Войти
| Аневризма брюшной аорты | |
|---|---|
| Другие названия | Triple-A |
| CT реконструкция брюшной аорты аневризма (белые стрелки) | |
| Специальность | Сосудистая хирургия |
| Симптомы | Нет, боль в животе, спине или ногах |
| Обычное начало | Мужчины старше 50 лет |
| Факторы риска | Курение, высокое кровяное давление, другие болезни сердца или кровеносных сосудов, семейный анамнез, синдром Марфана |
| Метод диагностики | Медицинская визуализация (брюшная аорта диаметр>3 см) |
| Профилактика | Отказ от курения, лечение факторов риска |
| Лечение | Хирургия (открытая операция или эндоваскулярное лечение аневризмы ) |
| Частота | ~ 5% (мужчины старше 65 лет) |
| Смертельные исходы | 168 200 аневризмы аорты (2015) |
аневризма брюшной аорты(AAAили тройной A) - это локализованное увеличение брюшной аорты такой, что диаметр более 3 см или более чем на 50% больше обычного. Обычно они не вызывают никаких симптомов, кроме как во время разрыва. Иногда может возникнуть боль в животе, спине или ногах. Иногда большие аневризмы можно почувствовать, надавив на живот. Разрыв может привести к боли в животе или спине, низкому кровяному давлению или потере сознания и часто приводит к смерти.
АБА чаще всего возникают у тех, кто старше 50 лет, у мужчин и среди лиц с семейным анамнезом. Дополнительные факторы риска включают курение, высокое кровяное давление и другие заболевания сердца или кровеносных сосудов. Генетические состояния с повышенным риском включают синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса. AAA являются наиболее частой формой аневризмы аорты. Около 85% возникают ниже почек, а остальные находятся либо на уровне почек, либо над ними. В США, скрининг с УЗИ брюшной полости рекомендуется мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет, которые курили в анамнезе. В Великобритании и Швеции рекомендуется обследовать всех мужчин старше 65 лет. При обнаружении аневризмы на регулярной основе обычно проводят дополнительное ультразвуковое исследование.
Отказ от курения - единственный лучший способ предотвратить болезнь. Другие методы профилактики включают лечение высокого кровяного давления, лечение повышенного холестерина в крови и предотвращение избыточного веса. Хирургия обычно рекомендуется, когда диаметр AAA увеличивается до>5,5 см у мужчин и>5,0 см у женщин. Другие причины для ремонта включают наличие симптомов и быстрое увеличение размера, определяемое более чем на один сантиметр в год. Ремонт может быть либо открытой операцией, либо эндоваскулярным лечением аневризмы (EVAR). По сравнению с открытой операцией, EVAR имеет более низкий риск смерти в краткосрочной перспективе и более короткое пребывание в больнице, но не всегда может быть вариантом. Похоже, что между ними нет разницы в долгосрочных результатах. Повторные процедуры более распространены при EVAR.
AAA поражает 2-8% мужчин в возрасте старше 65 лет. Среди женщин этот показатель на четверть ниже. У тех, у кого аневризма меньше 5,5 см, риск разрыва в следующем году составляет менее 1%. Среди пациентов с аневризмой размером от 5,5 до 7 см риск составляет около 10%, в то время как для пациентов с аневризмой более 7 см риск составляет около 33%. Смертность при разрыве составляет от 85% до 90%. В течение 2013 года аневризмы аорты привели к 168 200 случаям смерти по сравнению со 100 000 в 1990 году. В Соединенных Штатах Америки AAA привели к смерти от 10 000 до 18 000 в 2009 году.
Подавляющее большинство аневризм протекают бессимптомно. Однако по мере расширения аневризмы брюшной аорты они могут становиться болезненными и приводить к ощущениям пульсации в животе или боли в груди, пояснице или мошонке.
Осложнения включают разрыв, периферическая эмболизация, острая окклюзия аорты и аортокавальный (между аортой и нижней полой веной ) или аортодуоденальный (между аортой и двенадцатиперстной кишкой ) свищ. При физикальном осмотре можно отметить пальпируемое и пульсирующее образование в брюшной полости. Язвы могут присутствовать при почечном или висцеральном артериальном стенозе стенозе.
