Войти
| Острый коронарный синдром | |
|---|---|
| Закупорка коронарной артерии | |
| Специальность | Кардиология |
Острый коронарный синдром(ACS) - это синдром (набор признаков и симптомов ) из-за снижения кровотока в коронарных артериях, так что часть сердечной мышцы не может функционировать должным образом или умирает. Наиболее частым симптомом является боль в груди, часто иррадирующая в левое плечо или угол челюсти, раздавливающая, центральная и связанная с тошнотой и потливостью. Многие люди с острым коронарным синдромом имеют симптомы, отличные от боли в груди, особенно женщины, пожилые пациенты и пациенты с сахарным диабетом.
Острый коронарный синдром обычно связан с тремя клиническими проявлениями, названными в соответствии с внешним видом электрокардиограмма (ЭКГ): инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI, 30%), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI, 25%) или нестабильная стенокардия (38%). Могут быть некоторые различия в том, какие формы инфаркта миокарда (ИМ) классифицируются как острый коронарный синдром.
ОКС следует отличать от стабильной стенокардии, которая развивается во время физической активности или стресса и проходит в покое. В отличие от стабильной стенокардии, нестабильная стенокардия возникает внезапно, часто в состоянии покоя или при минимальном напряжении, или при меньшей степени напряжения, чем предыдущая стенокардия человека («стенокардия крещендо»). Новообразованная стенокардия также считается нестабильной стенокардией, поскольку она предполагает новую проблему в коронарной артерии.
Кардинальным симптомом критического снижения притока крови к сердцу является боль в груди, которая проявляется как ощущение стеснения вокруг или над грудью и (часто, но не всегда) иррадиирует в левую руку и левый угол челюсти. Это может быть связано с потоотделением (потоотделение), тошнотой и рвотой, а также одышкой. Во многих случаях ощущение «нетипичное», боль ощущается по-разному или даже полностью отсутствует (что более вероятно у пациентов женского пола и пациентов с диабетом ). Некоторые могут сообщать о учащенном сердцебиении, тревоге или ощущении надвигающейся гибели (angor animi ) и ощущении острой болезни. Описание дискомфорта в груди как давления мало помогает в диагностике, поскольку оно не специфично для ACS.
Хотя ACS обычно ассоциируется с коронарным тромбозом, это также может быть связано с употреблением кокаина. Боль в груди с чертами, характерными для сердечного происхождения (стенокардия), также может быть спровоцирована глубокой анемией, бради- или тахикардией (чрезмерно медленное или учащенное сердцебиение), низкое или высокое кровяное давление, тяжелый стеноз аортального клапана (сужение клапана в начале аорты), гипертензия легочной артерии и ряд других состояний.
У пациентов с ОКС атерома чаще всего обнаруживается в 60% случаев по сравнению с эрозией атеромы (30%), таким образом вызывает образование тромба, который блокирует коронарные артерии. Разрыв бляшки ответственен за 60% при инфаркте миокарда с повышенным ST (STEMI), в то время как эрозия бляшки отвечает за 30%, если STEMI, и наоборот, при инфаркте миокарда без повышения ST (NSTEMI). При разрыве бляшки содержимое бляшки богато липидами, бедно коллагеном, с обильным воспалением с преобладанием макрофагов и покрыто тонкой фиброзной крышкой. Между тем, при эрозии бляшки бляшка богата внеклеточным матриксом, протеогликаном, гликоаминогликаном, но без фиброзных крышек, без воспалительных клеток и без большого липидного ядра.. После того как коронарные артерии разблокированы, существует риск реперфузионного повреждения из-за распространения медиаторов воспаления по всему телу. Все еще продолжаются исследования роли циклофилина D в уменьшении реперфузионного повреждения. Другие причины острого коронарного синдрома включают спонтанное расслоение коронарной артерии и инфаркт миокарда при отсутствии обструктивной болезни коронарной артерии (MINOCA), однако они встречаются гораздо реже.
При острой боли в груди электрокардиограмма является исследованием, которое наиболее достоверно различает различные причины. ЭКГ следует делать как можно раньше, в том числе, если возможно, в машине скорой помощи. Если это указывает на острое поражение сердца (подъем сегмента ST, новая блокада левой ножки пучка Гиса ), лечение сердечного приступа в виде ангиопластики или тромболизиса отображается сразу (см. ниже). При отсутствии таких изменений сразу отличить нестабильную стенокардию от ИМпST не представляется возможным.
Поскольку это только одна из многих потенциальных причин боли в груди, пациенту обычно нужно пройти несколько тестов в неотложной помощи. отдел, например, рентген грудной клетки, анализы крови (включая маркеры миокарда, такие как тропонин I или T, и H-FABP и / или D-димер, если подозревается легочная эмболия ) и телеметрию (мониторинг сердечного ритма).
