрессивным нейтропеническое заболевание при обычной химиотерапии и гораздо реже рвота, диарея, мукозит и отсутствие алопеции в 90% случаев

Адъювантная терапия особенно эффективна при определенных типах рака, включая колоректальную карциному, рак легкого и медуллобластому. При полностью удаленном медуллобластома, 5-летняя выживаемость составляет 85%, если проводится адъювантная химиотерапия и / или краниоспинальное облучение, и только 10%, если не используется адъювантная химиотерапия или краниоспинальное облучение. Профилактическое краниальное облучение при остром лимфобластном лейкозе (ALL) является технически адъювантным, и большинство экспертов согласны с тем, что облучение черепа снижает риск центральной нервной системы (ЦНС) отн. апсида при ОЛЛ и, возможно, остром миелоидном лейкозе (ОМЛ), но может вызывать серьезные побочные эффекты, и адъювант интратекал метотрексат и гидрокортизон может быть столь же эффективным, как и облучение черепа, без серьезных поздних эффектов, таких как нарушение развития, деменция, и повышенного риска второго злокачественного новообразования.

Химиотерапия с плотной дозой

Химиотерапия с плотной дозой (DDC) недавно стала эффективным методом адъювантной химиотерапии. DDC использует кривую Гомпертца для объяснения роста опухолевых клеток после первоначального хирургического удаления большей части опухолевой массы. Раковые клетки, оставшиеся после операции, обычно быстро делящиеся клетки, что делает их наиболее уязвимыми для химиотерапии. Стандартные схемы химиотерапии обычно назначаются каждые 3 недели, чтобы дать нормальным клеткам время для восстановления. Эта практика привела ученых к гипотезе о том, что рецидив рака после хирургического вмешательства и химиотерапии может быть связан с быстро падающими клетками, опережающими скорость введения химиотерапии. DDC пытается обойти эту проблему, проводя химиотерапию каждые 2 недели. Чтобы уменьшить побочные эффекты химиотерапии, которые могут усугубиться при более тщательном введении химиотерапевтических процедур, факторы роста обычно вводятся в сочетании с DDC для восстановления количества лейкоцитов. Недавний метаанализ клинических испытаний DDC на ранних стадиях рака груди, проведенный в 2018 году, показал многообещающие результаты у женщин в пременопаузе, но DDC еще не стал стандартом лечения в клиниках.

Специфические виды рака

Злокачественная меланома

Роль адъювантной терапии при злокачественной меланоме горячо обсуждается онкологами. В 1995 году в многоцентровом исследовании сообщалось об улучшении долгосрочной выживаемости и выживаемости без признаков заболевания у пациентов с меланомой, использующих интерферон альфа 2b в качестве адъювантной терапии. Таким образом, позже в том же году США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило интерферон альфа 2b для пациентов с меланомой, у которых в настоящее время нет заболевания, чтобы снизить риск рецидива. Однако с тех пор некоторые врачи утверждали, что лечение интерфероном не продлевает выживаемость и не снижает частоту рецидивов, а только вызывает вредные побочные эффекты. Эти утверждения не были подтверждены научными исследованиями.

Адъювантная химиотерапия использовалась при злокачественной меланоме, но существует мало убедительных доказательств того, что химиотерапия может применяться в адъювантных условиях. Однако меланома не является устойчивым к химиотерапии злокачественным новообразованием. дакарбазин, темозоломид и цисплатин имеют воспроизводимую 10-20% -ную частоту ответа при метастатической меланоме; однако эти ответы часто кратковременны и почти никогда не полны. Многочисленные исследования показали, что адъювантная лучевая терапия снижает частоту местных рецидивов у пациентов с меланомой высокого риска. Исследования включают по крайней мере два исследования онкологических центров доктора медицины Андерсона. Однако ни одно из исследований не показало, что адъювантная лучевая терапия имеет статистически значимое улучшение выживаемости.

В настоящее время проводится ряд исследований, чтобы определить, могут ли иммуномодулирующие агенты, доказавшие свою эффективность при метастазировании, использовать их в качестве адъювантной терапии для пациентов с резекцией 3 или 4 стадии заболевания.