Признаки и симптомы разрыва АБА могут включать сильную боль в нижней части спины, боку, животе или паху. Также может ощущаться масса, пульсирующая вместе с сердцебиением. Кровотечение может привести к гиповолемическому шоку с низким кровяным давлением и высокой частотой сердечных сокращений. Это может привести к кратковременному отключению. Смертность от разрыва АБА достигает 90 процентов. От 65 до 75 процентов пациентов умирают до прибытия в больницу и до 90 процентов умирают, не дойдя до операционной. Кровотечение может быть забрюшинным или в брюшную полость. Разрыв также может создавать соединение между аортой и кишечником или нижней полой веной. Боковой экхимоз (появление синяка) является признаком забрюшинного кровотечения, его также называют симптом Грея Тернера.
Точные причины дегенеративного процесса остаются неясными. Однако есть некоторые гипотезы и четко определенные факторы риска.
Наиболее яркие гистопатологические изменения аневризматической аорты наблюдаются в оболочке средней оболочки и интима слоев. Эти изменения включают накопление липидов в пенистых клетках, кристаллах внеклеточного свободного холестерина, кальцификации, тромбозе и изъязвлениях и разрывы слоев. Присутствует адвентициальный воспалительный инфильтрат. Однако деградация среды оболочки посредством протеолитического процесса, по-видимому, является основным патофизиологическим механизмом развития AAA. Некоторые исследователи сообщают о повышенной экспрессии и активности матриксных металлопротеиназ у лиц с ААА. Это приводит к удалению эластина из среды, делая стенку аорты более восприимчивой к влиянию артериального давления. В других сообщениях предполагается, что сериновая протеаза гранзим B может способствовать разрыву аневризмы аорты через расщепление декорина, что приводит к нарушению организации коллагена и снижение прочности адвентиции на разрыв. Также имеется меньшее количество vasa vasorum в брюшной аорте (по сравнению с грудной аортой); следовательно, питательная среда оболочки должна полагаться главным образом на диффузию, что делает ее более восприимчивой к повреждению.
Гемодинамика влияет на развитие AAA, которая имеет предрасположенность к инфраренальной части. аорта. Гистологическое строение и механические характеристики инфраренального отдела аорты отличаются от таковых грудной аорты. Диаметр уменьшается от корня к бифуркации аорты, и стенка инфраренального отдела аорты также содержит меньшую долю эластина. Следовательно, механическое напряжение в стенке брюшной аорты выше, чем в стенке грудной аорты. эластичность и растяжимость также снижаются с возрастом, что может привести к постепенному расширению сегмента. Более высокое внутрипросветное давление у пациентов с артериальной гипертензией заметно способствует прогрессированию патологического процесса. Подходящие гемодинамические состояния могут быть связаны со специфическими паттернами внутрипросветных тромбов (ILT) вдоль просвета аорты, которые, в свою очередь, могут повлиять на развитие AAA.
Аневризма брюшной аорты обычно диагностируется физический осмотр, УЗИ брюшной полости или компьютерная томография. Рентгенограммы брюшной полости могут показать очертания аневризмы, когда ее стенки кальцинированы. Однако контур будет виден на рентгеновском снимке менее чем в половине всех аневризм. Ультрасонография используется для выявления аневризм и определения размера любого присутствующего. Кроме того, можно обнаружить свободную перитонеальную жидкость. Он неинвазивен и чувствителен, но наличие газов в кишечнике или ожирение может ограничить его полезность. КТ имеет почти 100% чувствительность к аневризме, а также полезна при предоперационном планировании, детализируя анатомию и возможность эндоваскулярного восстановления. В случае подозрения на разрыв он также может надежно обнаружить забрюшинную жидкость. Альтернативные, менее часто используемые методы визуализации аневризмы включают МРТ и ангиографию.
. Аневризма разрывается, если механическое напряжение (растяжение на область) превышает локальную прочность стенки; следовательно, максимальное напряжение стенки (PWS) и максимальный риск разрыва стенки (PWRR) оказались более надежными параметрами, чем диаметр, для оценки риска разрыва AAA. Медицинское программное обеспечение позволяет вычислять эти индексы риска разрыва на основе стандартных клинических данных компьютерной томографии и обеспечивает диагностику риска разрыва AAA для конкретного пациента. Было показано, что этот тип биомеханического подхода точно предсказывает место разрыва АБА.
