Ревматическая лихорадка | |
---|---|
Другие имена | Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) |
Ревматический порок сердца при вскрытии с характерными признаками (утолщение митрального клапана, утолщение сухожильных хорд, гипертрофированный миокард левого желудочка). | |
Специальность | Кардиология |
Симптомы | Лихорадка, множественные болезненные суставы, непроизвольные мышечные движения, крайняя эритема |
Осложнения | Ревматический порок сердца, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, инфицирование клапанов |
Обычное начало | 2–4 недели после перенесенной стрептококковой инфекции горла, возраст 5–14 лет |
Причины | Аутоиммунное заболевание, вызванное Streptococcus pyogenes |
Факторы риска | Генетика, недоедание, бедность |
Диагностический метод | На основании симптомов и анамнеза инфекции |
Профилактика | Антибиотики при фарингите, улучшенная санитария |
Уход | Продолжительные периоды антибиотиков, замена клапана хирургии, ремонт клапана |
Частота | 325 000 детей в год |
Летальные исходы | 319 400 (2015) |
Ревматическая лихорадка ( RF) - это воспалительное заболевание, которое может поражать сердце, суставы, кожу и мозг. Заболевание обычно развивается через две-четыре недели после стрептококковой инфекции горла. Признаки и симптомы включают лихорадку, множественные болезненные суставы, непроизвольные мышечные движения и иногда характерную не зудящую сыпь, известную как маржевая эритема. Сердце задействовано примерно в половине случаев. Повреждение сердечных клапанов, известное как ревматическая болезнь сердца (RHD), обычно возникает после повторных приступов, но иногда может возникать и после одного. Поврежденные клапаны могут привести к сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и инфицированию клапанов.
Ревматическая лихорадка может возникнуть в результате инфицирования горла бактерией Streptococcus pyogenes. Если инфекцию не лечить, ревматическая лихорадка встречается у трех процентов людей. Считается, что основной механизм включает выработку антител против собственных тканей человека. Из-за своей генетики некоторые люди более подвержены заболеванию при контакте с бактериями, чем другие. Другие факторы риска включают недоедание и бедность. Диагноз РФ часто основывается на наличии признаков и симптомов в сочетании с признаками недавней стрептококковой инфекции.
Лечение людей, страдающих ангиной горла, антибиотиками, такими как пенициллин, снижает риск развития ревматической лихорадки. Чтобы избежать неправильного использования антибиотиков, это часто включает тестирование людей с ангиной на наличие инфекции; однако тестирование может быть недоступно в развивающихся странах. Другие профилактические меры включают улучшение санитарии. Людям с ревматической лихорадкой и ревматической болезнью сердца иногда рекомендуются длительные периоды приема антибиотиков. После приступа может произойти постепенное возвращение к нормальной деятельности. Когда развивается RHD, лечение становится более трудным. Иногда требуется операция по замене клапана или ремонт клапана. В остальном осложнения рассматриваются как обычно.
Ревматическая лихорадка встречается примерно у 325 000 детей ежегодно, и около 33,4 миллиона человек в настоящее время страдают ревматическим заболеванием сердца. Люди, у которых развивается RF, чаще всего находятся в возрасте от 5 до 14 лет, при этом 20% первых приступов возникают у взрослых. Заболевание наиболее распространено в развивающихся странах и среди коренных народов в развитых странах. В 2015 году это привело к 319 400 смертельным случаям по сравнению с 374 000 смертей в 1990 году. Большинство смертей происходит в развивающихся странах, где до 12,5% пострадавших людей могут умирать каждый год. Считается, что описания этого состояния относятся как минимум к V веку до нашей эры в трудах Гиппократа. Заболевание названо так потому, что его симптомы сходны с симптомами некоторых ревматических заболеваний.
Заболевание обычно развивается через две-четыре недели после инфекции горла. Симптомы включают: лихорадку, болезненные суставы, которые со временем меняются, непроизвольные мышечные движения и иногда характерную сыпь без зуда, известную как маржевая эритема. Сердце задействовано примерно в половине случаев. Повреждение сердечных клапанов обычно происходит только после нескольких приступов, но иногда может возникать после единичного случая RF. Поврежденные клапаны могут привести к сердечной недостаточности, а также увеличить риск фибрилляции предсердий и инфицирования клапанов.