Колоректальный рак

Адъювантная химиотерапия эффективна для предотвращения роста микрометастатического заболевания, вызванного колоректальным раком, который был удален хирургическим путем. Исследования показали, что фторурацил является эффективной адъювантной химиотерапией у пациентов со стабильностью микросателлитов или низкочастотной микросателлитной нестабильностью, но не у пациентов с высокочастотной микросателлитной нестабильностью.

Рак поджелудочной железы

Экзокринный

Экзокринный рак поджелудочной железы имеет один из самых низких показателей 5-летней выживаемости среди всех видов рака. Из-за плохих результатов, связанных только с хирургическим вмешательством, роль адъювантной терапии широко оценивалась. В серии исследований было установлено, что 6 месяцев химиотерапии гемцитабином или фторурацилом по сравнению с наблюдением улучшают общую выживаемость. В настоящее время проводятся новые испытания, включающие ингибиторы иммунных контрольных точек, такие как ингибиторы запрограммированной смерти 1 (PD-1) и лиганд PD-1 PD-L1.

Рак легкого

Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ)

В 2015 году комплексный метаанализ 47 исследований и 11 107 пациентов показал, что пациенты с НМРЛ получают пользу от адъюванта. терапия в виде химиотерапии и / или лучевой терапии. Результаты показали, что пациенты, получавшие химиотерапию после первой операции, жили на 4% дольше, чем те, кто не получал химиотерапию. Токсичность, вызванная адъювантной химиотерапией, считалась управляемой.

Рак мочевого пузыря

Доказано, что неоадъювантная химиотерапия на основе платины улучшает общую выживаемость при запущенном раке мочевого пузыря, но в администрации есть некоторые разногласия. Недостатком неоадъювантной терапии остается непредсказуемый ответ пациента. У одних пациентов он может уменьшать опухоли, а у других лечение может быть совсем неэффективным. Было продемонстрировано, что отсрочка операции более чем на 12 недель с момента постановки диагноза может снизить общую выживаемость. Таким образом, выбор времени для неоадъювантов становится критическим, поскольку курс неоадъювантной терапии может отсрочить цистэктомию и позволить опухоли расти и метастазировать дальше.

Рак груди

Это В течение как минимум 30 лет было известно, что адъювантная химиотерапия увеличивает выживаемость без рецидивов для пациентов с раком груди. В 2001 году после общенациональной конференции по консенсусу группа Национального института здравоохранения США пришла к выводу: «Поскольку адъювантная полихимиотерапия улучшает выживаемость, она должна быть рекомендуется большинству женщин с локализованным раком груди независимо от лимфатического узла, менопаузы или статуса рецепторов гормонов ».

Используемые агенты включают:

Тем не менее, были высказаны этические соображения относительно пользы от этой терапии, поскольку она включает дальнейшее лечение пациентов, не зная о возможности рецидива. Доктор Бернард Фишер одним из первых провел клиническое испытание, оценивающее эффективность адъювантной терапии у пациентов с раком груди, описал его как «оценочное суждение», в котором потенциальные преимущества должны оцениваться с учетом токсичности и стоимости лечения и других факторов. возможные побочные эффекты.

Комбинированная адъювантная химиотерапия при раке груди

Одновременное введение двух или более химиотерапевтических агентов может снизить вероятность рецидива рака и увеличить общую выживаемость пациентов с раком груди. Обычно используемые схемы комбинированной химиотерапии включают:

  • доксорубицин и циклофосфамид
  • доксорубицин и циклофосфамид, за которыми следуют доцетаксел
  • доксорубицин и циклофосфамид, за которыми следуют циклофосфамид, метоторфосфамид, 45 75>Циклофосфамид, метотрексат и фторурацил.
  • Доцетаксел и циклофосфамид.
  • Доцетаксел, [доксорубицин и циклофосфамид
  • Циклофосфамид, эпирубицин и фторурацилориан.

    Примерно 15% случаев рака яичников выявляются на ранней стадии, при которой 5-летняя выживаемость составляет 92%. Норвежский метаанализ 22 рандомизированных исследований с участием ранней стадии рака яичников выявил вероятность того, что 8 из 10 женщин, получавших цисплатин после первоначальной операции, подверглись избыточному лечению. Пациенты, которым поставлен диагноз на ранней стадии и которые лечились цисплатином сразу после операции, чувствовали себя хуже, чем пациенты, которых не лечили. Дополнительным хирургическим направлением для молодых женщин с раком на ранней стадии является сохранение контралатерального яичника для сохранения фертильности.