Измерение аорты на УЗИ брюшной полости в осевой плоскости между внешними краями стенки аорты.
Ультрасонография в сагиттальной плоскости, показывающая размер в осевой плоскости (пунктирная красная линия), а также максимальный диаметр (пунктирная желтая линия), что является предпочтительным.
Разрыв АБА с открытой стрелкой, обозначающей аневризму, и закрытой стрелкой, обозначающей свободную кровь в брюшной полости
Сагиттальное КТ-изображение АБА
Прогноз риска биомеханического разрыва АБА
КТ с аксиальным контрастированием сканирование, демонстрирующее аневризму брюшной аорты размером 4,8 на 3,8 см
Слабый контур кальцифицированной стенки АБА на простом рентгеновском снимке
Аневризмы брюшной аорты (3,4 см)
Аневризма аорты на снимке КТ с небольшой площадью остаточного кровотока
Воспроизвести носитель Ультразвуковое исследование, показывающее ранее восстановленную АБА, которая протекает с потоком вокруг трансплантата
Ультрасонография аневризмы с тромбом на стенке.
| Эктатическая или. легкая дилатация | >2,0 см и <3.0 cm |
| Умеренная | 3,0 - 5,0 см |
| Большая или тяжелая | >5,0 или 5,5 см |
Аневризмы брюшной аорты обычно разделяют в зависимости от их размера и симптоматики. Аневризму обычно определяют как внешний диаметр аорты более 3 см (нормальный диаметр аорты составляет около 2 см) или более 50% нормального диаметра. Если внешний диаметр превышает 5,5 см, аневризма считается большой. Разрыв АБА следует подозревать у любого пожилого человека (возраст>60) с коллапсом, необъяснимым низким артериальным давлением или внезапно возникшей болью в спине или животе. Боль в животе, шок и пульсирующая масса наблюдаются лишь в небольшом количестве случаев. Хотя нестабильный человек с известной аневризмой может подвергнуться хирургическому вмешательству без дополнительной визуализации, диагноз обычно подтверждается с помощью компьютерной томографии или ультразвукового сканирования.
Надпочечная аорта обычно на 0,5 см больше, чем инфраренальная аорта.
Разрыв аневризмы аорты может быть ошибочно принят за боль при камнях в почках или мышечная боль в спине.
США Рабочая группа по профилактическим услугам (USPSTF) рекомендует однократное обследование УЗИ брюшной полости на аневризму брюшной аорты у мужчин в возрасте от 65 до 75 лет, которые курили в анамнезе. Среди этой группы, кто не курит, может быть избирательная фильтрация. Неясно, полезен ли скрининг для женщин, которые курили, и USPSTF рекомендует не проводить скрининг никогда не куривших женщин.
В Соединенном Королевстве программа скрининга NHS AAA приглашает мужчин в Англии для скрининга в течение года, когда они 65 лет. Мужчины старше 65 могут связаться с программой, чтобы договориться о прохождении скрининга.
В Швеции однократное обследование рекомендуется для всех мужчин старше 65 лет. Было обнаружено, что это снижает риск смерти от АБА на 42%, при этом количество, необходимое для скрининга, составляет чуть более 200. Тем, у кого есть близкий родственник с диагнозом аневризма аорты, шведские руководящие принципы рекомендуют ультразвуковое исследование примерно в 60-летнем возрасте.
В Австралии нет рекомендаций по скринингу.
Повторное ультразвуковое исследование следует проводить тем, у кого размер аорты превышает 3,0 см. У тех, у кого аорта составляет от 3,0 до 3,9 см, это следует делать каждые три года, если от 4,0 до 4,4 см каждые два года и если от 4,5 до 5,4 см каждый год.
Варианты лечения бессимптомной АБА: консервативное ведение, наблюдение с целью возможного выздоровления и немедленное лечение. Доступны два режима лечения АБА: открытая пластика аневризмы и эндоваскулярная пластика аневризмы (EVAR ). Вмешательство часто рекомендуется, если аневризма разрастается более чем на 1 см в год или превышает 5,5 см. Ремонт также показан при симптоматических аневризмах.
