Войти
| Острый панкреатит | |
|---|---|
| Другие названия | Острый панкреонекроз |
| Поджелудочная железа | |
| Специальность | Гастроэнтерология, Общая хирургия |
Острый панкреатит(AP) - это внезапное воспаление поджелудочной железы. Причины в порядке частоты включают: 1) желчный камень, пораженный общим желчным протоком за пределами точки, где проток поджелудочной железы присоединяется к нему; 2) сильное употребление алкоголя ; 3) системное заболевание ; 4) травма ; 5), а у несовершеннолетних - эпидемический паротит. Острый панкреатит может быть единичным явлением; это может быть повторяющееся ; или он может прогрессировать до хронического панкреатита.
Легкие случаи обычно успешно лечат с помощью консервативных мер: госпитализация, обезболивание, ничего не перорально, внутривенная нутритивная поддержка и внутривенная регидратация жидкости. В тяжелых случаях часто требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии для наблюдения и лечения осложнений заболевания. Осложнения связаны с высокой летальностью даже при оптимальном лечении.
Хотя это общие симптомы, часто не все они присутствуют; и боль в эпигастрии может быть единственным симптомом.
Следующие признаки связаны с тяжелым заболеванием:
Локорегиональные осложнения включают псевдокисту поджелудочной железы (наиболее часто встречаются в 25% всех случаев, обычно через 4-6 недель) и формирование флегмоны / абсцесса, псевдоаневризмы селезеночной артерии, кровотечение из эрозий в селезеночную артерию и вену, тромбоз селезеночной вены, верхней брыжеечной вены и воротной вены (в порядке убывания частоты), непроходимость двенадцатиперстной кишки, общая желчь обструкция протока, прогрессирование до хронического панкреатита, асцита поджелудочной железы, плевральный выпот, стерильный / инфицированный панкреонекроз.
Системные осложнения включают ARDS, синдром полиорганной недостаточности, ДВС, гипокальциемия (в результате омыления жира), гипергликемия и инсулинозависимый сахарный диабет (из-за продуцирующих инсулин поджелудочной железы бета-клеток повреждение), мальабсорбция из-за внешнесекреторной недостаточности
Острый панкреатит возникает при аномальной активации пищеварительных ферментов поджелудочной железы. Это происходит из-за неправильной активации неактивных предшественников ферментов, называемых зимогенами (или проферментами), внутри поджелудочной железы, в первую очередь трипсиногеном. Обычно трипсиноген превращается в свою активную форму (трипсин ) в первой части тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка ), где фермент способствует перевариванию белков. Во время эпизода острого панкреатита трипсиноген вступает в контакт с лизосомальными ферментами (в частности, катепсином ), которые активируют трипсиноген в трипсин. Затем активная форма трипсина приводит к дальнейшей активации других молекул трипсиногена. Активация этих пищеварительных ферментов приводит к воспалению, отеку, повреждению сосудов и даже гибели клеток. Гибель клеток поджелудочной железы происходит через два основных механизма: некроз, который менее организован и более разрушительный, или апоптоз, который более контролируем. Баланс между этими двумя механизмами клеточной гибели опосредуется каспазами, которые регулируют апоптоз и выполняют важные функции против некроза во время панкреатита: предотвращение активации трипсиногена, предотвращение истощения АТФ посредством ингибирования полиАДФ-рибозной полимеразы и ингибирования ингибиторы апоптоза (ИАП). Однако, если каспазы истощаются из-за хронического воздействия этанола или в результате тяжелого инсульта, может преобладать некроз.
Два типа острого панкреатита - легкий и тяжелый, которые определяются в зависимости от того, является ли преобладающим ответом на повреждение клеток воспаление (легкое) или некроз (тяжелое). При панкреатите легкой степени наблюдается воспаление и отек поджелудочной железы. При тяжелом панкреатите происходит некроз поджелудочной железы, и близлежащие органы могут быть повреждены.