    Большинство случаев рака яичников выявляется на поздних стадиях, когда выживаемость значительно снижается.

    Рак шейки матки

    Исследования показывают, что при раке шейки матки на ранних стадиях адъювант платина химиотерапия на основе химиолучевой терапии может улучшить выживаемость. На поздних стадиях рака шейки матки необходимы дальнейшие исследования для определения эффективности, токсичности и влияния адъювантной химиотерапии на качество жизни.

    Рак эндометрия

    Поскольку наиболее ранняя стадия рака эндометрия случаи диагностируются на ранней стадии и обычно хорошо поддаются хирургическому лечению, адъювантная терапия назначается только после наблюдения, а гистологические факторы определяют, что у пациента высокий риск рецидива. Адъювантная лучевая терапия органов малого таза подвергалась тщательной проверке на предмет ее использования у женщин до 60 лет, поскольку исследования показали снижение выживаемости и повышенный риск вторичных злокачественных новообразований после лечения.

    При раке эндометрия на поздней стадии адъювантная терапия обычно представляет собой лучевую или химиотерапию., или их комбинация. В то время как рак на поздних стадиях составляет лишь около 15% диагнозов, на него приходится 50% смертей от рака эндометрия. Пациенты, которые проходят лучевую терапию и / или химиотерапию, иногда получают умеренные преимущества перед рецидивом.

    Рак яичка

    Стадия I

    Для семиномы доступны три стандартных варианта: активное наблюдение, адъювантная лучевая терапия или адъювантная химиотерапия.

    В случае несеминомы варианты включают: активное наблюдение, адъювантную химиотерапию и диссекцию забрюшинных лимфатических узлов.

    Как и в случае всех видов рака репродуктивной системы, при принятии решения о назначении лечения следует соблюдать определенную осторожность. используйте адъювантную терапию для лечения рака яичек на ранней стадии. Хотя 5-летняя выживаемость при раке яичек I стадии составляет приблизительно 99%, все еще существуют разногласия по поводу того, следует ли чрезмерно лечить пациентов со стадией I, чтобы предотвратить рецидив, или подождать, пока пациенты не испытают рецидив. Пациенты, получающие стандартные схемы химиотерапии, могут испытывать «вторичные злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые заболевания, нейротоксичность, нефротоксичность, легочную токсичность, гипогонадизм, снижение фертильности и психосоциальные проблемы». Таким образом, чтобы свести к минимуму чрезмерное лечение и избежать потенциальной долгосрочной токсичности, вызванной адъювантной терапией, большинство пациентов сегодня проходят лечение под активным наблюдением.

    Побочные эффекты адъювантной терапии рака

    В зависимости от того, какая форма лечения адъювантная терапия может иметь побочные эффекты, как и все виды терапии новообразований. Химиотерапия часто вызывает рвоту, тошноту, алопецию, мукозит, миелосупрессию особенно нейтропению, иногда приводящее к сепсису. Некоторые химиотерапевтические агенты могут вызывать острый миелоидный лейкоз, в частности, алкилирующие агенты. В редких случаях этот риск может перевесить риск рецидива первичной опухоли. В зависимости от используемых средств могут возникать побочные эффекты, такие как периферическая невропатия, вызванная химиотерапией, лейкоэнцефалопатия, повреждение мочевого пузыря, запор или диарея, кровотечение или когнитивные нарушения после химиотерапии. Лучевая терапия вызывает лучевой дерматит и утомляемость, а также, в зависимости от области облучения, может иметь другие побочные эффекты. Например, лучевая терапия головного мозга может вызвать потерю памяти, головную боль, алопецию и лучевой некроз мозг. При облучении брюшной полости или позвоночника могут возникнуть тошнота, рвота, диарея и дисфагия. При облучении таза могут возникнуть простатит, прокт, дизурия, метрит, диарея и боли в животе. Адъювантная гормональная терапия рака простаты может вызвать сердечно-сосудистые заболевания и другие, возможно, серьезные побочные эффекты.

    См. Также

    Ссылки

Последняя правка сделана 2021-06-10 01:00:31
Содержание доступно по лицензии CC BY-SA 3.0 (если не указано иное).
Обратная связь: support@alphapedia.ru
Соглашение
О проекте