Консервативное лечение показано людям, у которых восстановление влечет за собой высокий риск смерти, и пациентам, у которых восстановление вряд ли приведет к увеличению продолжительности жизни. Основа консервативного лечения - отказ от курения.
Наблюдение показано при небольших бессимптомных аневризмах (менее 5,5 см), когда риск заживления превышает риск разрыва. По мере увеличения диаметра АБА увеличивается риск разрыва. Наблюдение до тех пор, пока диаметр аневризмы не достигнет 5,5 см, не имеет более высокого риска по сравнению с ранним вмешательством.
Не было обнаружено, что медикаментозная терапия эффективна для уменьшения скорость роста или разрыва бессимптомных AAA. Артериальное давление и липиды, однако, следует лечить в обычном порядке.
Порог для ремонта немного отличается от человека к человеку, в зависимости от баланса рисков и преимуществ при рассмотрении ремонта по сравнению с постоянным наблюдением. На это может влиять размер собственной аорты, а также наличие сопутствующих заболеваний, которые увеличивают операционный риск или сокращают продолжительность жизни. Однако доказательства обычно не подтверждают восстановление, если размер меньше 5,5 см.
Открытое восстановление показано молодым пациентам в качестве плановой процедуры, а также для растущих или крупных пациентов. симптоматические или разорванные аневризмы. Во время операции необходимо перерезать аорту, чтобы не допустить попадания крови в органы брюшной полости и участки спинного мозга ; это может вызвать ряд осложнений. Важно, чтобы критическая часть операции была быстрой, поэтому разрез обычно делается достаточно большим, чтобы облегчить скорейшее восстановление. Восстановление после открытой операции на АБА требует значительного времени. Минимум - несколько дней в отделении интенсивной терапии, неделя в больнице и несколько месяцев до полного выздоровления.
Эндоваскулярное восстановление впервые стало практичным в 1990-х годах, и, хотя сейчас это устоявшаяся альтернатива открытой пластике, его роль еще быть четко определенным. Обычно он показан пожилым пациентам из группы высокого риска или пациентам, не пригодным для открытого восстановления. Однако эндоваскулярное восстановление возможно только для части AAA, в зависимости от морфологии аневризмы. Основные преимущества перед открытой пластикой заключаются в меньшей периоперационной смертности, меньшем времени в интенсивной терапии, меньшем времени в больнице в целом и более раннем возвращении к нормальной деятельности. Недостатки эндоваскулярного восстановления включают необходимость более частого постоянного осмотра в больнице и более высокую вероятность того, что потребуются дальнейшие процедуры. Согласно последним исследованиям, процедура EVAR не дает никаких преимуществ для общей выживаемости или связанного со здоровьем качества жизни по сравнению с открытой операцией, хотя смертность от аневризмы ниже. У пациентов, непригодных к открытой пластике, EVAR плюс консервативное лечение ассоциировалось с отсутствием пользы, большим количеством осложнений, последующими процедурами и более высокими затратами по сравнению с одним консервативным лечением. Также возможно эндоваскулярное лечение параанастомотических аневризм после реконструкции аортобрюзги. В Кокрановском обзоре 2017 г. были обнаружены предварительные доказательства отсутствия различий в исходах между эндоваскулярным и открытым лечением разрыва АБА в течение первого месяца.
У пациентов с разрыв аорты AAA, лечение - немедленное хирургическое вмешательство. Кажется, есть преимущества в разрешении допустимой гипотензии и ограничении использования внутривенных жидкостей во время транспортировки в операционную.