Как часть первоначального повреждения возникает обширная воспалительная реакция, связанная с синтезом и секрецией медиаторов воспаления клетками поджелудочной железы: в первую очередь, TNF-альфа и IL-1. Отличительным признаком острого панкреатита является проявление воспалительной реакции, а именно привлечение нейтрофилов в поджелудочную железу. Воспалительная реакция приводит к вторичным проявлениям панкреатита: гиповолемии из-за проницаемости капилляров, синдрому острого респираторного дистресс-синдрома, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, почечной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности и желудочно-кишечному кровотечению.
Острый панкреатит (острый геморрагический панкреонекроз) характеризуется острым воспалением и некрозом поджелудочной железы паренхимой, очаговым ферментативным некрозом жира поджелудочной железы и некрозом сосудов (кровоизлияние ). Они производятся интрапанкреатической активацией ферментов поджелудочной железы. Активация липазы вызывает некроз жировой ткани в панкреатическом интерстиции и перипанкреатических пространствах, а также повреждение сосудов. Некротические жировые клетки выглядят как тени, контуры клеток, лишенные ядра, розовая, мелкозернистая цитоплазма. Возможны осадки кальция (гематоксилинофильные). Переваривание сосудистых стенок приводит к тромбозу и кровотечению. Воспалительный инфильтрат богат нейтрофилами. Из-за отсутствия капсулы в поджелудочной железе воспаление и некроз могут распространяться и включать фасциальные слои в непосредственной близости от поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз включает:
Относительно отбора по этим тестам в двух практических рекомендациях говорится:
Большинство, но не все отдельные исследования подтверждают превосходство липазы. В одном большом исследовании не было пациентов с панкреатитом, у которых был повышенный уровень амилазы при нормальной липазе. Другое исследование показало, что амилаза может добавить липазе диагностическое значение, но только если результаты двух тестов будут объединены с уравнением дискриминантной функции.
Хотя часто цитируемый уровень липазы в 3 или более раз превышает верхний предел нормы, является Для диагностики панкреатита существует также другой дифференциальный диагноз, связанный с этим повышением.
Что касается необходимости компьютерной томографии, в практических рекомендациях говорится:
КТ - важный общий инструмент первичной оценки острого панкреатита. Визуализация показана при первичном обращении, если:
рекомендуется КТ в качестве инструмента отложенной оценки в следующих ситуациях:
КТ брюшной полости не следует выполнять до первых 12 часов появления симптомов в качестве ранней КТ (<12 hours) may result in equivocal or normal findings.
Результаты КТ можно разделить на следующие категории, чтобы их было легче вспомнить:
Основное значение КТ Визуализация для лечащего врача - это способность идентифицировать омертвевшие области поджелудочной железы, которые стали некротизированными из-за ишемии. Некроз поджелудочной железы может быть надежно идентифицирован с помощью компьютерной томографии с внутривенным контрастированием и имеет значение, если возникает инфекция и показана хирургическая или чрескожная обработка раны.
В то время как компьютерная томография считается золотым стандартом в диагностической визуализации острого панкреатита, магнитно-резонансная томография (МРТ) стала становится все более ценным как инструмент для визуализации поджелудочной железы, особенно скоплений жидкости поджелудочной железы и некротизированного мусора. Дополнительная полезность МРТ включает в себя показания для визуализации пациентов с аллергией на контрастный материал КТ и общую более высокую чувствительность к кровотечениям, сосудистым осложнениям, псевдоаневризмам и венозному тромбозу.
Еще одним преимуществом МРТ является использование в ней последовательности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP). MRCP предоставляет полезную информацию об этиологии острого панкреатита, то есть о наличии крошечных желчных камней (холедохолитиаз или холелитиаз ) и аномалий протоков. Клинические испытания показывают, что MRCP может быть таким же эффективным инструментом диагностики острого панкреатита билиарной этиологии, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, но с преимуществами менее инвазивной терапии и меньшего количества осложнений.
На УЗИ брюшной полости обнаружение гипоэхогенной и объемной поджелудочной железы считается диагностическим признаком острого панкреатита.
Первоначальное ведение пациента с острым панкреатитом состоит из поддерживающей терапии с жидкостной реанимацией, обезболивания, приема внутрь и нутриционной поддержки.
