Войти
Организация по подотчетной медицинской помощи(ACO) - это организация здравоохранения, которая связывает поставщиков компенсация показателей качества и снижение стоимости лечения. ACO в Соединенных Штатах сформированы из группы скоординированных практикующих врачей. Они используют альтернативные модели оплаты, обычно подушевой. Организация несет ответственность перед пациентами и сторонними плательщиками за качество, соответствие и эффективность оказанной медицинской помощи. Согласно Центрам услуг Medicare и Medicaid, ACO - это «организация практикующих врачей, которая соглашается нести ответственность за качество, стоимость и общий уход за получателями Medicare, зачисленными на традиционную плату. -программы обслуживания, назначенные на нее ".
Термин «Организация ответственного ухода» впервые был использован Эллиотт Фишер в 2006 году во время обсуждения Консультативной комиссии по оплате Medicare. В 2009 году этот термин был включен в федеральный Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании. Это похоже на определение Health Maintenance Organizations (HMO), которое появилось в 1970-х годах. Как и HMO, ACO - это «организация, которая будет« нести ответственность »за предоставление комплексных медицинских услуг населению». Модель основана на Демонстрации групповой практики врачей Medicare и Демонстрации качества медицинского обслуживания Medicare, учрежденных Законом о лекарствах, улучшении и модернизации Medicare 2003 .
Марк Макклеллан, Эллиот Фишер и другие определили три основных принципа организации подотчетной медицинской помощи:
Утверждено Medicare 32 Pioneer Accountable Организации опеки в декабре 2011 г.; 19 из которых оставались активными до 2015 года. Когда программа завершилась в конце 2016 года, осталось только девять из первоначальных 32 пионеров. По состоянию на апрель 2015 года Medicare одобрила 404 MSSP ACO, охватывающих более 7,3 миллиона бенефициаров в 49 штатах. За отчетный период 2014 г. службы поддержки MSSP сэкономили в общей сложности 338 млн долларов США, или 63 доллара США на одного бенефициара.
7 июля 2013 г. Центры услуг Medicare и Medicaid объявили о результатах демонстрации Pioneer ACO. По их данным, расходы для более чем 669 000 получателей, обслуживаемых Pioneer ACO, выросли на 0,3 процента в 2012 году. Затраты для аналогичных получателей выросли на 0,8 процента за тот же период. CMS заявила, что 19 из 32 первоначальных ACO получили совместную экономию с CMS. ACO Pioneer заработали около 76 миллионов долларов. Два ACO Pioneer понесли убытки на общую сумму около 4 миллионов долларов. Согласно CMS, экономия была частично обусловлена сокращением госпитализаций и повторных госпитализаций.
После запуска программы Pioneer в соответствии с разделом 3022 была учреждена Программа общих сбережений Medicare(MSSP). Закона о доступном медицинском обслуживании. Это программа, с помощью которой ACO США взаимодействуют с федеральным правительством и с помощью которой могут быть созданы ACO. Это модель с оплатой за услуги. Программа MSSP имела гораздо больший охват, чем программа Pioneer. Он предлагал четыре трека для ACO: 1, 1+, 2 и 3. Трек 1 был самым популярным, его выбрали более 80% ACO; это позволило ACO избежать возможности общих потерь.
Модель возлагает определенную финансовую ответственность на поставщиков в надежде улучшить управление медицинским обслуживанием и ограничить ненужные расходы, одновременно обеспечивая пациентов свобода выбора поставщиков медицинских услуг. Модель ACO по содействию клиническому совершенству при одновременном контроле затрат зависит от его способности «стимулировать больницы, врачей, учреждения по оказанию неотложной помощи и других вовлеченных поставщиков услуг для установления связей и облегчения координации оказания помощи». Путем усиления координации помощи ООС было предложено сократить количество ненужной медицинской помощи и улучшить результаты для здоровья, уменьшив использование служб неотложной помощи. Согласно оценкам CMS, внедрение ACO, описанное в Законе о доступном медицинском обслуживании, должно было привести к расчетной средней экономии в размере 470 миллионов долларов в период с 2012 по 2015 год.