Сочетание уровней тропонина (менее 5 нг / л) с низкими показателями TIMI может помочь предсказать тех, у кого низкая вероятность инфаркта миокарда, и безопасно выписать их из отделения неотложной помощи. Коронарная КТ-ангиография в сочетании с уровнем тропонина также полезна для сортировки тех, кто предрасположен к ОКС. F-фторид позитронно-эмиссионная томография также полезна для выявления пациентов с высоким риском и богатыми липидами коронарными бляшками.
Можно использовать баллы ACI-TIPI для помощи в диагностике; Используя семь переменных из записи о поступлении, этот показатель грубо предсказывает, у каких пациентов может развиться ишемия миокарда. Например, согласно рандомизированному контролируемому исследованию, мужчины, страдающие болью в груди с нормальной или недиагностической ЭКГ, имеют более высокий риск развития острого коронарного синдрома, чем женщины. В этом исследовании чувствительность составляла 65,2%, а специфичность составляла 44%. В этом конкретном исследовании частота острого коронарного синдрома составила 8,4%, что означает, что прогностическая ценность мужчины с болью в груди и коронарного синдрома составляет 9,6%, а прогностическая ценность отрицательного 93,2% (нажмите здесь, чтобы скорректировать эти результаты для пациентов с более высоким или низким риском острого коронарного синдрома).
Во втором когортном исследовании также было обнаружено, что электрокардиография с нагрузкой не является хорошим предиктором острого коронарного синдрома при последующем наблюдении. Из пациентов, у которых через 6 лет наблюдения было коронарное событие, у 47% в начале исследования была отрицательная ЭКГ. При среднем периоде наблюдения 2,21 года кривые рабочей характеристики приемника дали ЭКГ покоя 0,72 балла и ЭКГ нагрузки 0,74.
Существуют не только оценки для диагностики ОКС, но и прогнозы. В частности, оценка риска и смертности GRACE ACS помогает диагностировать и на основе этой оценки позволяет прогнозировать уровень смертности конкретного пациента. В его системе оценок учитываются как клинические (артериальное давление, частота сердечных сокращений, результаты ЭКГ), так и история болезни.
Острый коронарный синдром часто отражает степень поражения коронарных артерий атеросклероз. Первичная профилактика атеросклероза - это контроль факторов риска: здоровое питание, физические упражнения, лечение гипертонии и диабета, отказ от курения и контроль холестерина уровни; Было показано, что у пациентов со значительными факторами риска аспирин снижает риск сердечно-сосудистых событий. Вторичная профилактика обсуждается в статье инфаркт миокарда.
После того, как в Шотландии в марте 2006 года был введен запрет на курение во всех закрытых общественных местах, число госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома сократилось на 17%. 67% снижения произошло у некурящих.
Людей с предполагаемым ОКС обычно лечат аспирином, клопидогрелом или тикагрелором, нитроглицерин, и если дискомфорт в груди сохраняется морфин. Другие анальгетики, такие как закись азота, имеют неизвестную пользу. Ангиография рекомендуется тем, у кого есть новая элевация ST или впервые их ЭКГ. Если у человека не низкий уровень кислорода, дополнительный кислород бесполезен.
Если ЭКГ подтверждает изменения, указывающие на инфаркт миокарда (подъем сегмента ST в определенных отведениях , новая блокада левой ножки пучка Гиса или истинный задний паттерн ИМ), тромболитики или первичная коронарная ангиопластика. В первом случае вводят лекарство, которое стимулирует фибринолиз, разрушая сгустки крови, блокирующие коронарные артерии. В последнем случае гибкий катетер проходит через бедренную или лучевую артерии и продвигается к сердцу для выявления закупорки коронарных артерий. Когда окклюзии обнаружены, они могут быть устранены механически с помощью ангиопластики и обычно установки стента, если считается, что поражение, называемое причиной поражения, вызывает повреждение миокарда. Данные свидетельствуют о важности быстрой сортировки, передачи и лечения. В соответствии с рекомендациями Американского колледжа кардиологов (ACC) сроки проведения тромболитического введения «от двери к игле» должны составлять не более 30 минут, тогда как время проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) от двери к баллону должно быть меньше. чем 90 минут. Было обнаружено, что тромболизис с большей вероятностью будет осуществляться в рамках установленных рекомендаций ACC среди пациентов с ИМпST по сравнению с ЧКВ согласно исследованию случай-контроль. 138>
Если ЭКГ не показывает типичных изменений, применяется термин «ACS без подъема сегмента ST». Пациент все еще может страдать «инфарктом миокарда без подъема сегмента ST» (ИМбпST). Таким образом, общепринятым лечением нестабильной стенокардии и острого коронарного синдрома является эмпирическое лечение аспирином, вторым ингибитором тромбоцитов, таким как клопидогрель, прасугрель или тикагрелор, и гепарином (обычно низкомолекулярным гепарином ), с внутривенным введением нитроглицерина и опиоидов, если боль не проходит. Гепариноподобный препарат, известный как фондапаринукс, по-видимому, лучше, чем эноксапарин.