Агрессивная гидратация изотонического кристаллоидного раствора (например, физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом) со скоростью от 5 до 10 мл / кг в час для всех пациентов с острым панкреатитом, если только сердечно-сосудистые, почечные или другие сопутствующие факторы препятствуют агрессивному восполнению жидкости. У пациентов с тяжелым истощением объема, которое проявляется гипотонией и тахикардией, более быстрое восполнение при введении 20 мл / кг внутривенной жидкости в течение 30 минут с последующим введением 3 мл / кг / час в течение 8–12 часов.
Потребность в жидкости следует повторно оценивать через частые промежутки времени в первые шесть часов приема и в течение следующих 24-48 часов. Скорость жидкостной реанимации следует корректировать на основании клинической оценки, значений гематокрита и азота мочевины крови (АМК).
На начальных стадиях (в течение первых 12–24 часов) острого панкреатита восполнение жидкости было связано со снижением заболеваемости и смертности.
Боль в животе часто является преобладающим симптомом у пациентов с острым панкреатитом и требует лечения анальгетиками.
Опиоиды безопасны и эффективны при обезболивании пациентов с острым панкреатитом. Адекватный контроль боли требует использования внутривенных опиатов, обычно в форме обезболивающего насоса, контролируемого пациентом. Гидроморфон или фентанил (внутривенно) могут использоваться для обезболивания при остром панкреатите. Фентанил все чаще используется из-за его лучшего профиля безопасности, особенно при почечной недостаточности. Как и другие опиаты, фентанил может угнетать дыхательную функцию. Его можно вводить как болюсно, так и в виде постоянной инфузии. Меперидин исторически предпочтительнее морфина из-за убеждения, что морфин вызывает увеличение сфинктера давления Одди. Однако никакие клинические исследования не предполагают, что морфин может усугубить или вызвать панкреатит или холецистит. Кроме того, у меперидина короткий период полувыведения, и повторные дозы могут привести к накоплению метаболита нормеперидина, что вызывает побочные нервно-мышечные эффекты и, в редких случаях, судороги.
При лечении острого панкреатита лечение заключается в прекращении кормления пациента, ничего не давая ему перорально, и давая внутривенно жидкости для предотвращения обезвоживание и достаточный контроль боли. Поскольку поджелудочная железа стимулируется к секреции ферментов присутствием пищи в желудке, отсутствие прохождения пищи через систему позволяет поджелудочной железе отдыхать. Примерно у 20% пациентов возникает рецидив боли при остром панкреатите. Приблизительно 75% рецидивов происходят в течение 48 часов после перорального возобновления питания.
Частота рецидивов после перорального возобновления питания может быть снижена путем постпилорического энтерального, а не парентерального питания перед пероральным возобновлением питания. Оценка IMRIE также полезна.
В последнее время произошел сдвиг в парадигме управления с ПП (полное парентеральное питание ) на раннее постпилорическое энтеральное питание (при котором питательная трубка вводится эндоскопически или рентгенологически в третью часть двенадцатиперстной кишки). Преимущество энтерального питания состоит в том, что оно более физиологично, предотвращает атрофию слизистой оболочки кишечника и лишено побочных эффектов парентерального питания (таких как фунгемия ). Дополнительными преимуществами постпилорического кормления являются обратная зависимость экзокринной секреции поджелудочной железы и удаленность доставки питательных веществ от привратника, а также снижение риска аспирации.
Недостатки назо-энтерального питательного зонда включают повышенный риск синусита (особенно, если зонд остается на месте более двух недель) и все еще существующий риск случайной интубации трахеи даже у интубированных пациентов (вопреки распространенному мнению, одной манжеты эндотрахеальной трубки не всегда достаточно для предотвращения попадания трубки NG в трахею).
Кислород может быть обеспечен некоторым пациентам (около 30%), если уровень Pao2 падает ниже 70 мм рт.
До 20 процентов людей с острым панкреатитом заболевают инфекциями вне поджелудочной железы, такими как инфекции кровотока, пневмония или инфекции мочевыводящих путей. Эти инфекции связаны с увеличением смертности. При подозрении на инфекцию следует начинать прием антибиотиков, пока не выясняется источник инфекции. Однако, если посев отрицательный и источник инфекции не обнаружен, прием антибиотиков следует прекратить.