Министерство здравоохранения и социальных служб США (DHHS) 31 марта 2011 г. предложило первоначальный набор руководящих принципов для создания ACO в рамках Совместной сберегательной программы Medicare (раздел 3201 PPACA). В этих рекомендациях предусмотрены необходимые шаги которые должны заполнить группы врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг, чтобы стать ACO. Раздел 3022 Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA) уполномочил Центр услуг Medicare и Medicaid (CMS) создать программу общих сбережений Medicare (MSSP), которая позволила заключать контракты ACO с Medicare к январю 2012 года. ACA предназначено для MSSP, чтобы способствовать "подотчетности пациентам и координировать предметы и услуги в рамках частей A и B, а также поощрять инвестиции в инфраструктуру и переработанные процессы ухода для обеспечения высокого качества и эффективности обслуживания". Доставка". Наличие MSSP гарантирует, что ACO являются постоянным вариантом в рамках Medicare. Однако особенности контрактов ACO оставлены на усмотрение секретаря DHHS, что позволяет дизайну ACO со временем развиваться.
Программа общих сбережений Medicare - это трехлетняя программа, в течение которой ACO принимают на себя ответственность за общее качество, стоимость и обслуживание определенной группы получателей услуг по программе Medicare с оплатой за услуги (FFS). В рамках программы ACO несут ответственность как минимум за 5 000 бенефициаров. Сеть поставщиков должна включать достаточное количество врачей первичной медико-санитарной помощи для обслуживания своих участников. ACO должен определить процессы для продвижения доказательной медицины и вовлечения пациентов, мониторинга и оценки показателей качества и затрат, соответствия критериям ориентации на пациента и координации помощи на протяжении всего периода оказания помощи. Перед подачей заявки на MSSP ACO должен создать соответствующие юридические и управленческие структуры, совместные клинические и административные системы и метод распределения общих сбережений. ACO не может участвовать в других программах общих сбережений в течение периода, пока он участвует в MSSP. ACO может включать профессионалов (например, докторов медицины (MD) или докторов остеопатической медицины (DO), помощников врачей, практикующих медсестер, медицинских сестер-специалистов ) в соглашениях о групповой практике, сетях индивидуальных практик, партнерствах или совместных предприятиях между больницами и специалистами ACO, больницами, в которых работают специалисты ACO, или другими поставщиками и поставщиками Medicare, как определено министром здравоохранения и социальных служб.
Стимулирующие выплаты ACO определяются путем сравнения годовых затрат организации с контрольными показателями, установленными CMS. Эти контрольные показатели основаны на оценке общих затрат на оплату услуг, связанных с управлением бенефициаром, на основе платы за услуги в отсутствие ACO. CMS обновляет контрольные показатели по прогнозируемой абсолютной сумме роста национальных расходов на душу населения, а также по характеристикам бенефициаров. CMS также устанавливает минимальную норму сбережений (MSR), которая рассчитывается как процент от контрольного показателя (2%), который должна превышать экономия ACO, чтобы претендовать на совместную экономию. MSR учитывает обычные колебания в расходах на здравоохранение.
Хотя Medicare продолжала предлагать программу оплаты за услуги, ACO могут выбрать одну из двух моделей оплаты (односторонняя или двусторонняя) на основе степень риска и потенциальной экономии, которую они предпочитают. Первоначально односторонняя модель ACO разделяла сбережения в течение первых двух лет и сбережения или убытки в течение третьего года. Максимальный процент совместного использования для этой модели составлял 50%. В двусторонней модели ACO разделили сбережения и убытки за все три года. В обоих случаях экономия ACO должна превышать 2%, чтобы иметь право на совместную экономию. Максимальный процент совместного использования для этой модели составлял 60%. В обеих моделях верхний предел общих убытков составлял 5% в первый год, 7,5% во второй год и 10% в третий год. Аспекты, касающиеся финансового риска и совместной экономии, были изменены в окончательных положениях.
После первоначальных правил в марте 2011 года CMS получила отзывы относительно оптимизации управления и бремени отчетности и повышения потенциальной финансовой отдачи для ACO, готовых сделать необходимое и часто значительные инвестиции в улучшение ухода. 20 октября 2011 года DHHS опубликовал окончательные правила MSSP. Окончательные положения позволили расширить структуру управления ACO, сократили количество необходимых мер по обеспечению качества и создали больше возможностей для экономии при отсрочке принятия рисков.