. Обычно анализ крови на сердечные тропонины проводят через двенадцать часов после появления боли. Если результат положительный, коронарная ангиография обычно выполняется в срочном порядке, так как это позволяет прогнозировать сердечный приступ в ближайшем будущем. Если тропонин отрицательный, может потребоваться тест с физической нагрузкой на беговой дорожке или сцинтиграмма с таллием.
Если нет признаков подъема сегмента ST на электрокардиограмме, отсрочка срочной ангиопластики до следующего утра не уступает немедленному выполнению. Использование статинов в первые 14 дней после ОКС снижает риск дальнейшего ОКС.
В когортном исследовании сравниваются ИМбпST и ИМпST, люди с ИМпST имели такой же риск смерти через год после ЧКВ по сравнению с людьми с ИМпST (3,4% против 4,4%). Однако при ИМбпST было значительно больше «серьезных сердечных событий» (смерть, инфаркт миокарда, отключение инсульта или необходимость реваскуляризации ) в течение одного года (24,0% против 16,6 %).
ОКС, ассоциированный с кокаином, следует лечить так же, как и у других пациентов с острым коронарным синдромом, за исключением того, что не следует применять бета-блокаторы и следует назначать бензодиазепины на ранней стадии.
Оценка риска TIMI может идентифицировать пациентов с высоким риском при ОКС без подъема сегмента ST и была независимо подтверждена.
На основании глобального реестра 102 341 пациента, показатель GRACE оценивает внутрибольничную, 6-месячную, 1-летнюю и 3-летнюю смертность риск после сердечного приступа. Калькулятор баллов GRACE 2.0.
Классификация Киллипа состоит из 4 классов, основанных на клинических симптомах. Он позволяет прогнозировать 30-дневную смертность после инфаркта миокарда.
Целью диагностических маркеров является выявление пациентов с ОКС даже при отсутствии признаков повреждения сердечной мышцы.
Цель прогностических маркеров - отразить различные компоненты патофизиологии ACS. Например:
Исследования показали, что для пациентов с ОКС госпитализация в выходные дни связана с более высокой смертностью и меньшим использованием инвазивных кардиологических процедур, и у тех, кто все же прошел эти вмешательства, был более высокий уровень смертности и осложнений, чем у их коллег в будние дни. Эти данные позволяют сделать возможный вывод о том, что доступ к диагностическим / интервенционным процедурам может зависеть от дня госпитализации, что может повлиять на смертность. Это явление описывается как эффект выходного дня.
Порок клапанов сердца характеризуется повреждением или дефектом одного из четырех сердечных клапанов : митрального, аортального , трехстворчатый или легочный. Некоторые типы порока клапанов сердца включают стеноз клапана, пролапс сосудов и регургитацию.
Инфекции полости рта могут представлять опасность в послеоперационном периоде операции на сердечном клапане. Здоровье полости рта у пациентов, которым назначена операция на сердечном клапане, хуже, чем у людей без клапанной болезни. Большинство из них страдают пародонтитом из-за высоких показателей зубного налета, что свидетельствует о плохой гигиене зубов. Эта ситуация может способствовать появлению бактериемии после чистки зубов у этих людей. Бактериемия вторичная по отношению к пародонтальной инфекции, как известно, является одной из основных причин инфекционного эндокардита, особенно у пациентов с заболеваниями сердечного клапана. Поэтому лечение стоматологических заболеваний следует проводить до операции на сердце. Пациентам с прогрессирующим пародонтитом рекомендуется пародонтальное лечение, с последующим лечением выравниванием корня и ультразвуком. Те зубы, которые не поддаются лечению и с плохим прогнозом, должны быть удалены в качестве предоперационных профилактических мер.