Профилактические антибиотики не рекомендуются людям с острым панкреатитом, независимо от типа (интерстициальный или некротический) или тяжести заболевания (легкая, умеренно тяжелая или тяжелая)
Известно, что при обнаружении камня в желчном пузыре эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), выполняемая в течение 24–72 часов после обращения с успешным удалением камня, снижает заболеваемость и смертность. Показаниями для ранней ЭРХПГ являются:
Риски ЭРХПГ заключаются в том, что он может усугубить панкреатит, вызвать инфекцию, вызывающую бесплодие панкреатита, и кровотечение.
Операция показана при (i) инфицированном панкреонекрозе и (ii) диагностической неопределенности и (iii) осложнениях. Наиболее частая причина смерти при остром панкреатите - вторичная инфекция. Инфекция диагностируется на основании 2 критериев
Варианты хирургического лечения инфицированного некроза включают:
Пациенты с острым панкреатитом выздоравливают в большинстве случаев случаи. У некоторых может развиться абсцесс, псевдокиста или дуоденальная непроходимость. В 5% случаев это может привести к ОРДС (синдрому острого респираторного дистресс-синдрома), ДВС-синдрому (диссеминированному внутрисосудистому свертыванию). Острый панкреатит можно разделить на мягкий и тяжелый панкреатит.
В основном критерии Рэнсона используются для определения тяжести острого панкреатита. При тяжелом панкреатите серьезный некроз определяет дальнейший клинический исход. Около 20% острого панкреатита протекают в тяжелой форме с летальным исходом около 20%. Это важная классификация, так как тяжелый панкреатит потребует интенсивной терапии, тогда как легкий панкреатит можно лечить в общей палате.
Некроз будет сопровождаться синдромом системной воспалительной реакции (SIRS) и будет определять немедленное клиническое течение. Дальнейшее клиническое течение определяется бактериальной инфекцией. SIRS является причиной бактериальной (грамотрицательной) транслокации из толстой кишки пациента.
Есть несколько способов помочь различить эти две формы. Один из них - вышеупомянутая оценка Рэнсона.
При прогнозировании прогноза существует несколько показателей оценки, которые использовались в качестве предикторов выживаемости. Двумя такими системами оценки являются индексы критерии Рэнсона и APACHE II (оценка острой физиологии и хронического здоровья). Большинство, но не все исследования сообщают, что оценка Apache может быть более точной. В отрицательном исследовании APACHE-II использовалась 24-часовая оценка APACHE-II, а не 48-часовая оценка. Кроме того, всем пациентам в исследовании дважды делали УЗИ, что могло повлиять на назначение дополнительных вмешательств. Тем не менее, только APACHE-II может быть полностью рассчитан при поступлении. Поскольку APACHE-II является более громоздким для расчета, по-видимому, пациенты, у которых единственной лабораторной аномалией является повышенный уровень липазы или амилазы, не нуждаются в оценке с помощью APACHE-II; однако этот подход не изучен. Оценку APACHE-II можно рассчитать на www.sfar.org.
Практические рекомендации:
Оценка Рэнсона используется для прогнозирования тяжести острого панкреатита. Они были внедрены в 1974 году.
Критериями присвоения баллов является то, что определенная контрольная точка должна быть достигнута в любое время в течение этого 48-часового периода, поэтому что в некоторых ситуациях его можно рассчитать вскоре после госпитализации. Это применимо как к желчнокаменному, так и к алкогольному панкреатиту.