Ревматическая лихорадка - это системное заболевание, поражающее соединительную ткань вокруг артериол, и может возникать после нелеченной стрептококковой инфекции горла, в частности, из-за стрептококка группы А (ГАЗ), Streptococcus pyogenes. Сходство между антигенами Streptococcus pyogenes и множественными сердечными белками может вызвать опасную для жизни реакцию гиперчувствительности II типа. Обычно аутореактивные В-клетки остаются анергическими на периферии без костимуляции Т-лимфоцитов. Во время стрептококковой инфекции, зрелые антиген-представляющих клеток, таких как В - клетки представляют бактериальный антиген CD4 + Т - клеток, которые дифференцируются в хелперов Т 2 клеток. Помощник Т 2 клетки затем активировать В - клетки, чтобы стать плазматические клетки и индуцировать выработку антител против клеточной стенки стрептококка. Однако антитела могут также реагировать на миокард и суставы, вызывая симптомы ревматической лихорадки. S. pyogenes - это вид аэробных, кокковых, грамположительных бактерий, которые неподвижны, не образуют споры и образуют цепочки и большие колонии.
S. pyogenes имеет клеточную стенку, состоящую из разветвленных полимеров, которые иногда содержат белок М, фактор вирулентности, который является высокоантигенным. Антитела, которые иммунная система генерирует против белка М могут перекрестно реагировать с сердечной мышечной клетки белка миозина, сердечной мышцы гликогеном и гладкие мышечные клетки артерий, вызывая цитокина высвобождение и разрушение ткани. Однако единственная доказанная перекрестная реакция связана с периваскулярной соединительной тканью. Это воспаление происходит через прямое присоединение комплемента и опосредованное Fc-рецептором рекрутирование нейтрофилов и макрофагов. Характерные тельца Ашоффа, состоящие из набухшего эозинофильного коллагена, окруженного лимфоцитами и макрофагами, можно увидеть при световой микроскопии. Более крупные макрофаги могут стать клетками Аничкова или гигантскими клетками Ашоффа. Ревматические поражения клапанов могут также включать клеточно-опосредованную реакцию иммунитета, поскольку эти поражения преимущественно содержат Т-хелперные клетки и макрофаги.
При ревматической лихорадке эти поражения могут быть обнаружены в любом слое сердца, вызывая различные типы кардита. Воспаление может вызвать серофибринозный экссудат перикарда, описываемый как «сытный» перикардит, который обычно проходит без последствий. Вовлечение эндокарда обычно приводит к фибриноидному некрозу и образованию бородавок по линии закрытия левых сердечных клапанов. Бородавчатые выступы возникают из-за отложений, в то время как субэндокардиальные поражения могут вызывать нерегулярные утолщения, называемые бляшками Маккаллума.
Хроническая ревматическая болезнь сердца (RHD) характеризуется повторным воспалением с фибринозным восстановлением. Кардинальные анатомические изменения клапана включают утолщение створки, спаечное сращение, а также укорочение и утолщение сухожильных тяжей. Это вызвано аутоиммунной реакцией на β-гемолитические стрептококки группы А (ГАЗ), которая приводит к повреждению клапана. Фиброз и рубцевание створок клапана, спаек и створок приводит к аномалиям, которые могут привести к стенозу клапана или регургитации. Воспаление, вызванное ревматической лихорадкой, обычно в детстве, называется ревматическим вальвулитом. Примерно у половины пациентов с ревматической лихорадкой развивается воспаление с вовлечением клапанного эндотелия. Большинство случаев заболеваемости и смертности, связанных с ревматической лихорадкой, вызвано его деструктивным воздействием на ткань сердечного клапана. Патогенез RHD сложен и до конца не изучен, но известно, что он связан с молекулярной мимикрией и генетической предрасположенностью, которые приводят к аутоиммунным реакциям.
Молекулярная мимикрия возникает, когда эпитопы являются общими между антигенами хозяина и антигенами Streptococcus. Это вызывает аутоиммунную реакцию против нативных тканей сердца, которые неправильно распознаются как «чужеродные» из-за перекрестной реактивности антител, образующихся в результате совместного использования эпитопа. Клапанный эндотелий является заметным участком повреждения, вызванного лимфоцитами. CD4 + Т-клетки являются основными эффекторами аутоиммунных реакций сердечной ткани при RHD. Обычно активация Т-клеток запускается презентацией бактериальных антигенов. При RHD молекулярная мимикрия приводит к неправильной активации Т-лимфоцитов, и эти Т-лимфоциты могут активировать В-клетки, которые начнут вырабатывать аутоантиген-специфические антитела. Это приводит к атаке иммунного ответа, направленной против тканей сердца, которые были ошибочно идентифицированы как патогены. Ревматические клапаны демонстрируют повышенную экспрессию VCAM-1, белка, который опосредует адгезию лимфоцитов. Аутоантиген-специфические антитела, генерируемые посредством молекулярной мимикрии между человеческими белками и стрептококковыми антигенами, активируют VCAM-1 после связывания с клапанным эндотелием. Это приводит к воспалению и рубцеванию клапана, наблюдаемому при ревматическом вальвулите, в основном из-за инфильтрации CD4 + Т-лимфоцитами.