| Размер AAA (см) | Скорость роста (см / год) | Годовой риск разрыва (%) |
|---|---|---|
| 3,0-3,9 | 0,39 | 0 |
| 4,0-4,9 | 0,36 | 0,5-5 |
| 5,0-5,9 | 0,43 | 3-15 |
| 6,0-6,9 | 0,64 | 10-20 |
| >= 7,0 | - | 20-50 |
Хотя текущий стандарт определения риска разрыва основан на максимальном диаметре, известно, что меньшие AAA, которые падают ниже этого порога (диаметр <5.5 cm) may also rupture, and larger AAAs (diameter>5,5 см), могут оставаться стабильными. В одном отчете было показано, что 10–24% разорванных АБК имели диаметр менее 5 см. Также сообщалось, что из 473 неотремонтированных AAA, исследованных на основании отчетов о вскрытии, было 118 случаев разрыва, 13% из которых были менее 5 см в диаметре. Это исследование также показало, что 60% AAA размером более 5 см (включая 54% AAA размером от 7,1 до 10 см) никогда не разрывались. Vorp et al. позже выведенный из результатов Darling et al. что, если бы критерий максимального диаметра соблюдался для 473 пациентов, только 7% (34/473) случаев умерли бы от разрыва до хирургического вмешательства, поскольку диаметр был меньше 5 см, с 25% (116/473) случаев. случаи, возможно, перенесшие ненужное хирургическое вмешательство, поскольку эти AAA, возможно, никогда не разорвались.
Недавно сообщалось об альтернативных методах оценки разрыва. Большинство из этих подходов включают численный анализ AAA с использованием общепринятой инженерной техники метода конечных элементов (МКЭ) для определения распределения напряжений на стенках. Недавние отчеты показали, что эти распределения напряжений коррелируют с общей геометрией AAA, а не только с максимальным диаметром. Также известно, что одно только напряжение стенки не полностью определяет разрушение, поскольку AAA обычно разрушается, когда напряжение стенки превышает прочность стенки. В свете этого оценка разрыва может быть более точной, если как специфическое для пациента напряжение стенки, так и индивидуальная для пациента прочность стенки. Недавно было сообщено о неинвазивном методе определения прочности стенки, зависящей от пациента, с более традиционными подходами к определению прочности посредством испытаний на растяжение, выполняемых другими исследователями в этой области. Некоторые из недавно предложенных методов оценки риска разрыва AAA включают: напряжение стенки AAA; Скорость расширения AAA; степень асимметрии; наличие внутрипросветного тромба (ВЛТ); индекс потенциала разрыва (RPI); индекс разрушения методом конечных элементов (FEARI); биомеханические факторы в сочетании с компьютерным анализом; рост ИЛТ; геометрические параметры ААА; а также способ определения роста и разрыва АБА на основе математических моделей.
Послеоперационная смертность от уже разорванной АБА медленно снижалась в течение нескольких десятилетий, но остается выше 40%. Однако, если АБА восстанавливают хирургическим путем до разрыва, уровень послеоперационной смертности существенно ниже: приблизительно 1-6%.
Возникновение АБА зависит от этнической принадлежности. В Соединенном Королевстве частота AAA у мужчин европеоидной расы старше 65 лет составляет около 4,7%, а у мужчин азиатского происхождения - 0,45%. Это также менее распространено у лиц африканского и латиноамериканского происхождения. Они возникают в четыре раза чаще у мужчин, чем у женщин.
Ежегодно в США умирает не менее 13 000 случаев вторичного разрыва АБА. Пиковое число новых случаев в год среди мужчин составляет около 70 лет, процент заболевших мужчин старше 60 лет составляет 2–6%. Частота намного выше у курильщиков, чем у некурящих (8: 1), и риск медленно снижается после прекращения курения. В США заболеваемость AAA составляет 2–4% среди взрослого населения.
Разрыв AAA происходит у 1–3% мужчин в возрасте 65 лет и старше, смертность составляет 70–95%. 80>
Первые исторические записи о AAA относятся к Древнему Риму во II веке нашей эры, когда греческий хирург Антилл пытался лечить AAA с помощью проксимальный и дистальный лигатура, центральный разрез и удаление тромботического материала из аневризмы. Однако попытки лечить АБА хирургическим путем были безуспешными до 1923 года. В том же году Рудольф Мэйтас (который также предложил концепцию эндоаневризморрафии) провел первую успешную перевязку аорты человеку. Другие методы, которые оказались успешными при лечении AAA, включали обертывание аорты полиэтиленом целлофаном, который индуцировал фиброз и ограничивал рост аневризмы. Эндоваскулярная пластика аневризмы была впервые выполнена в конце 1980-х годов и получила широкое распространение в последующие десятилетия. Эндоваскулярное восстановление было впервые использовано для лечения разрыва аневризмы в Ноттингеме в 1994 году.