В качестве альтернативы панкреатит можно диагностировать, выполнив любое из следующих условий: [2]
оценка по шкале Рэнсона из ≥8 Органная недостаточность Существенный панкреонекроз (не менее 30% железистого некроз по данным КТ с контрастированием)
Интерпретация Если оценка ≥ 3, вероятен тяжелый панкреатит. Если оценка < 3, severe pancreatitis is unlikely Or
Оценка от 0 до 2: 2% смертность Оценка от 3 до 4: 15% смертность Оценка с 5 по 6: 40% смертность Оценка от 7 до 8: 100% смертность
Оценка по оценке «Острая физиология и хроническое состояние здоровья» (APACHE II )>8 баллов прогнозирует смертность от 11% до 18%
Разработанный в начале 1990-х годов Эмилем Дж. Бальтазаром и соавторами, компьютерный томографический индекс тяжести (CTSI) представляет собой систему оценок, используемую для определения степени тяжести острого панкреатита. Числовой CTSI имеет максимум десять баллов и представляет собой сумму баллов по шкале Balthazar и баллов по панкреатическому некрозу:
по шкале Balthazar
| по шкале Balthazar | Внешний вид на CT | CT оценки |
|---|---|---|
| Оценка A | Нормальная КТ | 0 баллов |
| Гра de B | Очаговое или диффузное увеличение поджелудочной железы | 1 балл |
| Степень C | Аномалии поджелудочной железы и перипанкреатическое воспаление | 2 балла |
| Степень D | Сбор жидкости в одном месте | 3 балла |
| Степень E | Два или более скопления жидкости и / или пузырьков газа в поджелудочной железе или рядом с ней | 4 балла |
Оценка некроза
| Процент некроза | Баллы |
|---|---|
| Некроза нет | 0 баллов |
| От 0 до 30% некроза | 2 балла |
| Некроз от 30 до 50% | 4 балла |
| Некроз более 50% | 6 баллов |
Определение степени тяжести острого панкреатита по классификации CTSI было показано рядом исследования, чтобы обеспечить более точную оценку, чем уровень APACHE II, Ranson и C-реактивного белка (CRP). Однако несколько исследований показывают, что CTSI не имеет значимой связи с прогнозом госпитализации пациентов с некрозом поджелудочной железы и не является точным предиктором тяжести ОП.
Оценка по Глазго действительна как для желчнокаменного, так и для вызванного алкоголем панкреатита, тогда как оценка Рэнсона действительна только для вызванного алкоголем панкреатита. Если пациент набрал 3 или более баллов, это указывает на тяжелый панкреатит, и пациента следует рассмотреть для перевода в ITU. Он оценивается с помощью мнемоники, ПОДЖЕЛОВАЯ ЖЕЛА:
Прогнозирование риска смерти при панкреатите с меньшим количеством переменных чем критерии Рэнсона. Данные должны быть получены в первые 24 часа после обследования пациента.
У пациентов с нулевым баллом смертность составляла менее одного процента, тогда как у пациентов с пятью баллами смертность составляла 22 процента. В когорте валидации оценка BISAP имела такие же характеристики производительности теста для прогнозирования смертности, как и оценка APACHE II. Как и многие другие системы оценки, BISAP не прошел валидацию для прогнозирования таких результатов, как продолжительность пребывания в больнице, потребность в лечении в отделении интенсивной терапии или необходимость вмешательства.
В Соединенных Штатах ежегодная заболеваемость составляет 18 случаев острого панкреатита на 100 000 населения, что составляет 220 000 госпитализаций в США. В европейском поперечном исследовании заболеваемость острым панкреатитом увеличивалась с 12,4 до 15,9 на 100 000 ежегодно с 1985 по 1995 год; однако смертность оставалась стабильной благодаря лучшим результатам. Другое исследование показало более низкую заболеваемость - 9,8 на 100 000, но аналогичную тенденцию к ухудшению (увеличение с 4,9 в 1963-74 гг.) С течением времени.
В западных странах наиболее частой причиной является алкоголь, на долю которого приходится 65 процентов острых заболеваний. случаи панкреатита в США, 20 процентов случаев в Швеции и 5 процентов случаев в Соединенном Королевстве. В странах Востока камни в желчном пузыре являются наиболее частой причиной острого панкреатита. Причины острого панкреатита также различаются в зависимости от возрастных групп, при этом травмы и системные заболевания (например, инфекция) чаще встречаются у детей. Свинка чаще встречается у подростков и молодых людей, чем в других возрастных группах.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