Хотя механизмы генетической предрасположенности остаются неясными, было обнаружено, что несколько генетических факторов увеличивают предрасположенность к аутоиммунным реакциям при RHD. Доминирующими факторами являются компоненты молекул MHC класса II, обнаруженные на лимфоцитах и антигенпрезентирующих клетках, в частности аллели DR и DQ на хромосоме 6 человека. Определенные комбинации аллелей, по-видимому, увеличивают аутоиммунную восприимчивость к RHD. Аллель DR7 класса II лейкоцитарного антигена человека (HLA) ( HLA-DR7 ) чаще всего связан с RHD, а его комбинация с определенными аллелями DQ, по-видимому, связана с развитием клапанных поражений. Механизм, с помощью которого молекулы MHC класса II увеличивают восприимчивость хозяина к аутоиммунным реакциям при RHD, неизвестен, но он, вероятно, связан с ролью молекул HLA в представлении антигенов рецепторам Т-клеток, вызывая, таким образом, иммунный ответ. Также на хромосоме 6 человека обнаружен цитокин TNF-α, который также связан с RHD. Высокий уровень экспрессии TNF-α может усугубить воспаление клапанной ткани, внося свой вклад в патогенез RHD. Лектин, связывающий маннозу (MBL), представляет собой воспалительный белок, участвующий в распознавании патогенов. Различные варианты участков гена MBL2 связаны с RHD. RHD-индуцированный стеноз митрального клапана был связан с аллелями MBL2, кодирующими высокую продукцию MBL. Регургитация аортального клапана у пациентов с RHD была связана с различными аллелями MBL2, которые кодируют низкую продукцию MBL. Другие гены также исследуются, чтобы лучше понять сложность аутоиммунных реакций, возникающих при RHD.
Модифицированные критерии Джонса были впервые опубликованы в 1944 г. доктором медицины Т. Дакеттом Джонсом. Они периодически пересматривались Американской кардиологической ассоциацией в сотрудничестве с другими группами. Согласно пересмотренным критериям Джонса, диагноз ревматической лихорадки может быть поставлен, когда присутствуют два основных критерия или один основной критерий плюс два второстепенных критерия наряду с признаками стрептококковой инфекции: повышенный или повышающийся титр антистрептолизина O или анти-ДНКазы B.. Рецидивирующий эпизод также диагностируется при наличии трех второстепенных критериев. Исключение составляют хорея и вялотекущий кардит, каждый из которых сам по себе может указывать на ревматическую лихорадку. В обзорной статье, опубликованной в Индийском журнале медицинских исследований за апрель 2013 г., говорится, что эхокардиографические и допплеровские (Eamp;D) исследования, несмотря на некоторые оговорки относительно их полезности, выявили огромное бремя ревматической болезни сердца, что свидетельствует о неадекватности исследования Джонса 1992 г. критерии. Исследования Eamp;D выявили субклинический кардит у пациентов с ревматической лихорадкой, а также при последующем наблюдении за пациентами с ревматической болезнью сердца, у которых изначально были единичные случаи хореи Сиденхема. Признаки предшествующей стрептококковой инфекции включают: недавнюю скарлатину, повышенный титр антистрептолизина О или других стрептококковых антител или положительный результат посева из горла. В последнем пересмотре 2015 г. были предложены вариативные диагностические критерии в группах низкого и высокого риска, чтобы избежать гипердиагностики в первой категории и недиагностики в последней. Группы низкого риска были определены как группы с годовой заболеваемостью острой ревматической лихорадкой ≤2 на 100 000 детей школьного возраста или с распространенностью ревматической болезни сердца всех возрастов ≤1 на 1000. Все остальные группы населения были отнесены к категории лиц с умеренным или высоким риском.
Ревматическую лихорадку можно предотвратить путем эффективного и своевременного лечения ангины с помощью антибиотиков.
Тем, кто ранее болел ревматической лихорадкой, иногда рекомендуются профилактические приемы антибиотиков. По состоянию на 2017 год доказательств в пользу долгосрочной антибиотикотерапии у пациентов с основным заболеванием недостаточно.
Американская ассоциация сердца предполагает, что здоровье зубов можно сохранить, и что люди с историей бактериальный эндокардит, пересадка сердца, искусственные клапаны сердца, или «некоторые виды врожденных пороков сердца», возможно, пожелает рассмотреть вопрос о долгосрочных антибиотикопрофилактику.
Лечение ревматической лихорадки направлено на уменьшение воспаления с помощью противовоспалительных препаратов, таких как аспирин или кортикостероиды. Лица с положительным посевом на стрептококк также должны лечиться антибиотиками.