Двумя основными проблемами во время стоматологического лечения пациентов с пороком сердца являются риск инфекционного эндокардита и кровотечения у пациентов с антикоагулянтной терапией. Эндокардит чаще встречается у пациентов, ранее перенесших эндокардит, и у пациентов с определенными поражениями сердца. Риск инфицирования нормально функционирующего протеза после стоматологической процедуры, вероятно, не выше, чем риск у пациента с поврежденными собственными клапанами. Однако смертность и заболеваемость намного выше, если протез инфицирован. Пациенты с патологией собственных клапанов часто могут прекратить прием антикоагулянтов или уменьшить их количество, но пациенты с протезами клапанов не должны прекращать прием антикоагулянтов без консультации с кардиологом. Механические митральные клапаны склонны к тромбозам, которые вызывают эмболы, если не поддерживается адекватная антикоагуляция, хотя возможны краткосрочные изменения.
Сердечная недостаточность (HF) определяется как неспособность сердца нормально функционировать, перекачивая недостаточное количество крови к тканям и приводя к накоплению жидкости в легких, печени и периферических тканях.
Большинство, если не все пациенты с сердечной недостаточностью будут проходить медикаментозное лечение от их состояния, и эти препараты могут вызвать серию оральных проявлений. В этом контексте ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), такие как каптоприл и эналаприл, могут вызывать ощущение жжения во рту лихеноидные реакции и потерю вкусовых ощущений, тогда как диуретики например, фуросемид может вызывать ксеростомию.
Настоятельно рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы понять текущее состояние пациента и назначенные лекарства. Пациенту следует оказывать медицинскую помощь и компенсировать сердечную недостаточность. Стоматологическое лечение должно быть ограничено пациентами, которые находятся в стабильном состоянии, поскольку эти люди подвержены высокому риску развития сомнительных аритмий и даже внезапной смерти в результате остановки сердца. Стресс и тревога следует избегать во время посещений, которые, в свою очередь, должны быть краткими (< 30 minutes) and are to be scheduled for the morning sessions. The patient should be seated on the chair in a semi-supine position, with control of body movements (which should be slow), to avoid ортостатическая гипотензия. У пациентов, которым вводили препараты наперстянки (дигоксин) , метил-дигоксин), доза сосудосуживающего должна быть ограничена двумя анестезирующими пястьями, так как эта комбинация препаратов может вызвать аритмию. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) может вызывать задержку жидкости и натрия, и поэтому не должны назначаться пациентам с сердечной недостаточностью.
В экстренных случаях (например, отек легких ) после обращения в службу экстренной помощи пациента следует сесть с опущенными ногами и получать кислород через нос со скоростью 4–6 л / мин. Показаны сублингвальные таблетки нитроглицерина (0,4-0,8 мг), и дозу можно повторять каждые 5 или 10 минут при сохранении артериального давления. 138>
Аритмия - это отклонения нормальной частоты сердечных сокращений из-за нарушений сердечного ритма, частоты или сокращения. Наиболее частым типом сердечной аритмии является фибрилляция предсердий.
Многие антиаритмические препараты имеют побочные эффекты, такие как гиперплазия десен или ксеростомия.
Также рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы понять текущее состояние пациента и тип аритмии, а также назначенные лекарства. Необходимо проверить, правильно ли пациент употребляет лекарство. Стресс и тревожность можно уменьшить с помощью анксиолитиков. Предпочтительны короткие визиты утром. Перед лечением показано наблюдение за пациентом с регистрацией пульса. Очень важно ограничить использование сосудосуживающего средства при местной анестезии не более чем двумя запястьями. Планируемое лечение не должно быть слишком долгим или сложным. Хотя современные кардиостимуляторы более устойчивы к электромагнитным помехам, необходимо соблюдать осторожность при использовании электрических устройств, таких как ультразвук и электрические скальпели, которые могут мешать работе кардиостимуляторов, особенно старых моделей, поскольку такие устройства, разработанные за последние 30 лет, являются биполярными. и обычно не подвержены влиянию небольших электромагнитных полей, создаваемых стоматологическим оборудованием. Поэтому важно знать тип кардиостимулятора, степень электромагнитной защиты генератора и характер аритмии. Если во время стоматологического лечения развивается аритмия, процедуру следует приостановить, дать кислород и оценить жизненно важные функции пациента: температуру тела (нормальные значения: 35,5-37oC), пульс (нормальные значения: 60-100 ударов в минуту) , частота дыхания (нормальные значения у взрослых: 14-20 циклов или дыханий в минуту), артериальное давление (нормальные значения: систолическое артериальное давление ниже 140 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.). При боли в груди назначают сублингвальные нитриты. Пациент должен быть помещен в положение Тренделенбурга, при необходимости с маневрированием блуждающего нерва (маневр вальсальвы, массаж в области пульса сонной артерии ). Бригада стоматологов должна быть подготовлена к базовой сердечно-легочной реанимации и началу экстренной процедуры эвакуации в больничный центр, если это необходимо.
| Классификация | D |
|---|---|
| Внешние ресурсы |