Физик-теоретик Альберт Эйнштейн был прооперирован по поводу аневризмы брюшной аорты в 1949 году. Автор Рудольф Ниссен, который обернул аорту полиэтиленом целлофаном. Аневризма Эйнштейна разорвалась 13 апреля 1955 года. Он отказался от операции, сказав: «Я хочу пойти, когда захочу. Безвкусно продлевать жизнь искусственно. Я сделал свою долю, пора идти. Я сделаю это элегантно. " Он умер пять дней спустя в возрасте 76 лет.
Актриса Люсиль Болл умерла 26 апреля 1989 года от аневризмы брюшной аорты. На момент смерти она находилась в Медицинском центре Сидарс-Синай после экстренной операции, проведенной всего шесть дней назад из-за расслаивающей аневризмы аорты около сердца. Болл подвергалась повышенному риску, так как она была заядлым курильщиком на протяжении десятилетий.
Музыкант Конвей Твитти умер в июне 1993 года от аневризмы брюшной аорты в возрасте 59 лет, за два месяца до выпуска. каким будет его последний студийный альбом, Final Touches.
Актер Джордж С. Скотт умер в 1999 году от разрыва аневризмы брюшной аорты в возрасте 71 года.
В 2001 году бывший кандидат в президенты Боб Доул перенес операция по поводу аневризмы брюшной аорты, во время которой группа под руководством сосудистого хирурга Кеннета Оуриела вставила стент-графт:
Оуриэль сказал, что команда вставила Y-образную трубку через разрез в ногу Доула и поместил его внутрь ослабленной части аорты. Аневризма со временем сократится вокруг стента, который останется на месте до конца жизни Доула.
Актер Роберт Джекс, сыгравший Кожаное лицо в Техасская резня бензопилой: новое поколение, умер от аневризмы брюшной полости 8 августа 2001 года, всего за один день до своего 42-летия. Его отец также умер от той же причины, когда Роберт был ребенком.
Актер Томми Форд умер от аневризмы брюшной полости в октябре 2016 года в возрасте 52 лет.
Исследование
Оценка риска
Есть За последние несколько лет было много призывов к альтернативным подходам к оценке риска разрыва, при этом многие полагали, что подход, основанный на биомеханике, может быть более подходящим, чем нынешний подход к диаметру. Численное моделирование - ценный инструмент для исследователей, позволяющий приблизительно рассчитать напряжения стенок, тем самым выявляя потенциал разрыва конкретной аневризмы. Экспериментальные модели необходимы для подтверждения этих численных результатов и обеспечения дальнейшего понимания биомеханического поведения AAA. In vivo, AAA демонстрируют различный диапазон прочности материала от локализованных слабых гипоксических областей до гораздо более сильных областей и областей кальцификации.
Поиск способов прогнозирования будущего роста AAA рассматривается как приоритет исследования.
Экспериментальные модели
Экспериментальные модели теперь могут быть изготовлены с использованием новой технологии, включающей литье под давлением производственный процесс по выплавляемым моделям для создания анатомически правильных копий AAA для конкретных пациентов. Работа также была сосредоточена на разработке более реалистичных аналогов материалов для материалов in vivo, и недавно была создана новая линейка силиконовых каучуков, позволяющая более точно представить различные свойства материала AAA. Эти резиновые модели также могут быть использованы в различных экспериментальных ситуациях, от анализа напряжений с использованием фотоупругого метода до определения того, коррелируют ли места разрыва экспериментально с численно предсказанными. Разрабатываются новые эндоваскулярные устройства, которые могут лечить более сложные и сложные анатомии.
Профилактика и лечение
Исследование на животных показало, что удаление одного белка предотвращает раннее повреждение в кровеносных сосудах от запуска более поздних стадий, осложнений. Удалив ген сигнального белка циклофилин A (CypA) из линии мышей, исследователи смогли обеспечить полную защиту от аневризмы брюшной аорты.
Другое недавнее исследование выявило гранзим B (GZMB ) (фермент, расщепляющий белок), который может стать потенциальной мишенью при лечении аневризм брюшной аорты. Устранение этого фермента на моделях мышей замедляло прогрессирование аневризм и улучшало выживаемость.
Ссылки
Внешние ссылки
Классификация D Внешние ресурсы