Аспирин - препарат выбора, и его следует назначать в высоких дозах.
Следует следить за побочными эффектами, такими как гастрит и отравление салицилатами. У детей и подростков употребление аспирина и аспиринсодержащих продуктов может быть связано с синдромом Рея, серьезным и потенциально смертельным заболеванием. При назначении аспирина и аспиринсодержащих продуктов детям и подросткам необходимо всегда учитывать риски, преимущества и альтернативные методы лечения. Ибупрофен при боли и дискомфорте и кортикостероиды при умеренных и тяжелых воспалительных реакциях, проявляющихся ревматической лихорадкой, следует назначать детям и подросткам.
В настоящее время нет вакцин для защиты от инфекции S. pyogenes, хотя исследования по ее разработке ведутся. Трудности при разработке вакцины включают большое разнообразие штаммов S. pyogenes, присутствующих в окружающей среде, и большое количество времени и людей, которые потребуются для соответствующих испытаний безопасности и эффективности вакцины.
Людей с положительными культурами на Streptococcus pyogenes следует лечить пенициллином при отсутствии аллергии. Использование антибиотиков не повлияет на вовлечение сердца в развитие ревматической лихорадки. Некоторые предлагают использовать бензатин бензилпенициллин.
Пациентам, перенесшим один приступ ревматической лихорадки, необходимо делать ежемесячные инъекции пенициллина длительного действия в течение пяти лет. Если есть признаки кардита, продолжительность терапии может составлять до 40 лет. Другой важный краеугольный камень в лечении ревматической лихорадки - постоянное использование низких доз антибиотиков (таких как пенициллин, сульфадиазин или эритромицин ) для предотвращения рецидива.
Хотя часто используются кортикостероиды, доказательств в поддержку этого недостаточно. Салицилаты полезны при боли.
Стероиды зарезервированы для случаев, когда есть доказательства поражения сердца. Использование стероидов может предотвратить дальнейшее рубцевание ткани и может предотвратить развитие таких последствий, как митральный стеноз.
У некоторых пациентов развивается значительный кардит, который проявляется застойной сердечной недостаточностью. Для этого требуется обычное лечение сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы и дигоксин. В отличие от типичной сердечной недостаточности, ревматическая сердечная недостаточность хорошо поддается лечению кортикостероидами.
Около 33 миллионов человек страдают ревматическим заболеванием сердца, а еще 47 миллионов имеют бессимптомное повреждение сердечных клапанов. По состоянию на 2010 год в мире это привело к 345000 смертей по сравнению с 463000 в 1990 году.
В западных странах ревматическая лихорадка стала довольно редкой с 1960-х годов, вероятно, из-за широкого использования антибиотиков для лечения стрептококковых инфекций. Хотя с начала 20-го века это было гораздо реже в Соединенных Штатах, с 1980-х годов было несколько вспышек. Болезнь наиболее распространена среди коренных австралийцев (особенно в центральной и северной Австралии), маори и жителей островов Тихого океана, а также распространена в Африке к югу от Сахары, Латинской Америке, Индийском субконтиненте и Северной Африке.
Ревматическая лихорадка в первую очередь поражает детей в возрасте от 5 до 17 лет и возникает примерно через 20 дней после ангины. Примерно в трети случаев основная стрептококковая инфекция могла не вызывать никаких симптомов.
Уровень развития ревматической лихорадки у лиц с нелеченой стрептококковой инфекцией оценивается в 3%. Частота рецидивов с последующей нелеченой инфекцией значительно выше (около 50%). Скорость развития намного ниже у людей, получавших лечение антибиотиками. У людей, перенесших ревматическую лихорадку, есть склонность к обострениям повторных стрептококковых инфекций.
Рецидив ревматической лихорадки относительно обычен при отсутствии поддерживающей терапии низкими дозами антибиотиков, особенно в течение первых трех-пяти лет после первого эпизода. Рецидивирующие приступы ревматической лихорадки могут привести к пороку клапанов сердца. Осложнения со стороны сердца могут быть долгосрочными и тяжелыми, особенно если поражены клапаны. В странах Юго-Восточной Азии, Африки к югу от Сахары и Океании процент людей с ревматической болезнью сердца, выявленных при прослушивании сердца, составлял 2,9 на 1000 детей, а с помощью эхокардиографии - 12,9 на 1000 детей. Эхокардиографический скрининг среди детей и своевременное начало вторичной антибиотикопрофилактики у детей с признаками ранних стадий ревматической болезни сердца могут быть эффективными для снижения бремени ревматической болезни сердца в эндемичных регионах.
Классификация | D |
---|---|
Внешние ресурсы |