В соответствии с новыми правилами финансовые стимулы поставщиков были увеличены. Согласно односторонней модели, провайдеры имеют возможность участвовать в ACO и экономить более 2% без какого-либо финансового риска в течение трех лет. В соответствии с двусторонней моделью поставщики возьмут на себя некоторый финансовый риск, но смогут разделить любую полученную экономию (нет контрольного показателя 2% до накопления сбережений поставщика). Кроме того, требуемые меры качества были сокращены с 65 до 33, что снизило объем мониторинга, который, по утверждениям поставщиков, был чрезмерным. Общинным центрам здоровья и сельским поликлиникам также было разрешено возглавить ACO.
Окончательные правила требовали, чтобы ACO:
CMS представила модель односторонней и двусторонней оплаты. В соответствии с предложением от марта 2011 г. ACO, выбравшие одностороннюю модель, будут участвовать в совместных сбережениях в течение первых двух лет и брать на себя общие убытки в дополнение к разделенным сбережениям на третий год. В двусторонней модели ACO разделили сбережения и убытки за все три года. Хотя ACO предполагал меньший финансовый риск в односторонней модели, у ACO была максимальная скорость совместного использования 50% в односторонней модели и более высокая максимальная скорость совместного использования 60% в двусторонней модели, при условии, что минимальная общая доля достигнут порог нормы сбережений в 2%. Для обеих моделей потолок общих убытков увеличивался с каждым годом. Однако первоначальная обратная связь вызвала обеспокоенность относительно финансового риска ACO и возможной экономии средств. 20 октября 2011 года DHHS опубликовал окончательные правила, изменившие финансовые стимулы поставщиков. В рамках односторонней модели поставщики больше не принимали на себя никаких финансовых рисков в течение трех лет и продолжали участвовать в экономии средств, превышающей 2%. В рамках двусторонней модели поставщики принимают на себя некоторый финансовый риск, но участвуют в любой полученной экономии (нет 2% контрольного показателя до накопления сбережений поставщика).
Покупка на основе стоимости ( VBP) связывает платежи поставщиков услуг с улучшением работы поставщиков медицинских услуг. Эта форма оплаты возлагает на поставщиков медицинских услуг ответственность как за стоимость, так и за качество оказываемых ими услуг. Он пытается сократить количество ненадлежащего ухода, а также выявить и вознаградить наиболее эффективных поставщиков.
Уровни 1, 2 и 3 VBP описывают уровень риска, который поставщики услуг хотят разделить с Организацией управляемого медицинского обслуживания.
Уровни риска VBP позволяют поставщикам постепенно повышать уровень риска в своих контрактах. Уровни риска предлагают поставщикам гибкий подход к переходу на VBP.
Уровень 1 VBP: FFS с распределенными сбережениями только на стороне дохода, доступными при достаточных результатах. Имеет только положительную сторону. Получает платежи FFS.
Уровень 2 VBP: FFS с разделением риска (возможен потенциал роста при достаточных результатах). Имеет как положительный, так и отрицательный риск. Получает платежи FFS.
VBP уровня 3 (возможно после опыта работы с уровнем 2; требуются зрелые подрядчики): предполагаемый PMPM или пакет (с компонентом, ориентированным на результат). Имеет как положительный, так и отрицательный риск. Предполагаемые общие платежи в бюджет.
CMS установила пять доменов для оценки работы ACO. Эти пять областей: «Опыт пациента / лица, осуществляющего уход, координация ухода, безопасность пациентов, профилактическое здоровье и группа риска / слабое здоровье пожилых людей».
ACO состоят в основном из больниц, врачей и других медицинских работников. В зависимости от уровня интеграции и размера ACO, поставщики могут также включать в себя отделы здравоохранения, отделы социального обеспечения, клиники социальной защиты и услуги по уходу на дому. Различные поставщики в ACO работают над обеспечением скоординированного ухода, согласованием стимулов и снижением затрат. ACO отличаются от организаций по поддержанию здоровья (HMOs) тем, что они предоставляют поставщикам большую свободу в развитии инфраструктуры ACO. Любой провайдер или провайдерская организация может взять на себя роль организации ACO.
Medicare является основным плательщиком ACO. Другие плательщики включают частные страховки и страховку, приобретаемую работодателем. Плательщики могут играть несколько ролей в оказании помощи ACO в достижении более высокого качества обслуживания и меньших расходов. Плательщики могут сотрудничать друг с другом, чтобы согласовать стимулы для ACO и создать финансовые стимулы для поставщиков для улучшения качества здравоохранения.
Группа пациентов ACO в основном состоит из бенефициаров Medicare. В более крупных и интегрированных ОКО пациенты могут также включать бездомных и незастрахованных людей. Пациенты могут играть определенную роль в получаемом ими медицинском обслуживании, участвуя в процессах принятия решений ACO.
Был проведен ряд пилотных проектов ACO, объединивших коммерческих страховщиков и государственные программы Medicaid (Нью-Джерси, Вермонт, Колорадо и т. Д.) До начала совместной сберегательной программы Medicare. Институт Брукингса и Дартмутский институт политики в области здравоохранения и клинической практики управляют учебной сетью ACO, состоящей из более чем 80 членов, которая предоставляет инструменты для работы ACO. Под руководством Макклеллана и Фишера, Брукингс и Дартмут работают с 2007 года, чтобы способствовать принятию ACO. Premier проводит совместную работу по внедрению и обеспечению готовности ACO. Американская ассоциация медицинских групп (AMGA) проводит совместную разработку и внедрение ACO. В 2010 году Blue Shield of California, Dignity Health и Hill Physician Medical Group сформировали ACO, которая охватывает 41 000 человек в системе пенсионного обеспечения государственных служащих Калифорнии (CalPERS ). В 2012 году Медицинский центр округа Хеннепин в партнерстве с Центром здоровья и благополучия NorthPoint, Столичным планом здравоохранения и Департаментом социальных служб и здравоохранения округа Хеннепин сформировал ACO под названием Hennepin Health. К февралю 2013 года в Hennepin Health было зарегистрировано 6000 клиентов. Независимые инициативы, подобные ACO, появились в Массачусетсе, Иллинойсе и Калифорнии. Учебная сеть ACO Brookings-Dartmouth опубликовала ACO Toolkit, общедоступное руководство по внедрению ACO. Результаты этих пилотных программ были неоднозначными: реализация некоторых организаций принесла финансовые выгоды, в то время как у других возникли проблемы с балансированием затрат и экономии.
У ACO есть потенциал для повышения качества помощи при одновременном сокращении расходов на здравоохранение. в стране с высокими расходами на здравоохранение. Однако несколько проблем могут повлиять на внедрение и развитие ACO. Во-первых, отсутствует конкретика относительно того, как должны быть реализованы ACO. Кроме того, Американская ассоциация больниц подсчитала, что создание ACO повлечет за собой высокие начальные затраты и большие ежегодные расходы. ACO рискуют нарушить антимонопольное законодательство, если они воспримут, что они увеличивают расходы за счет снижения конкуренции при обеспечении более низкого качества обслуживания. Чтобы решить проблему нарушения антимонопольного законодательства, США Министерство юстиции предложило процесс добровольной антимонопольной проверки для ACO.
Значительные проблемы стоят перед терапевтами, которые присоединяются к ACO через групповую практику, согласование больничной и медицинской практики или другое совместное предприятие - например, ассоциация независимых практик (IPA). Группы врачей нуждаются в надежной системе Электронной медицинской карты (EHR), которая способна расширять отчеты, регистры заболеваний и управление пациентами. Организации, получившие аккредитацию Медицинский центр, ориентированный на пациентов (PCMH), уже освоили эти функции и, таким образом, продвинулись дальше по пути достижения показателей ACO.
NHS England в августе 2017 г. подготовил контракт для использования подотчетными организациями по уходу, которые должны стать интегрированными системами ухода с полной ответственностью за все услуги здравоохранения и ухода в их районе. Организации подотчетной помощи интегрированы по контракту, в отличие от систем подотчетной помощи. Проблемы с применением налога на добавленную стоимость помешали заключить единый контракт на медицинские и социальные услуги.
